脊髓灰质炎疫苗(ipv、bopv)接种知情同意书
脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。
5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。
脊灰目前还无特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的预防措施。
我国政府40多年来为儿童免费接种脊灰减毒活疫苗超过40多亿人次，取得了控制与消灭脊灰的显著成果，2000年世界卫生组织认证我国为无脊灰国家。
但周边国家仍有脊灰病例的发生，脊灰病毒随时有输入我国的可能，所以各位家长仍要为宝宝及时全程接种脊灰疫苗。
目前，预防脊灰的疫苗有二种：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（简写OPV）和脊髓灰质炎灭活疫苗（简写IPV）。
具体介绍如下：疫苗名称脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV-液体或糖丸）脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）类别及费用脊髓灰质炎减毒活疫苗，是国家提供的一类免疫规划疫苗，免费接种。
发生疫苗引起的异常反应，由国家财政部门承担诊治费用或依据法律相关规定补偿确诊病例。
脊髓灰质炎灭活疫苗属二类疫苗，由家长自愿选择，自费接种。
发生疫苗引起的异常反应，由疫苗生产企业承担诊治费用或依据法律相关规定补偿确诊病例。
区别口服OPV后，可产生体液免疫的中和抗体，也可产生肠道局部免疫分泌IgA抗体。
IPV只能产生体液免疫的中和抗体，不能产生肠道局部免疫。
禁忌1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。
3.发热者或类似感冒症状者。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂者。
5.患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。
3.发热者或类似感冒症状者。
4.患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
可能发生的不良反应1.一般反应有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。
2.罕见不良反应为极少数约100万分之一的儿童且自身患有免疫功能缺陷症者，会偶发疫苗相关性麻痹病例。
脊灰疫苗知情同意书
上海市脊灰疫苗接种知情同意书（2011版）【疾病简介】脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。
临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊灰疫苗是预防脊灰的有效手段。
【推荐受种者】≥2月龄人群。
【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。
本市同时提供免费和自费的脊灰疫苗，后者由市民自愿自费接种。
免费脊灰疫苗为减活疫苗，自费脊灰疫苗为灭活疫苗。
可供选择的脊灰疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》，如果产品有变化将及时更新公示。
五联疫苗成分中包含脊灰灭活疫苗，可以替代单独的脊灰疫苗。
详情请向接种单位工作人员咨询。
【脊灰减活疫苗与灭活疫苗特点比较】特点减活疫苗灭活疫苗预防效果良好1良好安全性良好（疫苗相关麻痹概率约为1/25万剂次）良好接种程序2、3、4月龄、4岁各接种1剂2、3、4、18月龄月龄各接种1剂2不良反应发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹注射局部疼痛、红斑、硬结禁忌症暂缓情况：发热、患急性传染病、严重腹泻≥4次/日者禁忌情况：免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇暂缓情况：发热、患急性传染病禁忌情况：新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者；以前接种过敏者慎用情况：妊娠和哺乳期妇女注释1：减活疫苗接种后的粘膜免疫效果优于灭活疫苗。
注释2：如果全部4剂次中不全用灭活疫苗，建议在第1剂和第2剂时使用，第3剂和第4剂使用减活疫苗。
【特别提示】接种脊灰减活疫苗可能发生罕见的疫苗相关麻痹，并留有残疾。
世界卫生组织估计，接种后发生疫苗相关麻痹的概率约为1/25万剂次。
有肛周脓肿病史者、免疫缺陷者和正在使用免疫抑制剂者均建议使用脊灰灭活疫苗。
【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。
接种脊灰减活疫苗后30分钟内避免进食温度超过37℃的食品。
脊髓灰质炎疫苗序贯接种知情同意书
脊髓灰质炎疫苗序贯接种知情同意书脊髓灰质炎（简称“脊灰“）是由脊灰病毒引起的严重危害人类健康的急性传染病。
该病毒通过粪口途径传播，常侵犯中枢神经系统，损害脊髓前角运动神经细胞，导致肢体松弛性麻痹，多见于儿童，故又名小儿麻痹症。
目前尚无特异的治疗药物，因此对该病的控制主要依赖于脊灰疫苗的使用。
接种对象:主要用于2月龄以上的婴幼儿。
接种程序:目前使用的脊灰疫苗包括脊灰减毒活疫苗（OPV，俗称“糖丸”）和脊灰灭活疫苗（IPV）两种。
OPV虽能提供良好的肠道保护力，但有引起疫苗相关病例(VAPP)的可能。
据世界卫生组织估计，全球使用OPV的国家每年VAPP的发生率约为2—4例/100万出生队列。
因此为减少疫苗相关病例的发生，进一步维护儿童身体健康，我市决定对2016年1月1日以后出生的满2月龄的常驻儿童实施IPV-OPV免费序贯接种方案，即儿童2月龄接种1剂次IPV，3月龄、4月龄、4岁各接种1剂次OPV。
每两剂次之间间隔均≥28天。
如受种者监护人要求第2、3、4剂次也接种IPV，则按照“知情、自愿、自费”的原则给予接种。
常见不良反应:注射部位疼痛、红肿、硬结；中度、一过性的发热；恶心、呕吐、腹泻；哭闹等。
一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时到医疗机构就诊。
禁忌:①对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产过程中使用物质、如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。
②发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。
注意事项：①接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。
②接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
③其它详见说明书。
XXX市疾病预防控制中心脊髓灰质炎灭活疫苗接种登记表。
脊灰疫苗强化知情同意书
甘肃省口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗补充免疫预防接种知情同意书脊髓灰质炎，是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病，主要通过粪－口途径在人与人之间传播。
人感染脊灰病毒后, 会引起少数患者肌体肌肉发生弛缓性麻痹，并留下瘫痪后遗症。
接种口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗是最有效、最经济的预防措施。
本次疫苗接种是免费的。
【接种的对象】所有4月龄～3岁儿童，即于2015年3月1日—2018年11月1日以前出生的儿童，无论以往免疫接种史如何，不管其居住地与出生地，一律接种两剂次口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗，两剂次间隔一个月。
【注意事项】●不宜接种的人群：已知对该疫苗的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者。
●患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热期。
●免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
●患有未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
●以下人群建议按照说明书全程使用IPV：原发性免疫缺陷、胸腺疾病、有症状的HIV感染或CD4 T细胞计数低、正在接受化疗的恶性肿瘤、近期接受造血干细胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫调节作用的药物（例如大剂量全身皮质类固醇激素、烷化剂、抗代谢药物、TNF-α抑制剂、IL-1阻滞剂或其他免疫细胞靶向单克隆抗体治疗）、目前或近期曾接受免疫细胞靶向放射治疗。
本知情同意书与说明书有不一致处，以说明书为准。
请各位家长携带本通知单和儿童预防接种证，于年月日领孩子前往居住地疫苗接种点接种。
城区儿童：到居住地所在社区卫生服务中心或地段医院的预防接种门诊接种。
农村儿童：到居住地所在乡（镇）卫生院或村卫生室接种。
请各位家长/监护人仔细阅读，如同意接种，请签名认可。
受种儿童姓名：家长/监护人（签名）：接种日期：年月日当地疾病预防控制中心联系电话：甘肃省疾病预防控制中心（本通知单由接种单位保存2年）。
口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(猴肾细胞)接种知情同意书参考模板
口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（猴肾细胞）接种知情同意书(参考模板)脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。
临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【疫苗性状】口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（猴肾细胞），为橘红色液体。
【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。
【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。
每1次人用剂量为2滴（相对于0.1ml），口服。
其他年龄组在需要时也可服用。
【不良反应】常见不良反应：有轻度发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
极罕见不良反应：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（V APP）。
【禁忌】已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；妊娠期妇女。
【注意事项】（1）本品为口服疫苗，严禁注射！（2）有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，或慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者；（3）本品系活疫苗，应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。
（4）接种后在现场至少观察30分钟。
（5）注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
（6）使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。
【特别提示】接种脊灰减毒活疫苗可能发生罕见的疫苗相关麻痹，并留有残疾。
有肛周脓肿病史者、免疫缺陷、免疫功能低下或正在使用免疫抑制剂者，建议使用脊灰灭活疫苗。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
疫苗接种知情同意书一类
疫苗接种知情同意书一类实用标准文案卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。
3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。
3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.接种后请在现场留观30 分钟。
6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）: 日期：年月日文档大全．实用标准文案预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。
脊髓灰质炎减毒活疫苗知情同意书
脊髓灰质炎减毒活疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种脊髓灰质炎减毒活疫苗1.脊髓灰质炎减毒活疫苗2. 脊髓灰质炎减毒活疫苗3. 脊髓灰质炎减毒活疫苗4。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。
因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。
一、脊髓灰质炎减毒活疫苗【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生抗脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎。
【不良反应】常见不良反应：有轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。
一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
极罕见不良反应：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。
【禁忌】1.已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及抗生素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.妊娠期妇女。
5. 患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
2.本品为减毒活疫苗，应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。
3.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
4.使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。
【特别提示】为避免本疫苗可能引起的脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP），家长可选择使用脊髓灰质炎灭活疫苗替代本疫苗。
脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书
脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书（第1剂）【预防的疾病】脊髓灰质炎。
脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
目前接种疫苗是预防控制脊髓灰质炎最好的方法。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有两种疫苗：脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（OPV）和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）。
一、脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（OPV），即口服脊灰糖丸（一）OPV是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
基础免疫为3次，首次免疫从2月龄开始，连续口服3次，每次间隔4-6周，4岁再加强免疫一次。
每人次剂量为1粒。
其他年龄组在需要时也可以服用。
（二）口服后一般无副反应，个别人有发烧、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。
一般不需特殊处理，必要时请及时就医。
（三）发热者，患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者，患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，妊娠期妇女，对该疫苗所含任何成分过敏者不能接种该疫苗。
二、脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV），即脊灰灭活疫苗（一）IPV现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
自出生2月龄起，应连续接种三次，每次间隔1-2个月，第4次接种在第3次接种后1年进行。
（二）不良反应主要是注射部位疼痛、红斑、硬结等局部反应，一般可自行缓解。
必要时请及时就医。
（三）发热或急性疾病期患者，对该疫苗所含任何成分或生产工艺中使用物质（如新霉素、链霉素和多粘霉素B等）过敏者，或以前接种IPV过敏者不能接种该疫苗。
【注意事项】1、对于有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者（包括患过肛周脓肿的儿童），建议优先接种IPV；其他儿童，可由家长或监护人知情自愿选择接种OPV或IPV；既往已接种过OPV的，不建议接种IPV。
2、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。
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脊髓灰质炎减毒活疫苗BOPV（第2-4剂）接种告知书
脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。
临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。
本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【接种对象】》3月龄儿童。
【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第 1 剂次（IPV）,满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV 各1剂次。
【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。
【禁忌】已知对疫苗中的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用；发热或急性疾病期患者应推迟接种；严重慢性疾病、过敏体质者禁用；患任何神经系统性疾病者禁用。
【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。
未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。
以下内容由儿童家长或监护人填写：
儿童姓名：性别：出生日期：年月日
联系电话：
详细住址：___________________________________________________ .
本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。
以下内容由预防接种工作人员填写：
接种日期：年月日
接种单位：告知人员签名：
脊髓灰质炎灭活疫苗IPV （第1剂）接种告知书脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。
临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。
本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【接种对象】＞2月龄儿童。
【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗
（bOPV序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第1剂次
（IPV,满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV各1 剂次。
【常见不良反应】个别人有轻度发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处
理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。
【禁忌】（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及抗生素过敏者；（2）患急
性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、
免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）患未控制的癫痫和其他进行性神经
系统疾病者。
【注意事项】本疫苗严禁血管内注射：应确保针头没有进入血管。
下列情况应
慎重使用本疫苗：患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引
起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免
疫反应可能减弱。
接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。
对慢性免
疫功能缺陷的患者，例如HIV感染者，即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应，
也推荐接种本品。
同任何疫苗一样，预防接种本品有可能不能保护100%的个体。
一
旦本疫苗出现浑浊、变色（紫色）、疫苗瓶有裂纹，请不要使用。
以下内容由儿童家长或监护人填写：
儿童姓名：性别：出生日期：年月日
联系电话：
详细住址：____________________________________________________ .
本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。
以下内容由预防接种工作人员填写：接种日期：年月日接种单位：告知人员签名：。