18种重点疾病(手术)质量及安全指标检查反馈
医疗质量与安全量化指标评价制度（二篇）
医疗质量与安全量化指标评价制度是指根据一定的标准和指标体系，对医疗机构的质量和安全水平进行定量评价的制度。
医疗质量量化指标评价主要包括以下几个方面：1. 治疗效果：例如手术成功率、住院患者康复率等，衡量医疗机构的治疗效果。
2. 不良事件发生率：例如感染、手术并发症等，衡量医疗机构的安全水平。
3. 病人满意度：通过问卷调查等方式了解患者对医疗机构的满意度，反映医疗质量。
此外，还可以根据特定指标进行精细化评价，如手术室污染指数、药物误用率等。
医疗质量与安全量化指标评价制度的建立与实施可以促进医疗机构提高服务质量和安全水平。
通过定量评价，可以发现问题、改进措施，提高医疗机构的综合实力。
同时，量化评价还可以对医疗机构进行比较，为患者选择合适的医疗机构提供参考，增强医疗机构的竞争力和透明度。
医疗质量与安全量化指标评价制度（二）为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据____部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真____学习并严格落实。
一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。
(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标(1)手术安全核查率____%(2)医疗(安全)不良事件漏报率0(3)各类患者知情同意书签署率____%。
6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比≤____%，各科药比不超过医院定标(2)i类切口手术抗菌药物预防使用率≤____%(3)住院患者抗菌药物使用率≤____%8、医院感染控制质量监测指标(1)医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥____%(2)多重耐药菌隔离措施执行率＞____%(二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前____分钟至____小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程(核心)质量管理(三)急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间不超过____分钟。
外科手术质量与安全指标
外科手术质量与安全指标
概述
外科手术的质量和安全是医疗服务提供者和患者关注的重点。
为了确保手术过程的良好执行和患者的安全，制定了一系列的质量和安全指标。
手术质量指标
手术质量指标是衡量手术过程是否符合标准的重要指标。
以下是一些常见的手术质量指标：
- 手术切口感染率：评估手术切口感染的发生率，用于衡量手术室环境和手术操作的卫生控制水平。
- 手术时间：衡量手术操作的高效性和准确性，有助于评估手术团队的技术水平。
- 手术并发症率：评估手术过程中是否发生并发症，用于评估手术团队的专业能力和操作质量。
手术安全指标
手术安全指标旨在减少手术过程中的意外事件和错误，保护患
者的安全。
以下是一些常见的手术安全指标：
- 医疗团队沟通：评估医疗团队内的沟通和协作水平，确保信
息的有效传递和团队成员之间的合作。
- 手术预操作核查：确保手术前进行适当的核查，包括患者身
份确认、手术部位确认和手术相关资料的准备。
- 手术后核查清单：评估手术结束后的核查步骤，确保手术过
程中使用的物品和工具完整、正确。
结论
外科手术质量和安全是医疗服务提供者和患者共同关注的问题。
制定和遵循质量和安全指标有助于提高手术质量、减少意外事件和
错误，保障患者的安全。
医疗机构和医护人员应密切关注这些指标，并不断改进手术的质量和安全水平。
住院重点疾病及住院重点手术管理方案
住院重点疾病及住院重点手术管理方案各科室：国家卫计委《三级综合医院评审标准实施细则》中将18种住院重点疾病和18种住院重点手术作为对医院的住院患者医疗质量与安全进行考核监测的重点。
而实施持续性的医院、科室医疗质量评价监测，是追踪评价的重要途径，也是促进院科两级医疗质量持续改进的重要手段。
为了贯彻落实三级综合医院评审要求，规范我院的住院重点疾病及住院重点手术管理，加快我院创建三甲的工作，结合我院实际，特制定本管理方案。
各科室要高度重视，定期监测、分析评价重点疾病和重点手术的各项质量与安全指标的变化，进一步促进医疗质量的持续改进并有成效。
一、病种范围及评价指标在《三级综合医院评审标准实施细则》中18种重点疾病和重点手术的基础上，结合各科室情况，制定了各临床科室的重点评价的疾病和手术种类。
住院重点疾病定期评价指标：总例数、死亡例数、2周与1个月内再住院例数、平均住院日及平均住院费用。
住院重点手术定期评价指标：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日及平均住院费用。
二、管理职责按照“统一管理、分级负责”的原则，在医疗质量与安全管理委员会指导下，由质控科牵头、相关职能部门配合、各临床科室具体实施管理。
各临床科室通过科室质量与安全管理小组具体管理实施过程，由科室质控员具体负责。
（一）临床科室主要职责1.根据住院重点疾病及住院重点手术患者评价标准和诊疗规范，在相关疾病及手术病人诊疗过程中落实质量要求要点及规范。
2.根据质控科提供住院重点病种及住院重点手术评价指标，进行对以上病种的实施效果评价与分析，每季度、每年书写总结和分析报告，有持续改进措施。
（二）各职能科室职责1.医务科：负责监督住院重点疾病及住院重点手术执行科室的相关情况，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。
2.质控科：（1）根据住院重点疾病及住院重点手术质量控制的评价标准，监控临床科室医疗与服务过程、终末结果质量，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。
重点疾病和重点手术
重点疾病和重点手术集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码：1．急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2．充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3．脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4．创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5．消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28 伴有．0-．2，．4-．6 亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。
（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
医疗质量与安全指标
医院名称：填报日期：表 8 －表 20 是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所采集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不发布医院名称。
(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数总例数死亡例数二周内再一月内再住院例数** 住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞4. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症)8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1. 髋、膝关节置换术2. 椎板切除术或者脊柱融合术3. 胰腺手术4. 食管手术5. 腹腔镜下胆囊切除术6. 冠状动脉旁路移植术7. 经皮冠状动脉介入治疗8. 颅、脑手术9. 子宫切除术10.剖宫产11.阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.胃切除术15.直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17.血管内修补术18.恶性肿瘤(乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌)手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
(三)手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标并发症与安全事件例数发生率( % ) *1. 压疮2. 医源性气胸3. 医源性意外穿刺伤或者撕裂伤(第二诊断)4. 输血反应5. 产伤—新生儿6. 产伤—器械辅助阴道分娩7. 产伤—非器械辅助阴道分娩8. 手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡9. 手术后伤口裂开10.手术后肺栓塞或者深静脉血栓11.手术后出血或者血肿12.手术后髋关节骨折13.手术后生理与代谢紊乱14.手术后呼吸衰竭15.手术后败血症16.手术/操作过程中异物遗留17.心导管相关血行感染* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，份子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。
临床检验质控检查评价标准18项指标管理
临床检验质控检查评价标准18项指标管理本文旨在简要介绍临床检验质控检查评价标准18项指标管理的背景和目的。
临床检验质控检查评价标准18项指标管理》是一项旨在确保临床检验质量的管理体系。
该标准涵盖了18个关键指标，并规定了相应的指标管理标准和要求。
以下是所涉及的18项指标：样本管理样本质量控制样本储存与运输试剂管理标准品管理仪器设备管理方法验证与验证内部质量控制外部质量评价测试环境管理不良事件与事故管理校准管理培训与教育实验室安全与环境管理数据管理与处理报告与解释质量保证体系外部合作与协作通过遵循这些指标的管理标准和要求，临床实验室能够保证其检验过程的准确性、可靠性和可重复性，从而提高患者诊断和治疗的质量。
本标准将为实验室质控工作提供指导，帮助实验室管理人员确保质控工作的有效性和持续改进。
请注意，本文档所引用的内容不得来源于无法确认的内容。
指标管理流程是《临床检验质控检查评价标准18项指标管理》的重要环节，包括指标的设置、数据收集、质控分析和改进措施等环节。
确定质控指标：根据标准化的质控指标，选择适用于临床检验的18项指标。
制定指标标准：详细定义每个指标的目标值、标准差范围等关键指标标准。
确定数据收集方法：明确数据收集的方式和频率，以确保准确、全面地收集数据。
数据收集计划：制定数据收集计划，包括数据来源、收集时间、样本规模等细节。
数据收集执行：按照计划收集各项指标的数据，并确保数据的准确性和可靠性。
数据整理和存储：将收集到的数据整理并存储于统一的数据库中，以便后续的质控分析。
数据分析方法：选择合适的统计方法和质控图表等工具，对收集到的数据进行分析。
判断质控指标是否合格：根据指标标准进行数据分析，判断每个指标是否达到质控要求。
发现异常情况：及时发现和记录异常情况，如超出目标值或标准差范围的数据。
分析异常原因：分析异常情况的原因，包括实验操作、设备故障等，以确定改进措施。
制定改进计划：根据异常情况的分析结果，制定具体的改进计划，并明确实施时间和责任人。
医院手术室手术质量与安全指标
六.单病种过程（核心）质量管理的病种
各科室务必定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，以衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
3Байду номын сангаас.手术后肺栓塞或深静脉血栓
4）.手术后出血或血肿
5）.手术后髋关节骨折
6）.手术后生理与代谢紊乱
7）.手术后呼吸衰竭
8）.手术后败血症
4.产伤发生率
5.因用药错误导致患者死亡发生率
6.输血/输液反应发生率
7.手术过程中异物遗留发生率
8.医源性气胸发生率
四.术后感染发生率（按手术风险评估表的要求分类）
医院手术室手术质量与安全指标
一.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
二.麻醉总例数、麻醉复苏、麻醉非预期相关事件。
三.手术并发症例数
1.压疮发生率与严重程度
2.医院内坠床/跌倒发生率及伤害严重程度
3.择期手术后并发症发生率
1）.手术并发症导致的死亡
2）.手术后伤口裂开
医疗质量及安全指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-381.54）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表* 这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数。
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4、加强资金投入，提高信息化程度。
项目负责人：整改时间：2012-7-29至2012-9-30
检查目标完成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点疾病的质量与安全控制指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务人员的技术水平。规范了诊疗流程，降低了患者2周及1个月内再住院率，降低平均住院日及费用。提高救治率。
检查结果评估及处理
达标：√
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
3、怎样提高数据统计的信息化程度。
2、如何改进诊疗流程，降低患者减少患者非计划再手术率及并发症发生率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
医务科质控员签名：日期：2012年9月30日
检查结果评估及处理
达标：√
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
1、怎样提高数据统计的信息化程度。
2、如何改进诊疗流程，降低患者2周及1个月内再住院率，降低平均住院日及费用。
医务科质控员签名：日期：2014年6月2日
18种重点手术质量与安全控制指标检查反馈意见（二季度）
类别
具体内容
改进项目或拟解决问题
18种重点手术的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，终末病历各10份）
存在问题和/或原因分析
1、数据登记，统计不及时，不准确。有编造成分。
2、没有指定专门人员统计，主任科室管理不到位。
3、科室对重点疾病的药品使用及住院天数没有规范，导致平均住院日及费用下降不明显。
4、 无法开展信息化数据统计。
18种重点手术的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，终末病历各10份）
存在问题和/或原因分析
1、科室对重点疾病的药品使用及住院天数没有规范，导致平均住院日及费用下降不明显。
2、无法开展信息化数据统计。
3、部分医务人员没有按照医院要求规范抗生素使用，导致费用超标。
4、医务人员对非计划再手术病例及术后发生并发症的病例没有认真查找原因，没有进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量。
检查结果评估及处理
达标：√
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
1、怎样提高数据统计的信息化程度。
2、如何改进诊疗流程，降低患者减少患者非计划再手术率及并发症发生率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
医务科质控员签名：日期：2012年6月2日
18种重点疾病质量与安全控制指标检查反馈意见（三季度）
存在问题和/或原因分析
1．数据统计不及时，不准确。部分病例不符合标准，未排除。
2.医务人员对医疗质量与安全认识不足、导致治疗不规范，非计划再次手术率高及并发症发生率高，平均住院日及平均费用高。
3.医务人员对非计划再手术病例及术后发生并发症的病例没有认真查找原因，分析研究，并及时纠正。
4. 部分并发症指标没有申报。
类别
具体内容
改进项目或拟解决问题
18种重点疾病的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，终末病历各10份）
存在问题和/或原因分析
1、科室对重点疾病的药品使用及住院天数没有规范，导致平均住院日及费用下降不明显。
2、无法开展信息化数据统计。
3、部分医务人员没有按照医院要求规范抗生素使用，导致费用超标。
整改方案：1、加强学习，提高工作责任心。
2、加强督导，对检查中发现的问题及时指出纠正，必要时处罚。
3、加强同相关科室的沟通，及时解决工作中遇到的问题。
4、加强资金投入，提高信息化程度。
项目负责人：整改时间：2012-4-2至2012-6-1
检查目标完成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点手术的质量与安全控制指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务人员的技术水平。规范了诊疗流程，降低了减少患者非计划再手术率及并发症发生率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
3、科室定期讨论，明确原因，改进诊疗流程并记录。
4、加强资金投入，提高信息化程度。
项目负责人：整改时间：2012-7-29至2012-9-30
检查目标完成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点手术的质量与安全控制指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务人员的技术水平。规范了诊疗流程，降低了减少患者非计划再手术率及并发症发生率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
18种重点疾病质量与安全控制指标检查反馈意见2014年
类别
具体内容
改进项目或拟解决问题
18种重点疾病的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，归档病历各份）
存在问题和/或原因分析
1、数据统计不及时，不准确。部分病例不符合标准，未排除。
2、医务人员对质量与安全控制指标认识不足、导致治疗不规范，平均住院日长，诊断不明确，部分充血性心衰作为第一诊断。
改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确认识。加强重点疾病的药品使用规范及住院天数的限制。提高统计的准确性，减少患者非计划再手术率及并发症发生率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
整改方案：1、加强培训，对于违规人员给予处罚。
2、加强科室医疗质量安全管理小组的职能，定期自查，督促。
3.端正态度，实事求是的统计数据。
4.对再手术病例及发生并发症病例要进行科室讨论并分析记录，并将讨论意见上报医务科。
项目负责人：整改时间：2014-1-2至2014-3-1
检查目标完成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点手术的质量与安全控制指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务人员的技术水平。降低了患者非计划再手术率及并发症发生率，降低平均住院日及费用。提高救治率。
3、加强同相关科室的沟通，及时解决工作中遇到的问题。
4、加强资金投入，提高信息化程度。
项目负责人：整改时间：2014-4-2至2014-6-1
检查目标完成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点疾病的质量与安全控制指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务人员的技术水平。规范了诊疗流程，降低了患者2周及1个月内再住院率，降低平均住院日及费用。提高救治率。
检查结果评估及处理
达标：√
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
1、怎样提高数据统计的信息化程度。
4、如何改进诊疗流程，降低患者2周及1个月内再住院率，降低平均住院日及费用。
医务科质控员签名：日期：2012年9月30日
18种重点手术质量与安全控制指标检查反馈意见（三季度）
类别
具体内容
改进项目或拟解决问题
改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确认识。加强重点疾病的药品使用规范及住院天数的限制。提高统计的准确性，减少患者2周及1个月内再住院率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
整改方案：1、加强培训，对于违规人员给予处罚。
2、加强科室医疗质量安全管理小组的职能，定期自查，督促。
4、无法开展信息化数据统计。
改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确认识。加强重点疾病的药品使用规范及住院天数的限制。提高统计的准确性，减少患者2周及1个月内再住院率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
整改方案：1、加强学习，提高工作责任心。
2、加强督导，对检查中发现的问题及时指出纠正，必要时处罚。
类别
具体内容
改进项目或拟解决问题
18种重点疾病的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，终末病历各10份）
存在问题和/或原因分析
1、数据登Leabharlann ，统计不及时，不准确。有编造成分。
2、没有指定专门人员统计，主任管理不到位。
3、科室对重点疾病的药品使用及住院天数没有规范，导致平均住院日及费用下降不明显。
3、部分安全类指标（如压疮）没有申报。
改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确认识。提高统计的准确性，减少平均住院日。提高救治率。
整改方案：1.对医务人员尤其是新进人员进行18种重点疾病的质量与安全控制指标监控理论培训。
2.开展业务学习提高医务人员的技术水平并考核。
3.端正态度，实事求是的统计数据。
4.对护理人员进行培训，减少压疮等安全类指标发生。
检查目标完成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点疾病的质量与安全控制指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务人员的技术水平。降低平均住院日。提高救治率。
改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确认识。提高统计的准确性，减少患者非计划再手术率及并发症发生率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
整改方案：1.对医务人员尤其是新进人员进行18种重点手术的质量与安全控制指标监控理论培训。
2.开展业务学习提高医务人员的技术水平并考核。
检查结果评估及处理
达标：√
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
1.怎样提高数据统计的信息化程度。
2.如何改进治疗方法，降低患者死亡率，降低平均住院日。
18种重点手术质量与安全控制指标检查反馈意见2013年
类别
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