疫苗知情同意书
疫苗接种的知情同意书
疫苗接种的知情同意书我，_______（受疫苗接种者姓名），同意接受本文中所述的疫苗接种，并确认我已经充分了解以下内容：1. 疫苗接种的目的和效果：疫苗接种是为预防和控制特定疾病而采取的一种预防措施，通过注射疫苗，我可以获得免疫力，降低感染相应病毒的风险。
2. 疫苗接种的风险和副作用：虽然疫苗接种是安全和有效的，但偶尔可能会出现副作用，如注射部位疼痛、发红、肿胀、发热、轻微的过敏反应等。
这些副作用通常是短暂的，并且可能发生的严重副作用极其罕见。
3. 疫苗接种的程序和时间安排：根据医生或卫生专业人士的建议，我会按照指定的时间和程序接种疫苗。
我理解疫苗接种需要一定的时间和注意事项，我会根据医生的建议进行接种。
4. 接种后的注意事项：我了解在接种完成后可能需要一段时间才能获得最大的保护效果。
同时，我也知道如果出现任何不适或异常反应，我应该及时咨询医生或卫生专业人士。
5. 取消或延期接种：如果我有任何疑虑或担忧，我有权取消或延期接种疫苗。
我可以向医生或卫生专业人士寻求更多信息和建议。
6. 隐私保护和数据收集：我同意我的个人信息将按照相关法律法规进行保护，并且我的疫苗接种信息可能会被收集和用于统计、研究等目的。
我明白我的个人信息将保密处理，不会透露给第三方。
7. 法律责任和纠纷解决：我同意在接种过程中遵守所有法律法规和医疗准则。
对于因接种疫苗产生的任何争议或纠纷，我同意通过合法的和平解决途径来解决。
我确认在签署本知情同意书之前，已经就疫苗接种进行了充分的咨询和了解。
我自愿接受疫苗接种，并且同意遵守所有的注意事项和规定。
受疫苗接种者姓名：__________日期：__________。
门诊疫苗接种知情同意书
门诊疫苗接种知情同意书
本同意书由以下个人签署：
- 患者姓名：_____________________
- 患者生日：_____________________
- 与患者关系：___________________
在接种以下疫苗之前，请仔细阅读以下内容并确保你已充分了解疫苗的相关信息和可能的风险。
1. 接种疫苗的目的和效果
[请在此处描述接种疫苗的目的和预期效果，例如预防疾病或增强免疫力的作用。
]
2. 疫苗的成分和制造商信息
[请在此处提供疫苗的成分和制造商的信息，包括药物成分、制造商名称和联系方式。
]
3. 接种疫苗的禁忌症和注意事项
[请在此处列出接种疫苗的禁忌症和可能的副作用，以及接种前需要注意的事项。
]
4. 疫苗接种风险和副作用
[请在此处描述接种疫苗可能存在的风险和副作用，如常见的不适症状、疼痛或不良反应等。
]
5. 疫苗接种后的注意事项和追踪
[请在此处提供疫苗接种后的注意事项，包括哪些情况下需要及时就医或报告副作用，以及如何进行接种后的追踪和监测。
]
我已经仔细阅读并理解了上述内容，对接种该疫苗的目的、可能的风险和副作用有清楚的认识。
我同意按照医生或医疗机构的建议接受疫苗接种，并将遵守上述提供的注意事项和追踪要求。
我知道我有权利随时向医生或医疗机构提出疑问并获得进一步解释。
患者签名：_____________________
签名日期：______________________。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
疫苗接种知情同意书(风险与规避)
疫苗接种知情同意书(风险与规避)疫苗接种知情同意书（风险与规避）接种疫苗是一个重要的决定，我们需要确保您明确了解接种疫苗的风险和可能的规避措施。
请您仔细阅读以下内容，并确保在签署前理解并同意所述内容。
1.疫苗接种的风险疫苗接种可能会产生一些副作用或风险，尽管这些风险较小。
以下是可能出现的一些常见风险：- 轻微疼痛或红肿：在注射部位可能会出现短暂的轻微疼痛或红肿，这往往是正常的反应，通常会在几天内自行消退。
- 轻微发热或不适：接种疫苗后，您可能会出现轻微的发热或不适感。
这可能是身体对疫苗产生免疫反应的正常现象，通常会在几天内缓解。
- 罕见过敏反应：极少数人可能会对某些成分或药物产生过敏反应。
如果您具有过敏史，请务必告知医务人员，以便他们能够采取适当的措施确保您的安全。
2.规避措施尽管疫苗接种有一些风险，但合理的规避措施可以减少这些风险的发生。
以下是一些常见的规避措施：- 咨询医务人员：在接种疫苗之前，请咨询专业的医务人员，并向他们提出任何疑问或担忧。
他们将能够为您提供详细的解释和建议。
- 了解疫苗成分：在接种疫苗之前，请确保了解疫苗的成分和可能的副作用。
这样您可以更好地了解疫苗的风险并做出知情决定。
- 遵循接种指南：请确保按照医务人员或相关机构的接种指南进行疫苗接种。
这将有助于确保疫苗的有效性和安全性。
3.同意声明我已经阅读并理解了上述内容，并确保在签署本知情同意书之前向医务人员提出了所有我所关心的问题和疑虑。
我了解接种疫苗存在一些风险，但我也了解了规避这些风险的措施。
我自愿决定接种疫苗，并愿意承担由此产生的风险。
我知道我可以在接种前重新考虑我的决定或寻求进一步的咨询。
签名：________________日期：________________请在签署前仔细阅读以上内容，并与医务人员进行进一步讨论，以确保您明确理解并同意接种疫苗的风险与规避措施。
2024年登革热疫苗接种知情同意书
2024年登革热疫苗接种知情同意书尊敬的参与者：感谢您参与2024年登革热疫苗接种研究项目。
在此，我们诚挚地邀请您详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
在您决定参与本研究项目之前，请您务必仔细阅读并充分了解本知情同意书所载明的相关信息。
只有在充分了解并自愿接受本知情同意书所载明的内容后，您才有权签署并参与本研究项目。
研究目的本研究旨在评估2024年登革热疫苗的安全性、免疫原性和有效性。
通过本研究，我们将为我国登革热疫苗的研发提供重要的实验数据，为预防登革热疫情提供科学依据。
研究对象本研究对象为18-50岁之间的健康志愿者，共招募300名。
研究过程研究过程将分为三个阶段：筛查期、疫苗接种期和观察期。
1. 筛查期：对报名的志愿者进行身体健康检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等检查。
合格者进入下一阶段。
2. 疫苗接种期：志愿者在筛查期合格后，将按照研究设计接种2024年登革热疫苗。
疫苗接种将分为两剂，间隔14天。
3. 观察期：志愿者在疫苗接种后，将进入观察期。
期间，研究者将定期跟踪观察志愿者的健康状况，并记录疫苗接种后的不良反应。
疫苗信息疫苗名称：2024年登革热疫苗疫苗类型：灭活疫苗疫苗生产厂家：XX生物制品有限公司可能的风险与副作用疫苗接种后，部分志愿者可能会出现轻微的局部疼痛、红肿、发热、疲劳等副作用，这些症状通常在短时间内自行缓解。
少数志愿者可能会出现全身性不良反应，如关节痛、皮疹、恶心等。
在疫苗接种期和观察期内，研究者将密切关注志愿者的健康状况，并在出现严重不良反应时及时采取相应措施。
自愿原则参与本研究项目完全自愿，您有权利随时选择退出。
您的退出不会影响您今后的医疗待遇和社会保险。
隐私保护我们承诺严格保护您的个人隐私，所有收集到的个人信息仅用于本研究目的，不会泄露给任何无关第三方。
法律权益签署本知情同意书后，您将享有本研究项目相关的合法权益。
如在研究过程中出现意外伤害，您将依法获得相应的赔偿。
新型冠状病毒疫苗知情同意书
新型冠状病毒疫苗知情同意书尊敬的XXX（患者姓名）：您好！感谢您对疫苗的关注和支持。
在您接受疫苗注射前，我们需要您详细了解并同意以下内容。
请您仔细阅读以下条款，并在同意的前提下签署本知情同意书。
1. 疫苗信息疫苗是一种预防感染的疫苗，疫苗的主要成分为XXXX（疫苗成分）。
疫苗通过提高人体的抗体水平来增强免疫系统对的防御能力。
目前经过临床试验的疫苗已显示出在预防感染方面的有效性。
2. 疫苗风险和副作用尽管疫苗已经经过临床试验，并且表明其在预防感染方面是相对安全和有效的，但是疫苗使用过程中仍会存在一定的风险和副作用。
可能的风险和副作用包括：- 注射部位红肿、疼痛或瘀伤- 肌肉疼痛或乏力- 头痛、发热、寒战等类似流感症状- 过敏反应或过敏性休克请您在接种疫苗前与医生沟通，了解自身健康状况和需要特别注意的风险因素。
如果出现任何异常症状，请及时告知医生。
3. 接种疫苗的效果和持续时间接种疫苗可以增加人体对的免疫力，并减少感染的风险。
然而，疫苗的效果和持续时间可能因个体差异而异，无法百分之百地保证免疫效果的发挥。
因此，在接种疫苗后，仍需要遵循公共卫生安全准则和建议，采取预防措施，如佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等。
4. 同意签署我已经仔细阅读了以上内容，并已经充分了解了疫苗的信息、风险和副作用、接种疫苗的效果和持续时间等重要事项。
我愿意接种疫苗，并自愿承担可能的风险和副作用。
患者姓名（签字）：___________________日期：___________________本知情同意书一式两份，双方各执一份。
请您在签署前再次阅读以上内容，并确保您已充分了解并同意接受新型冠状病毒疫苗的注射。
如果您有任何疑问或担忧，请与医生或相关医疗人员进行沟通。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
新冠病毒疫苗知情同意书(电子版)
新冠病毒疫苗知情同意书(电子版)新冠病毒疫苗知情同意书（电子版）尊敬的接种者：感谢您参与新冠病毒疫苗接种工作。
为确保您的权益，请您在接种前详细阅读并了解本知情同意书。
在您签署本知情同意书后，我们将为您提供新冠病毒疫苗接种服务。
一、疫苗基本信息1. 疫苗名称：XXXX新冠病毒疫苗2. 疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司3. 疫苗规格：每人份剂量为XXXX4. 疫苗接种剂量：每人需接种XXXX剂量二、疫苗接种对象1. 年龄在XX岁以上（含XX岁）的健康人群2. 患有以下疾病的人群慎用：XXXX、XXXX、XXXX等3. 孕妇、哺乳期妇女及的计划怀孕的女性暂缓接种三、疫苗接种禁忌症1. 对疫苗成分过敏者2. 急性发热、严重慢性病、急性传染病患者3. 存在疫苗说明书上规定的其他禁忌症四、疫苗接种注意事项1. 接种前：请确保您的身体健康，如有不适，请及时就诊。
接种前避免空腹、劳累。
2. 接种时：请配合工作人员进行相关登记，如有不适，请及时告知工作人员。
3. 接种后：请在现场观察XX分钟，无异常方可离开。
注意保持注射部位的清洁和干燥，避免剧烈运动和接触水源。
4. 疫苗接种后：可能出现局部疼痛、发热、乏力等正常反应，如症状加重，请及时就诊。
五、疫苗接种后不良反应处理1. 轻微不良反应：如局部疼痛、发热等，可自行观察，无需特殊处理。
2. 严重不良反应：如出现呼吸困难、意识丧失等，请立即就医，并告知医生疫苗接种情况。
六、知情同意书签署1. 请您认真阅读并理解本知情同意书。
2. 在您签署本知情同意书后，我们将为您提供新冠病毒疫苗接种服务。
3. 您有权随时撤销本知情同意书，并在撤销后停止接种疫苗。
七、其他1. 本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。
2. 本知情同意书的最终解释权归接种单位所有。
接种者签名：_______________ 日期：_______________接种单位（签名）：_______________ 日期：_______________请注意，以上内容仅为示例，具体信息需根据实际疫苗情况调整。
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冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。
通过粪口途径传播。
甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。
接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【接种对象和免疫程序】1岁半以上的人群。
国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。
【禁忌症】⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。
⑵妊娠期妇女。
⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。
在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。
偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：家长姓名：年月日冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。
通过粪口途径传播。
甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。
接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【接种对象和免疫程序】1岁半以上的人群。
国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。
【禁忌症】⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。
⑵妊娠期妇女。
⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。
在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。
偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：家长姓名：年月日口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。
临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。
一般多感染5岁以下的儿童，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】适合于2月龄及以上的婴幼儿。
国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在首针使用脊灰灭活疫苗接种后，在3月龄和4月龄以及4岁加强剂次时使用口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗。
每一次接种剂量为2滴（相当0.1ml），口服。
【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑷妊娠期妇女。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】少数人接种后可出现发热、腹泻，也可能出现烦躁（易激惹）、呕吐等症状。
极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：剂次：家长姓名：年月日脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。
临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。
一般多感染5岁以下的儿童，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】用于2月龄及以上的婴幼儿。
国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在儿童2月龄第一剂次脊灰疫苗接种时用脊灰灭活疫苗。
于上臂三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射，剂量0.5ml。
【禁忌症】⑴对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵发热或急性疾病期患者，应推迟接种。
⑶严重慢性疾病、过敏体质者。
【注意事项】⑴以下情况者慎用：患有血小板减少症或出血性疾病者；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】少数人接种后可能发生一般反应，出现注射部位疼痛、红肿、硬结等局部反应，或出现发热、烦躁、呕吐、腹泻、嗜睡、皮疹等全身反应，症状轻微，一般在2～3天内自行消退。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：剂次：家长姓名：年月日麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹。
严重者可并发喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎和亚急性硬化性全脑炎等。
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。
以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征。
主要发生在儿童和青少年。
腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统和各种腺体组织，引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。
风疹是由风疹病毒感染引起的急性传染病，临床以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大为特点，孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可造成胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果。
接种麻腮风联合减毒活疫苗是预防麻疹、腮腺炎和风疹的有效手段。
【接种对象和免疫程序】8月龄以上人群。
国家免疫程序规定在18～24月龄接种一次，于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。
【禁忌症】⑴已知对该疫苗所含任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
⑸患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】少数人在接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。
在接种疫苗后1～2周内，可能出现一过性发热反应。
其中为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。
在接种疫苗后6～12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：家长姓名：年月日______________________________________________________________________________________________________________麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹。
严重者可并发喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎和亚急性硬化性全脑炎等。
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。
以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征。
主要发生在儿童和青少年。
腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统和各种腺体组织，引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。
风疹是由风疹病毒感染引起的急性传染病，临床以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大为特点，孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可造成胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果。
接种麻腮风联合减毒活疫苗是预防麻疹、腮腺炎和风疹的有效手段。
【接种对象和免疫程序】8月龄以上人群。
国家免疫程序规定在18～24月龄接种一次，于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml 。
【禁忌症】⑴ 已知对该疫苗所含任何成分过敏者。