自动扶梯日常检查记录表
特种设备现场监督检查内容及记录表格
附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表4——压力管道使用情况检查项目表)
（表9——场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员：日期年月日
特种设备安全监察指令书
( ) 监特令[ ]第号
：
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了第条的规定，根据第条、
的规定，责令你单位(个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向
申请行政复议,或者于6个月内向人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
检查人员签名:
被检查单位(负责人)签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章)
年月日
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份.。
特种设备(电梯)安全检查表
时抵达电梯使用地点
13
是否有维保记录
14
维保周期是否符合规定
检查人:
被检查单位负责人:
检查时间:
特种设备（电梯）安全检查表
责任单位：责任人:
检杳项目：
存在冋题：
1
是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录
2
是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好
3
所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内，检验报告中
所提出的问题是否整改
4
所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录
5
是否有特种设备相关人员培训记录
6
维护及现场作业人员是否具有有效证件
7
是否8
安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著 位置
9
呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确
10
防夹装置是否可靠
11
自动扶梯和自动人仃道入口处是否有安全开关并灵敏可靠
12
电梯安全隐患排查表
6
自动扶梯和自动人行道急停开关有效，且有清晰的永久性标识
7
自动扶梯围裙板上的防夹装置完整
8
自动扶梯和自动人行道出入口处梳齿板完好
9
在与楼板交叉处以及各交叉设置的自动扶梯或者自动人行道之间，按要求装设防护挡板（扶手带外缘与任何障碍物之间距离大于等于400mm的除外）
10
显示信号系统
人员；
消防安全
口是□否消控室落实持证或经过培训人员值班；
□是口否按要求进行自动消防设施定期检测、维护保养；
口是口否开展每天防火巡查、每月检查，并正确填写巡查和检查记录；
口是口否严格落实电气线路套管保护；
口是□否消防安全隐患及时整改。
疫情防控
口是□否严格落实养老机构封闭管理要求；口是□否在养老机构门外设立物资交接区；口是□否确保环境清洁卫生，落实日常消毒制度。
养老机构安全隐患排查整治问题清单
序号
乡镇
机构名称
检查日期
问题类型
存在问题
整改情况
备注
旖仲设备使用单危常物监督珍布发g表
（电梯）
序号
检查项目
检查内容
检查结果
备注
符合
不符合
无此项
1
使用标志及安全警示
设备按要求办理使用登记并将使用标志置于设备的显著位置
2
安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置
3
检验情况
设备在检验置的紧急报警装置有效，联系畅通
5
服务质量
口是口否有为老年人提供生活关爱和心理关怀服务；
口是口否提供广播、阅读等娱乐服务；
口是口否利用电话、网络等为老年人提供与亲属间的亲情化沟通服务；口
特种设备现场监督检查内容及记录表格
附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理
情况检查项目表）
（表2――锅炉使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3――压力容器使用情况
检查项目表）
（表4――压力管道使用情况检查项目表）
（表5 ――电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表9――场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表10 ――气瓶（移动式压力
容器）充装情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员: 日期年月日
特种设备安全监察指令书
（）监特令［］第号
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了________________________________ 第_____ 条
的规定，根据_____________________________________ 第条、
的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改
正或者消除事故隐患：_________________________________________
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 ________
________________ 申请行政复议，或者于6个月内向________ 人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
检查人员签名：
被检查单位（负责人）签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章）
年月曰
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。
电梯日常维护保养质量检查表
电梯定期保养工作单电梯定期保养工作单保养合同编号单位名称：地址：梯型：站门：电梯维修保养制度一、应对机房的电器和机械设备做定期的巡视检查，清理轿厢机房卫生检查司机交接班记录。
二、应至少每15日按照国家安全技术规范的要求对电梯进行一次维护保养。
三、每月对各种安全防护装置和电控部分进行详细检查，更换各种易损部件。
四、每季度对重要的机械部件和电器设备进行详细检查，调整和修复以下内容：曳引机注油、导轨打蜡、油杯注油、更换门导靴、轿厢导靴衬板、更换破损烧蚀的安全开关和继电器等。
五、每年进行一次全面的安全技术检验，确定电梯运行状态及不安全因素。
制定整改计划（更换曳引机、清洗导轨工作面、控制柜除在检修安全回路、更换磨损和不可靠机械电器部件）六、根据电梯性能和使用频率，可在三至五年内进行一次全面的大修（清洁曳引机、更换摩擦片、检修控制柜、更换钢丝绳、做平衡系数实验等）七、电梯长时间停用或发生火灾、地震、水淹等情况应做好纤细记录并报请特种设备监督检验合格后方可投入使用。
建立《电梯运行记录》并详细填写对故障及原因尤其是安全部件安全装置维修及调整后的数据记录在案。
为日后的维修保养工作提供可靠的数据。
电梯维修保养月考评表大厦名称：电梯保养单位：年月日电梯保养电梯保养的好坏直接影响其运行状况、故障率和使用寿命。
所以电梯保养人员需要受过专门训练。
电梯保养分为例行保养和定期保养两部分。
例行保养是通过保养人员的眼、耳、鼻、手、身，对设备及其运行状态进行观察、检查和简单试验。
及时发现和解决故障苗头。
一般两周进行一次例行保养。
定期保养是通过对运行中的设备某些部位进行详尽的检查、修理、更换、调整，从而使受检部位达到必要的标准，从根本上保证设备的内在质量。
一般一个月进行一次定期保养。
保养人员和质检人员将保养和检查情况分别填入“电梯定期保养与检查记录表”。
此记录表是保养工作的指导。
也可做为考核质量与责任的凭证，它是该部电梯的档案材料。
1 例行保养项目及要求1．1 基站厅内例行保养项目及要求1．1．1 外选按钮要求外观正常、不歪斜、无缺损、固定牢固。
电梯维护保养单位现场检查表
场
管
理
2.1是否按规定签订日常维护保养合同，并按《电梯使用管理与维护保养规则》项目要求进行半月、季度、半年和年度日常维护保养，维保记录是否经使用单位安全管理人员签字确认。
2.2是否在检验检测机构进行定期检验之前进行自行检查。
2.3抽查电梯的维保项目是否符合《电梯使用管理与维护保养规则》的要求，维保质量符合相关安全技术规范要求（①机房、底坑环境清洁、照明正常；②轿厢照明、风扇、应急照明，报警装置、对讲系统工作正常；③轿门安全装置（安全触板、光幕、光电）功能有效，轿门开启和关闭工作正常；④电梯上、下运行，观察层站召唤、层楼显示有效，平层精度良好等）；➄是否存在安全回路短接或安全保护装置失效的情况。
被检查
单位
检查时间
检查
项目
检 查 内 容
检查结果
许
可
资
格
1.1包或者分包。
1.2省外电梯日常维护保养单位是否向所在地设区市特种设备安全监督管理部门备案，
1.3 电梯维保人员是否与维保单位签订劳动合同，并提供有效的社保证明。
1.4 电梯日常维护保养的作业人员是否取得国家统一格式的特种设备作业人员证书，是否持证上岗，维保数量是否和人员匹配。
2.4发现电梯事故隐患或者故障时，是否及时予以消除；难以消除的，是否书面通知电梯使用单位暂停使用电梯，并配合其采取有效的安全措施停止使用。同时对故障处置情况做好详细的记录。
2.5发现使用单位有以下行为时：①使用未经检验或检验不合格的电梯；②使用存在事故隐患、报停、报废的电梯；③违规自行开展电梯日常维护保养、维修、改造或者其他危及电梯安全使用的，是否及时向特种设备安全监察部门报告
应急
救援
处置
3.1设立24小时值班电话，接到电梯困人故障报告后，到达现场实施救援时间是否超时（市区30分钟内、乡镇60分钟内）。
电梯日常巡查内容、要求与方法、故障记录表格、事故信息报送表、安全技术档案目录与台账
附录A
（规范性附录）
电梯日常巡查内容、要求与方法
A.1 曳引驱动电梯日常巡查内容、要求与方法
A.2 液压驱动电梯日常巡查内容、要求与方法
表D.2（续）
A.3 杂物电梯日常巡查内容、要求与方法
A.4 自动扶梯与自动人行道电梯日常巡查内容、要求与方法
表D.4（续）
A
附录B
（资料性附录）
电梯故障记录表格
B.1 电梯故障记录表
编号：
B
附录C
（资料性附录）
电梯事故信息报送表
填报单位（章）：
填报人（签名）：填报日期：年月日电话：传真：E-Mail:
附录D
（规范性附录）
电梯安全技术档案目录与台账
D.1 电梯安全技术档案目录
注：（1）上述文件如为复印件则应经制造、安装、改造、重大修理、保养、使用单位加盖公章。
（2）上述收集管理中标注★为必须收集保存，标注☆为依据实际情况收集保存。
（3）上述移交管理中标注▲为施工单位必须向使用单位移交的资料，标注△原管理单位必须向新管理单位移交的资料。
D.2 台账
G.2.1 电梯安全管理台账
G.2.2 电梯检验管理台账。
扶梯定检自检报告
扶梯定检自检报告自动扶梯和自动人行道定检自检报告((试用模版))设备注册代码使用单位使用地址设备内部编号维修保养单位维修责任人企业质检员员填写日期年月日日填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的自动扶梯和自动人行道的定期自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员员必须由本人签字，不准代签。
3、对照现场检验记录如实填写。
现场检验如有整改项目，应如实写入报告。
并记入检查记录中。
4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”或“合格，存在缺陷应整改”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。
整改后到现场确认。
5、确认全部整改完成并合格后，给出最终结论“合格”或“不合格”“复检合格”“复检不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
7、标注★项，如为2021年以后，2021年1月1日之前按GB7588-1995订货的，执行02版《检规》；更早期自动扶梯和自动人行道，可以不检。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货自动扶梯和自动人行道时还需进行8.12项静态曳引试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入报告。
不存在此类情况则填“无此项”。
二、管理要求1、本报告须由维修保养单位盖章确认。
2、本报告须由使用单位自动扶梯和自动人行道安全管理人员签字确认。