自费药品知情同意书
患者就诊自费知情同意书
患者就诊自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。
一、自费项目概述本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。
2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。
3. 药品：如进口药品、高价药品等。
4. 其他：如营养支持、康复器具等。
具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。
二、自费项目风险及可能的后果请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。
2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。
3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。
4. 其他可能的风险和后果。
具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。
三、患者的权利和义务1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。
2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。
3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。
您的义务：1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。
2. 您需要支付自费项目的费用。
四、知情同意的确认我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并同意接受上述自费项目。
我/我们了解并同意自费项目的风险和可能的后果，并愿意承担相应的责任。
患者/家属签名：______________________ 日期：________________法定代理人签名：______________________ 日期：________________以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
姓名 性别 年龄： 岁 病历号：
因乙类药品并非100%报销，患者、患者家属、患 者的法定监护人或授权委托人知情后的意见，并签名 确认。 根据城乡居民医疗保险政 同意使用， 不同意使 策规定，甲类药品按90%报销 签名： 不同意使用 用，签名： 费用；乙类药品患者需自付费 乙类药品 ， 同意 使 用的5%后，再与甲类药品一样 对由此导致 用，并愿意 按90%进行报销。对此两类药 的治疗效果 品，医生根据病情需要使用。 承担此药品 欠佳，治愈 的个人支付 延迟等后果 部分 自行承担责 任
医生5 6
丙类药品，属患者完全
患者、患者家属、患者 的法定监护人或授权委 托人知情后的意见，并 签名确认
自费（不能报销）；基本药物 目录中若无甲或乙类药品可替 代，必须使用此种药品，医生 同意使 逐个通知患者。 （填写要 用，并愿意 求：药品名称及规格×数量） 承担此药品 的个人支付 部分
不同意使
用，对由此 导致的治疗 效果欠佳， 治愈延迟， 甚至病情加 重等后果自 行承担责任
自费药品耗材知情同意书
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1
2
3
4
5
67Leabharlann 注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
患者就诊自费知情同意书
患者就诊自费知情同意书
一、自费治疗的目的和内容
自费治疗是指患者自愿选择并支付费用进行的医疗治疗。
患者在此确认，已经充分了解自费治疗的目的和内容，并且自愿接受该项治疗。
二、风险和效果
患者在此确认，已经向医生充分了解了自费治疗可能存在的风险和效果。
患者明确知悉，自费治疗可能带来的效果和风险因人而异，医生无法保证治疗的成功和效果。
三、费用支付
患者在此确认，自愿承担自费治疗所需的全部费用，并会按照约定的支付方式和时间支付费用。
患者明确知悉，如果未按时支付费用，医院有权中止或终止自费治疗。
四、知情同意
患者在此明确表示，已经充分了解并理解自费治疗的目的、内容、风险和效果，愿意接受该项治疗，并自愿承担相应费用。
患者同意在自费治疗过程中，按照医生的建议进行治疗，并遵守医生的指导和规定。
五、知情权保护
患者在此确认，医院将尊重和保护患者的知情权，确保患者充分了解自费治疗的相关信息，并提供必要的解释和说明。
患者可随时向医生提出疑问，并要求获得进一步的信息和解释。
患者签名：____________________
日期：____________________。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
住院患者药品自费协议书
住院患者使用自费药品/诊疗项目/耗材知情同意书
患者姓名：性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。
2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
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品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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医院自费项目同意书
使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：
住院号：住址：联系电话：
入院诊断：
患者本人属于新农合对象，现因“反复咳嗽、咳痰年，加重伴双下肢浮肿天。
”患
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合
目录，且无其他新农合药品/项目代替。
2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需病人自理。
3、使用该药品/项目可能使诊断更加明确或改善病情，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的陈诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症，综上所述，我
同意使用：
患者/监护人/代理人签名：
日期: 年月日时。