病案首页填写说明.共38页
新版住院病案首页填写说明
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
住院病案首页正确填写
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诊断
门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。
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入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。
出院诊断：指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。
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抢救成功次数：
• 危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。
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• 经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进行抢救按第二次抢救计算。 第43页/共54页
• 如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救 成功，最后一次为抢救失败。
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命，需立即进行抢救的。
急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒 和
意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊 断和
治疗。
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入院后确诊日期
指明确诊断的具体日期，此确诊是指 临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院 仍不能确诊，可用“—”填写。
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出院情况
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完 全恢复；或疾病症状消失，功能只受到
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谢谢您的观看！
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药物过敏
须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。
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诊断符合情况 符合：
指主要诊断完全相符或基本符合（存 在明显的相符或相似之处）。当所列 主要诊断与相比较的前三个之一相符 合，计为符合。
第35页/共54页
不符合： 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
病案首页填写说明
病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书，它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。
正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。
本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项，以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。
一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。
填写时要确保信息的准确性和完整性，特别是身份证号码和联系方式，这些信息在后续的医保结算中非常重要。
2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。
这些信息反映了患者的就医过程，对于医院的管理和统计分析非常重要。
二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称，要准确反映患者的疾病情况。
填写时要注意使用规范的疾病名称，避免使用模糊或不明确的诊断。
2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果，它可能与主要诊断相同，也可能不同。
填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断，确保准确性和及时性。
3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症，包括已确诊和待查的疾病。
填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录，以便后续的治疗和医保结算。
三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。
填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息，以便于手术过程的追踪和分析。
2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。
填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录，确保用药的安全性和合理性。
四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用，包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。
填写时要按照医院的收费标准进行分类，确保费用的准确性和合理性。
2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用，包括自费部分和医保部分。
新版病案首页填写说明
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的 医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可 证》登记的机构名称填写。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分 类与代码标准填写。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本 医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业 医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他 社会保险；9.其他。应当根据患者付费方 式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他 社会保险指生育保险、工伤保险、农民工
二、部分项目填写说明
【疾病诊断的构成】
病因+部位+临床表现+病理，但并不是 每个疾病诊断都必须含有这些成分，一般 都含有部位+临床表现；有时单一临床表现 也可以作为诊断名称，如：腹痛、发热； 要尽量将上述成分描述清楚，不能只写类 似“心肌梗死”的诊断，“急性”、“慢 性”、部位等直接影响诊断编码。 【疾病诊断的填写顺序：基本原则】 （1）主要治疗的疾病在前，未治的疾 病及陈旧性情况在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在 后。
二、部分项目填写说明
（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、 操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、 硬膜外麻等。 （三十四）离院方式：指患者本次住院出院 的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包 括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结 束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一 步康复等情况。【填代码】 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊 疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步 诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的医疗机构明确，需要填写 转入医疗机构的名称。【填代码+医院名称】
病案首页填写说明
河南省工人龙门疗养院
住院病案首页填写说明
HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
其他信息
随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出 随诊时间。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以
便医师查找使用。
输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 输血品种：红细胞、血浆、血小板（机采）、血小板 （手工分）、全血、其它均按“单位”填写，自身输血按 “毫升”填写。
3.医疗付款方式分为：社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹、商
业保险、自费医疗、军队医疗、其他，应在“□”处填写相应阿拉伯 数字。 4.婚姻分为：未婚、已婚、离异、丧偶。 5.职业：须填写具体的工作类别，如：军人、公务员、公司职员、教 师、记者、煤矿工人、农民等。
基本信息
6.身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院 病人入院时要如实填写身份证号。军人应尽量填写身份证号，如 没有也可填写军官证、文职证、离休证、退休证等号码，如兰字
其他信息
编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
日期：由质控医师填写。
案内容失真，导致各项医疗统计信息数据的不准确，
也将会给医疗质量科学化管理带来偏差。
基本信息
1.凡栏目中有“□”的，应在“□”中填写适当数字，栏目中没有可 填内容的，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2.医疗保险账(手册/卡)号:军队患者填写军队医疗账号，地方医疗保 险患者按所在地要求填写医疗保险账号、手册号或卡号等。
其他信息
医师签名要能体现三级医师检诊负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏可以由
病案首页填写说明
病案首页填写说明
病案首页填写说明：
1. 医疗付款方式（重点社保病人） 2. 姓名、年龄 （同音不同字，虚岁） 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（随访工作） 4. 职业（具体工作类别，不可太笼统） 5. 病人入、出院的科别，有无转科，日期。 6.入院时情况：
病案首页填写说明：
11.出院情况的填写： ⑴治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全 恢复。 ⑵好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所 恢复。 ⑶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。 ⑷死亡： ⑸其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出 院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正 常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院 的病人。
包括：医疗装置的并发症 按治疗或预防剂量恰当给予正确药物而发生 的任何有害效应
在手术和医疗中对病人的意外事故
手术操作和其他医疗操作为病人异常反应或 以后并发症的原因，但在操作当时并未提 及意外事故
不包括：意外的过量用药、给错药或服错药
总结
一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意图不确定事件 五、依法处置和作战行动 六、医疗和手术并发症 七、外因的后遗症导致的疾病和死亡
故意自害
药物、农药、杀虫剂、悬吊、绞勒、 淹溺、枪击、自焚、煤气、高处跳下 尖锐物体切割、撞车、撞物体、自杀 式爆炸、跳下或躺倒在移动物体前
……
加害
药物、农药、杀虫剂、悬吊、绞勒、 淹溺、枪击、放火、煤气、高处推下 尖锐物体切割、故意推入移动物体、 恐怖行动、暴力性加害（强奸企图） ……
(完整版)中医病案首页填写说明
医疗机构 XXXX （组织机构代码： XXXX-X ）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
关于病历首页的填写说明
（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。