留守儿童关爱结对登记表
留守儿童结对帮扶登记表
姓名
性别
年龄
班级
帮扶老师
19
玛尔玛尔
女
9
二（7）班
张金玲
20
吉白克
女
8
二（7）班
徐三妹
21
玛尔玛热
女
9
二（7）班
甘云辉
22
巴合波力
男
8
二（7）班
孙和平
23
吾丽米拉
女
9
二（7）班
高琴
24
叶丽娜
女
9
二（7）班
李惠荣
25
巴力江
男
10
二（8）班
张蜀君
26
玛丽娅
女
11
二（8）班
欧燕
27
艾妮娜
女
9
二（8）班
尼勒克县第二小学留守儿童“一对一”帮扶登记表
序号
姓名
性别
年龄
班级
帮扶老师
1
单乐佳
女
7
一（1）班
陈新华
2
乌西肯
男
8Байду номын сангаас
一（1）班
李建梅
3
周万里
男
9
一（3）班
冉红群
4
巴豫博
男
8
一（3）班
王欢欢
5
古丽
女
7
一（9）班
李生华
6
阿依热木
女
7
一（9）班
袁世荣
7
音卡尔
女
7
一（9）班
禹云芳
8
叶丽娜
女
7
一（9）班
我仁巴
9
吾勒盘
留守儿童结对帮扶表
23 邹雨 六（2） 韦磊 男 六（2） 叶伟
男
六（2）
24 滕宏斌 六（2） 周发东 男 六（2） 孙雨凡 女
六（2）
姓名 於彩悦
钟信驰 李想
张婷婷 晏雨
刘家帅 章红莲 涂星月
孙成 李小龙
聂曼
性别 女
男 男 女 男 男 女 女 男 男 女
结对帮扶儿童情况
号 老师
班级 姓名 性别
班级
姓名 性别
班级
13 郑雪莲 四（1） 何长江 男 四（1）乐 男
四（1）
15 裴巧玲 四（2） 周世炎 男 四（2） 张袁
女
四（2）
16 高新华 四（2） 李京京 女 四（2） 苏萌萌 女
四（2）
17 熊寿魁 五（1） 周宏阳 男 五（1） 鲁佳强 男
一（2）
5 陈行梅 二（1） 周可心 女 二（1） 周奕迅 男
二（1）
6 刘金珠 二（1） 徐翔 男 二（1） 涂从智 男
二（1）
7
杨晨 二（2） 刘星雨 女 二（2） 张雨
男
二（2）
8 严仲翠 二（2） 陈辉 男 二（2） 余小凡 女
二（2）
9 刘金路 三（1） 吴阳 男 三（1） 王海勇 男
三（1）
五（1）
18 姚静 五（1） 黄越 女 五（1） 钱申俊 男
五（1）
19 李俊 五（2） 储羽斌 男 五（2） 栗敏
女
五（2）
20 茆怀香 五（2） 韦昕辰 女 五（2） 张雪
女
五（2）
21 韩旭 六（1） 刘青青 女 六（1） 崔洋
男
六（1）
22 杨政 六（1） 苏海梁 男 六（1） 梅雨寒 女
留守儿童师生结对帮扶记录表(详实参照)
留守儿童师生结对家访帮扶记录表教师杨文俊时间20170110 地点留守儿童之家帮扶学生曾梅学生存在问题该同学的弟兄姊妹多，父母打工在外，多年未回家，跟爷爷、奶奶一起生活，负担过重。
爷爷、奶奶年龄又偏大，家庭来源主要靠种点园子土地维持。
帮扶措施对他们在生活上给予无徽不至的关心照顾，在学习上给予耐心细致地辅导。
加强沟通联系。
家访及帮扶过程把情况上报学校。
号召自己为其生捐款，捐物。
从生活上，学习上多关注，关心其生。
买一些一些本子，笔什么的学习用品支持其生。
附图片：20170110上午，在办理“沙坝小学留守儿童假期交接协议书”时，我随着我的妻子（黄庆会）来到该留守儿童之家，进行了学习、生活、安全、心理辅导等方面的家访关爱活动，并要求该生听从长辈们的话，好好学习，不做不安全的事务，让长辈们和老师放心，在家里度过一个平安而愉快的假期。
最后是帮扶了该学生，为其送去了温暖，遗下了笔记本一个。
帮扶效果该生高兴的说：“老师就像我们的爸爸、妈妈一样。
”留守儿童师生结对家访帮扶记录表留守儿童帮扶记录三年级教师杨文俊时间20170110 地点留守儿童之家帮扶学生曽科富学生存在问题该同学的弟兄姊妹多，父母打工在外，多年未回家，跟爷爷、奶奶一起生活，负担过重。
爷爷、奶奶年龄又偏大，家庭来源主要靠种点园子土地维持。
帮扶措施对他们在生活上给予无徽不至的关心照顾，在学习上给予耐心细致地辅导。
加强沟通联系。
家访及帮扶过程把情况上报学校。
号召自己为其生捐款，捐物。
从生活上，学习上多关注，关心其生。
买一些一些本子，笔什么的学习用品支持其生。
附图片：20170110上午，在办理“沙坝小学留守儿童假期交接协议书”时，我随着我的妻子（黄庆会）来到该留守儿童之家，进行了学习、生活、安全、心理辅导等方面的家访关爱活动，并要求该生听从长辈们的话，好好学习，不做不安全的事务，让长辈们和老师放心，在家里度过一个平安而愉快的假期。
最后是帮扶了该学生，为其送去了温暖，遗下了笔记本一个。
留守儿童师生结对帮扶记录表
留守儿童帮扶记录年级
山口铺中心小学年期留守儿童登记册
山口铺中心小学关爱留守儿童亲情交流措施
为了让留守儿童愉快地学习、生活，使他们健康快乐地成长，我校积极采取措施，切实加强关爱“留守儿童”工作。
一是建立留守儿童档案制度。
全面调查了解留守儿童基本情况，全面掌握学生个人、监护人、家长、临时监护人等具体情况，建立专门的留守儿童电子信息档案。
二是开设亲情电话，建立联系卡制度。
通过联系卡，学校定期与家长联系，汇报孩子学习生活情况。
亲情电话则方便“留守儿童”与家长联系，架设了留守儿童与家长之间的亲情桥梁。
三建立结对帮扶制度，实行点对点帮扶。
积极联系社会爱心人士帮扶贫困留守儿童，有效解决了贫困留守儿童上学难的问题。
四是建立心理咨询室。
建立留守儿童谈心制度，关心心理健康。
学校要求班主任要与留守儿童经常谈心，及时了解他们的所思所想。
加强心理健康教育。
五、建立代理家长制度。
针对留守儿童长期缺乏父母关爱的情况，学校给留守儿童配备了“理
家长”，主要是班主任、女党员、志愿者等担任，对他们在生活上给予无徽不至的关心照顾，在学习上给予耐心细致地辅导。
加强沟通联系。
六是开展好“十个一”活动，丰富活动载体。
广泛开展文艺晚会、体育竞赛、校园读书会、故事演讲比赛、智力竞赛、主题班会等活动，为留守儿童营造良好的学习生活环境。
留守儿童信息卡结对帮扶表
隔代监护 亲友监护 爱心（
√ 联系电话
无人 监护 联系电话 单位地址 联系电话
） ）
爱心（
留 守 儿 童 成 长 记 录 时 间 留 守 儿 童 受 助 情 况 备注： 主要受助情况
***小学校留守儿童信息卡 ***小学校留守儿童信息卡
班级： 姓名 父亲 母亲 委托 隔代监护 监护 人情 况 亲友监护 性别 外出务 工地点 √ 联系电话 监护 班主任： 出生年月 广州 广州 学年度 上 家庭住址 联系电话 无人
***小学校留守儿童信息卡 ***小学校留守儿童信息卡
班级： 姓名 父亲 母亲 委托 隔代监护 监护 人情 况 结对 人情 况 留守 儿童 性格 特点 爱好 特长 等 亲友监护 爱心（ ） 单位地址 爱心（ ） 联系电话 性别 外出务 工地点 √ 联系电话 监护 联系电话 班主任： 出生年月 广州 广州 学年度 上 家庭住址 联系电话 无人
学年度 上 期
相片
备注
学年度 上 期
相片
备注
学年度 上 期
相片
备注
对登记表
填报时间： 留守儿童 留守儿童 关爱方式 家长姓名 电话 是否 住读
结对 人情 况 留守 儿童 性格 特点 爱好 特长 等
爱心（
） 单位地址 ）
联系电话 联系电话
爱心（
留 守 儿 童 成 长 记 录 时 间 留 守 儿 童 受 助 情 况 备注： 主要受助情况
***小学校与“留守儿童” ***小学校与“留守儿童”结对登记表 小学校与
班级： 代理家长 姓名 职务或 职称 留守儿童 姓名 性别 出生时间 填表人：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是否单亲 留守儿童 成绩 优良中 班主任 留守儿童家庭住址 姓名
结对帮扶农村留守儿童情况登记表
姓名性别年龄年级城市儿童家庭情况帮扶方式
学校城市
家长姓名家庭住址家长联系电话儿童
负责人联系电话留守儿童监护情况留守儿童家庭情况就读
结对帮扶农村留守儿童Байду номын сангаас况登记表
结对帮扶农村留守儿童情况登记表填报单位 ,盖章,
负责人联系电话
留守儿童监护情况
留守儿童家庭情况
就读,请在以下栏目中选择, 农村姓名性别年龄年级
外出家长学校隔代单亲亲戚同辈无人家长家庭留守务工联系姓名住址监护监护监护监护监护地电话儿童
留守儿童结对帮扶活动各项表格
年龄
性别
所在学校及职务
联系电话
特殊疾病
残疾等级
其他
监护情况
祖父母
外祖父母
亲友照顾
代理家长
其他
困难类别
（可兼选）经济困难来自学习困难亲情缺失心理健康
行为习惯
帮扶情况
（可兼选）
经济资助
学习辅导
社会妈妈监护
村（居）党员干部
其他志愿者帮扶
附件2：
二、留守儿童家庭情况了解表
填报单位（章）填报人：20年月日
家庭成员
姓名
年龄
身份证号码
健康情况
学历
附件1：
一、留守儿童个人基本情况了解表
填报单位（章）填报人：20年月日
留守儿童姓名
性别
出生年月
身份证号码
家庭常住地
户籍所在地
联系号码
就读学校、年级、班级
是否寄宿生
是否中午在学校就餐
是否落实帮扶措施
所在学校类别
村小
乡镇中心学校
县城普通学校
县城实验学校
其他（注明）
学习情况
成绩优秀
良好
一般
差
健康状况
健康
重大疾病
何种职业
就业详细地点
年收入（元）
户籍
所在地
现常住
详细地址
联系电话
留守儿童
∕
∕
∕
∕
父亲
母亲
其他主要成员
祖父
祖母
外祖父
外祖母
是否单亲
父母离异
一方出走
一方死亡
一方失踪
是否孤儿
是否服刑人员子女
其他
附件3：
三、结对帮扶情况登记表
留守儿童师生结对帮扶记录表
留守儿童师生结对帮扶记录表留守儿童帮扶记录年级山口铺中心小学年期留守儿童登记册山口铺中心小学关爱留守儿童亲情交流措施为了让留守儿童愉快地学习、生活，使他们健康快乐地成长，我校积极采取措施，切实加强关爱“留守儿童”工作。
一是建立留守儿童档案制度。
全面调查了解留守儿童基本情况，全面掌握学生个人、监护人、家长、临时监护人等具体情况，建立专门的留守儿童电子信息档案。
二是开设亲情电话，建立联系卡制度。
通过联系卡，学校定期与家长联系，汇报孩子学习生活情况。
亲情电话则方便“留守儿童”与家长联系，架设了留守儿童与家长之间的亲情桥梁。
三建立结对帮扶制度，实行点对点帮扶。
积极联系社会爱心人士帮扶贫困留守儿童，有效解决了贫困留守儿童上学难的问题。
四是建立心理咨询室。
建立留守儿童谈心制度，关心心理健康。
学校要求班主任要与留守儿童经常谈心，及时了解他们的所思所想。
加强心理健康教育。
五、建立代理家长制度。
针对留守儿童长期缺乏父母关爱的情况，学校给留守儿童配备了“理家长”，主要是班主任、女党员、志愿者等担任，对他们在生活上给予无徽不至的关心照顾，在学习上给予耐心细致地辅导。
加强沟通联系。
六是开展好“十个一”活动，丰富活动载体。
广泛开展文艺晚会、体育竞赛、校园读书会、故事演讲比赛、智力竞赛、主题班会等活动，为留守儿童营造良好的学习生活环境。
留守儿童帮扶记录年级山口铺中心小学年期留守儿童登记册山口铺中心小学关爱留守儿童亲情交流措施为了让留守儿童愉快地学习、生活，使他们健康快乐地成长，我校积极采取措施，切实加强关爱“留守儿童”工作。
一是建立留守儿童档案制度。
全面调查了解留守儿童基本情况，全面掌握学生个人、监护人、家长、临时监护人等具体情况，建立专门的留守儿童电子信息档案。
二是开设亲情电话，建立联系卡制度。
通过联系卡，学校定期与家长联系，汇报孩子学习生活情况。
亲情电话则方便“留守儿童”与家长联系，架设了留守儿童与家长之间的亲情桥梁。