法律援助申请表

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法律援助申请表

法律援助申请表申请人情况姓名联系电话身份证号其他证件证件号工作单位职业文化程度健康状况户籍所在地□与身份证地址一致的请打“√’，不一致的请填写：联系地址（文书送达地址）说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：代理人姓名：身份证号：与申请人关系：联系电话：联系地址：申请法律援助的主要理由申请法律援助的事项告知承诺制格式文本申请法律援助事项所处阶段□民事：□一审□二审□再审申请□再审□劳动仲裁□仲裁□执行□其他□行政：□一审□二审□再审申请□再审□刑事：□侦查□审查起诉□一审□二审□死刑复核□申诉□再审□其他□备注：申请人接收法律援助文书的方式接收文书方式□自行前往法律援助机构领取（选择自行前往法律援助机构领取法律援助文书的，应当按照法律援助机构通知的时间要求前往领取；未在法律援助机构通知的时间内前往领取的，法律援助机构不承担逾期送达的责任，由此产生的法律后果由本人自行承担。

）□邮寄送达（选择邮寄送达法律援助文书的，提供的下列地址作为本人接收法律援助决定书及法律援助过程相关法律文书、材料、诉讼文书的送达地址，如因填写内容不准确或未及时向法律援助机构告知变更事项，导致法律援助文书、材料及诉讼文书无法送达或未能及时送达的，由此产生的法律后果由本人自行承担。

）选择邮寄送达方式的，请填写：送达地址：□与联系地址一致的请打“√’，不一致的请填写邮政编码：收件人姓名：收件人电话：本人承诺以上填写的信息内容、提交的法律援助申请材料真实、准确，并自愿接受法律援助机构通过书面核查、网络核查、公示核查、实地核查等方式进行查证。

如有不实，本人将承担以下法律责任和后果：（一）被依法终止法律援助；（二）偿付法律服务费用；（三）构成犯罪的，依法被追究刑事责任。

申请人（签名）：年月日告知承诺制格式文本告知承诺制格式文本法律援助申请告知书法律援助申请人：现将申请法律援助有关事项告知如下：一、办理事项的名称：申请法律援助二、需提交的材料包括：（一）法律援助申请表；（二）身份证或者其他有效的身份证明，代理申请人还应当提交有代理权的证明；（三）经济困难申报材料；（四）与所申请法律援助事项有关的材料。

01法律援助申请表

□未成年人（□学龄前儿童□辍学生□单亲家庭儿童□留守儿童)□残疾人□老年人（60岁以上）□其他（注明）
代理人基本情况
姓名
□法定代理人□委托代理人
身份证号
与申请人的关系
联系方式
案件来源
□当事人直接申请□转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监狱□看守所□劳动教养管理所□强制隔离戒毒所）□其他来源（注明）
法律援助申请表
邳援（民/刑）申字[]第号
申请人基本情况
姓名
性别
出生日期
国籍
民族
身份证号
文化程度
户籍所在地
住所地
（经常居住地）
邮政编码
联系电话
工作单位
身份类别
（可重复交叉）
□低保对象□社会福利机构中由政府供养人员□特困职工
□优抚对象□灾民□农民(□农村“五保”对象□农民工)
□军人□军属□离退休人员□无业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ失业人员□在校生
申请事项
申请事项
所处阶段
□尚未进入法律程序□侦查□审查起诉□仲裁□调解
□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□行政处理
□行政复议□国家赔偿□死刑复核□申诉□执行
案情及申请理由概述
本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。
申请人：代理人：日期：
审查意见
审查人：日期：
审批意见
审批人：日期：

法律援助申请表

法律援助申请表编号：（）援申字[ ]第号说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况姓名：性别：出生日期：民族：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：住宅电话：工作单位：职业：工作电话：通讯地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别：□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□一般贫困者□其他是否曾申请过法律援助：□否□是前次申请时间：地点：申请编号：申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政仲裁）：□原告□被告□第三人刑事：□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属□其他申请法律援助的方式：□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调节申请法律援助事项案由：□婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□请求抚恤金等□其他申请事项法律状态：□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查□起诉□一审□二审□重审□再审）□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复申请法律援助的案情理由概述：其他情况说明：申请人家庭每月基本经济情况：□无收入□职业收入（含离退休金）元□救济金元□其他收入元月平均收入：元年度总收入：元申请人家庭自有物业状况：地址：建筑面积：平方米产权证书编号：使用状况：□自用□出租申请人：（签名）年月日。

【免费下载】法律援助申请表

受援人的权利和义务
根据《法律援助条例》规定，你在享有如下权利的同时，还应当承担相应的义务：
一、权利
（一）当为你提供法律援助的法律服务人员以任何理由要求你支付法律服务费用时，你有权拒绝并向当地法律援助中心举报；
（二）当为你提供法律援助的法律服务人员有违反职业道德和执业纪律的行为，你可向当地法律援助中心投诉；
（三）当为你提供法律援助的法律服务人员与案件有利害关系，可能影响案件正常办理的，你可以向受理点申请回避。

二、义务
（一）有下列情形之一的，你应当及时告知法律援助受理点：
1、经济收入状况发生变化，不符合法律援助条件的；
2、案件终止审理或者已经被撤销的；
3、自行委托律师或者其他代理人的。

（二）不得提供虚假证明材料，骗取法律援助，一经发现并查实，终止法律援助，并向提供法律援助的机构返还已经发生的办案费用。

法律援助中心监督举报电话：
注：本委托书一式四份，由委托人、法律援助中心、承办人员各持一份，交审理机关一份。

法律援助(救助)申请表

妇女□一般贫困者□其他□
申请人在申请事项中的法律地位
民事（行政、仲裁）：原告□被告□第三人□
刑事：自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□
被害人近亲属□其他□
申请法律
援助方式
刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□
行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调解□
申请法律
援助案由
婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□求抚恤金等□其他□申请事项
法律状态
尚未进入法律程序□诉讼中（侦查□起诉□一审□
二审□重审□再审□）仲裁中□调解中□
行政处理中□行政复议中□投诉无答复□
申请人家庭
基本经济情况
无收入职业收入（含退休金）
救济金其他收入
申请法律援助的案情理由
概述
承诺
申请人保证以上填写的资料真实，如以欺骗方式获得法律援助愿承担法律责任。
申请人：
年月日
上传下列文件
1、申请人身份证扫描件
2、相关部门出具的经济困难的证明
3、法律援助（救助)机关同于予以法律援助（救助)的批文
4、委托合同以及授权委托书
法律援助（救助）申请表
编号：（）援申字[ ]第号
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
户籍所在地
实际居住地
住宅电话
邮政编码
工作单位
职业职务
通讯地址
办公电话
文化程度
文盲□小学□中学□大专以上□
身体状况
健康□残疾□严重残疾□
人群类别
残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□

法律援助申请表

法律援助申请表
法律援助申请表
（申请人为工会工作者、工会组织的）
任工援申字[ ]第号
说
明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

――――――――――――――――――――――――――――――――
申请人基本情况
申请工会：
工会地址：
工会主席：□专职□兼职
联系方式：
上一级工会：―――――――――――――――――――――――――――――――――
申请法律援助事项的类别
□工会组织权益维护□其他劳动争议
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人
劳动仲裁：□申请人□被申请人
非诉讼：□申请人□被申请人
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）
□申诉□仲裁□调解
申请法律援助援助方式
□民事诉讼代理□劳动仲裁代理□协调、调解□其他
申请法律援助的案情及理由概述：
以上所填情况均为属实。

申请人签字（或盖章）：年月日。

法律援助申请表(空表)

法律援助申请表
申请人情况
姓名
联系电话
身份证号
其他证件
证件号
工作单位
职业
文化程度
健康状况
户籍所在地
□ 与身份证地址一致的请打“√’，不一致的请填写：
联系地址
（文书送达地址）
说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：
代理人姓名：身份证号：与申请人关系：
联系电话：联系助的事项
送达地址：□与联系地址一致的请打“√’，不一致的请填写
邮政编码：
收件人姓名：收件人电话：
本人承诺以上填写的信息内容、提交的法律援助申请材料真实、准确，并自愿接受法律援助机构通过书面核查、网络核查、公示核查、实地核查等方式进行查证。如有不实，本人将承担以下法律责任和后果：（一）被依法终止法律援助；（二）偿付法律服务费用；（三）构成犯罪的，依法被追究刑事责任。
申请人（签名）：年月日
申请法律援助事项所处阶段
□民事：□一审□二审□再审申请□再审
□劳动仲裁□仲裁□ 执行□其他
□行政：□一审□二审□再审申请□再审
□刑事：□侦查□审查起诉□一审□二审
□死刑复核□申诉□再审□其他
□ 备注：
申请人接收法律援助文书的方式
接收文书方式
□ 自行前往法律援助机构领取（选择自行前往法律援助机构领取法律援助文书的，应当按照法律援助机构通知的时间要求前往领取；未在法律援助机构通知的时间内前往领取的，法律援助机构不承担逾期送达的责任，由此产生的法律后果由本人自行承担。）
□邮寄送达（选择邮寄送达法律援助文书的，提供的下列地址作为本人接收法律援助决定书及法律援助过程相关法律文书、材料、诉讼文书的送达地址，如因填写内容不准确或未及时向法律援助机构告知变更事项，导致法律援助文书、材料及诉讼文书无法送达或未能及时送达的，由此产生的法律后果由本人自行承担。）

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法律援助申请表
法律援助申请表参考模板：

申请人基本情况
申请人：性别：出生日期：民族：
法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：
身份证号码：
户籍所在地：
工作单位：联系电话：
住所地址：邮政编码：
文化程度： □文盲 □小学 □中学 □大专以上
身体状况： □健康 □残疾 □严重疾病
对方当事人基本情况
姓名（名称）：
地址：电话：
援助请求：
1、
2、
3、
4、
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
行政诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
劳动仲裁：□申请人 □被申请人
非诉讼： □申请人 □被申请人
刑事：□犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或其近亲属 □
自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人

申请事项法律状态
□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审 □二审 □审判监督
程序） □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议

申请人及家庭经济状况
□职业收入（含离退休金）每月元 □救济金每月元
□其他收入每月元 □无收入
□申请人家庭人口：人 □家庭月平均收入元
□家庭月基本开支元
申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）
申请人家庭自有房产平方米使用状况：□自用 □出租
申请人提交的证明及材料：（写上页数，如属原件请特别注明）
1、
2、
3、
4、
5、
6、
申请法律援助的案情及理由概述：（此栏由法律援助申请人填写）
以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：
年月日
说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有
关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

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