一类疫苗 预防A群C群流行性脑脊髓膜炎疫接种知情同意书
脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。
5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。
脊灰目前还无特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的预防措施。
我国政府40多年来为儿童免费接种脊灰减毒活疫苗超过40多亿人次，取得了控制与消灭脊灰的显著成果，2000年世界卫生组织认证我国为无脊灰国家。
但周边国家仍有脊灰病例的发生，脊灰病毒随时有输入我国的可能，所以各位家长仍要为宝宝及时全程接种脊灰疫苗。
目前，预防脊灰的疫苗有二种：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（简写OPV）和脊髓灰质炎灭活疫苗（简写IPV）。
具体介绍如下：疫苗名称脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV-液体或糖丸）脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）类别及费用脊髓灰质炎减毒活疫苗，是国家提供的一类免疫规划疫苗，免费接种。
发生疫苗引起的异常反应，由国家财政部门承担诊治费用或依据法律相关规定补偿确诊病例。
脊髓灰质炎灭活疫苗属二类疫苗，由家长自愿选择，自费接种。
发生疫苗引起的异常反应，由疫苗生产企业承担诊治费用或依据法律相关规定补偿确诊病例。
区别口服OPV后，可产生体液免疫的中和抗体，也可产生肠道局部免疫分泌IgA抗体。
IPV只能产生体液免疫的中和抗体，不能产生肠道局部免疫。
禁忌1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。
3.发热者或类似感冒症状者。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂者。
5.患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。
3.发热者或类似感冒症状者。
4.患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
可能发生的不良反应1.一般反应有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。
2.罕见不良反应为极少数约100万分之一的儿童且自身患有免疫功能缺陷症者，会偶发疫苗相关性麻痹病例。
A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗
儿童预防接释告知书A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗本疫苗属于国家免疫规划疫苗，由政府统一采购，并实行免费接种。
疫苗安全有效，敬请放心接种。
【疾病简介】行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或c群以及W135群和Y群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。
人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。
学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。
流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。
病死率达5%-10%，即使治愈，也常会听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。
该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。
【二类疫苗替代】本剂次政府免费提供的疫苗为国产A群e群流脑多糖疫苗，家长还可根据自愿、自费、知情同意的原则，选择A+C+Y+W135群流脑多糖疫苗或进口A+C群流脑多糖疫苗。
【接种对象】按照现行国家免疫规划疫苗免疫程序，3岁以上儿童接种2剂A+C群流脑多糖疫苗，两剂间隔至少3年，与上一剂A群流脑间隔至少1年。
家长还可根据自愿、自费、知情同意的原则，选择A+C+Y+W135群流脑多糖疫苗或进口A+C群流脑多糖疫苗。
【接种效果】对2岁以上儿童和成人有85%-100%的短期效果，接种l剂A+C群流脑疫苗可提供至少3年的保护作用。
【接种反应】反应轻微，偶有短暂低热，局部稍有压痛感，可自行缓解。
如有严重反应及时诊治。
【接种禁忌】癫痫、惊厥、脑部疾患及有过敏史者；肾脏病、心脏病及活动性肺结核或其他严重疾患者；急性传染病及发热者。
注意：1．本疫苗具体不良反应和接种禁忌症等信息请参考药品使用说明书。
2．接种时请带上儿童预防接种证和家长签字后的告知书，否则不予接种。
3．《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，疫苗分为第一类、第二类疫苗，第一类疫苗由政府免费向公民提供接种，第二类疫苗是公民自费并且自愿受种的疫苗。
预防接种知情同意书亲爱的家长：您好！欢迎您带孩子前来进行预防接种，接种A群c群脑膜炎球菌多糖疫苗可以有效预防A群及c群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
关于使用国家免疫规划疫苗接种知情同意书的通知(1)1
十一类疫苗预防接种知情同意书家长姓名：儿童姓名：性别：出生年月：家庭住址：城关镇社区卫生服务中心 201 年度脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。
临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸。
每粒重1克。
【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。
【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序和剂量】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。
每1人次用剂量1粒。
其它年龄组在需要时也可服用。
【接种部位和途径】口服。
【接种反应】口服后一般无副反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。
如有严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。
【禁忌】发热、患急性传染病者；患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。
【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。
建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。
如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。
如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。
首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。
【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。
本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。
接种前后30分钟内避免喂奶。
受种者在受种后应在现场留观30分钟。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
预防接种告家长通知书
预防接种告家长通知书肇兴镇预防接种告家长通知书儿童家长或监护人:您好～欢迎您带孩子前来进行预防接种。
预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。
依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后需要及时、全程接种以下疫苗。
请您了解疫苗的相关内容。
一、一类疫苗(免费):1、卡介苗(BCG)——预防结核性脑膜炎、粟粒性肺结核;新生儿出生后24小时内接种卡介苗。
2、乙肝疫苗——预防乙型肝炎;0天(出生时)、1、6月龄全程接种3剂次乙肝疫苗。
3、脊灰疫苗(bOPV)——预防小儿麻痹症;出生后2、3、4月龄、4周岁接种脊髓灰质炎疫苗。
4、百白破疫苗 (DPT)——预防百日咳、白喉、破伤风;出生后3、4、5月龄、18-24月龄接种百白破三联疫苗。
5、白破疫苗 (DPT)——预防白喉、破伤风。
满6周岁，接种白破二联疫苗。
6、麻疹、麻风、麻腮风——预防麻疹、腮腺炎、风疹;出生后8月龄、18月龄接种麻类疫苗。
7、乙脑疫苗——预防流行性乙型脑炎;出生后8月龄、2周岁接种乙脑疫苗疫苗。
8、甲型肝炎疫苗——预防甲型肝炎;满18月龄接种甲型肝炎疫苗。
9、A群、A+C群流脑多糖疫苗——预防流行性脑脊髓膜炎;出生后6-18月龄接种两剂次A群流脑疫苗，两针最少间隔3个月;3周岁、6周岁接种A+C群流脑疫苗。
二、二类疫苗(自费):1、水痘疫苗——预防水痘。
2、b型流感嗜血杆菌结合疫苗——预防由 b 型流感嗜血杆菌引起的侵袭性感染(脑膜炎、肺炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、心包炎、会厌炎等Hib相关疾病)。
、流感疫苗——预防流行性感冒。
34、狂犬病疫苗及狂犬病免疫球蛋白--预防狂犬病。
三、接种禁忌症:1、发热、腹泻，对药物、血清等有过敏者〈特别是有鸡蛋过敏者〉;2、早产儿低体重(,2500g)或伴有明显先天畸形的新生儿;3、患有急性或心、肝、肾等慢性严重疾病者，或其他皮肤病患者;4、有癫痫、神经系统疾患者及对疫苗过敏者;5、有免疫缺陷症者，在接受免疫抑制剂治疗期间，或使用皮质激素者。
A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意告知书最新模板
A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。
病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，主要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。
5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。
其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。
接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A 群和C群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎最经济、安全和有效手段。
【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。
【接种对象和免疫程序】3周岁和6周岁各接种1剂，两剂次间隔≥3年；第1剂与A群流脑多糖疫苗第2剂间隔≥12个月。
于上臂外侧三角肌下缘皮下注射0.5ml。
【不良反应】少数人接种后24小时内可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况下2～3天内自行缓解。
也可能出现一过性发热反应，其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。
如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。
******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂□②右上臂□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。
最新A+C群流脑结合疫苗接种告知书
A+C群流脑结合疫苗接种告知书
A+C群流脑结合疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C群。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗可用于预防A群、C群脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A群多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
A+C群流脑结合疫苗可替代免疫规划程序中的A群流脑多糖疫苗，并增加了C群流脑的成分。
A+C群流脑结合疫苗属第二类疫苗，公民自愿自费接种。
【注意事项】
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。
预防接种知情同意书
预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；预防接种后的注意事项：☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。
本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日受种者∕监护人签名：签名日期：年月日联系地址：电话：发放医生签名：签名日期：年月日发放单位：树屏卫生院预防接种门诊。
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金沙县后山镇预防A群C群流行性脑脊髓膜炎疫苗
接种知情同意书
【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。
引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13个血清群。
种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
后山镇卫生院
受种者健康状况询问表
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”请在备注中注明具体情况。
）。