PICC置管知情同意书
医院PICC置管知情同意书
医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
经外周置入中心静脉导管(PICC)拔管知情同意书
XXX医院
经外周置入中心静脉导管（PICC）拔管知情同意书姓名：性别：年龄：岁诊断：住院号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我的PICC导管需要拔除，拔除的原因：
（）导管留置时间达到厂商要求的时间
（）导管感染，堵塞，脱出等不能解决的并发症
（）治疗结果
（）治疗未结束，因患者原因强烈要求拔管
拔管潜在的风险：
1.留置时间过长，与静脉粘连，局部感染，静脉炎，静脉痉挛等原因导致拔管难
2.导管断裂
3.空气栓塞
4.穿刺点未按要及时换药导致感染
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，除上述风险外，还可能出现以下特殊并发症和不可预测的风险，一旦发生上述风险和意外，护士会采取积极应对措施。
患者：签名日期：
患者家属签名：关系：签名日期：
身份证号：；
家庭地址：联系电话：；。
PICC知情同意书
海口市中医医院深静脉、PICC穿刺术-留置导管志愿书患者床号：姓名：性别：年龄：诊断：一、拟实施医疗方案的原因和目的：二、拟实施方案及其风险和注意事项：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局部渗液、渗血、感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等。
2、血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉痿，局部血肿可压迫食道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感、心悸、阵发性刺激性干咳、发热、窒息等。
3、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
4、周围组织、神经损伤：声音嘶哑、颈胸部、上肢部位疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症等。
5、空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经病学后遗症等。
6、血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等。
7、异位：穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现皮下气肿、气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等。
8、穿刺及置管失败。
9、局麻药过敏，药物毒性反应。
10、导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱、纤维包裹膜形成等。
11、上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管。
12、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：—————————————————————————————————————————————————————————————————三、院方声明1、根据患者的病情，需要进行以上措施。
由于该措施具有创伤性和风险性, 因此不能向患者保证措施的效果，一旦发生上述风险或其他意外情况，将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2、尽量与患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险，并发症及可能处理方式：不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式。
PICC置管术知情同意书
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。
医院PICC置管知情同意书
**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)知情同意书
海南省肿瘤医院经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）知情同意书住院号：门诊号：患者姓名：性别：年龄：科室：床号：一、患者病情诊断：二、拟行治疗方案：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。
对于该病症，医师已经将我的病情及目前面临的危险和可能要采取的加强治疗方法向我作了介绍。
三、拟施诊疗方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。
1、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可能发生的意外及并发症包括但不限于：（1）局部血肿。
（2）静脉炎。
（3）感染。
（4）静脉血栓。
（5）除上述情况外，本例治疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：四、紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，手术（治疗）有可能出现的其他危险，并且在手术（治疗）中可能会发生预想不到的情况。
在此，我授权医师，在遇到紧急情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。
五、授权特定医师实施手术（治疗）我允许医院自主安排有该手术（治疗）技术资格和经验的医师和其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述治疗方案。
六、免责同意上述问题一旦发生，这是医学上难以避免的，本人对此已详细了解，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该手术（治疗）引发的上述情况，本人表示理解，同时自愿承诺：如认为医院存在过错，将通过申请进行医疗事故技术鉴定或司法程序解决争议。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。
该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。
以上情况严重时可危及患者生命。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。
该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。
PICC知情同意书
经外周置入中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄病房床号住院号诊断
因治疗需要拟行PICC插管术，行PICC插管术可能发生的主要并发症如下：
1. 穿刺失败
2. 静脉炎
3. 渗出/坏死
4. 空气栓塞
5. 堵塞
6. 出血或血肿
7. 感染
8. 导管异位
9. 心律失常10. 穿刺管阻塞或者折断
一旦出现上述情况，我们会尽力抢救。
本人因患疾病，在治疗过程中需接受PICC插管术。
经医生告知，所需PICC插管术按照我院PICC置管技术严格进行，对PICC插管术可能发生的并发症，本人（家属）表示理解，鉴于治疗需要，本人（家属）同意接受PICC插管术。
签字或按手印
签字人与病人的关系
年月日
医师：
年月日
注：患者因意识丧失或其他原因不能签字或未成年患者可由家属代签外，均由本人签字。
本同意书为医疗文书，与病历一同保管。
XXX医院经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书
6)液体渗出，局部组织发生坏死；
7)根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；
8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：___________________________________________________
______________________பைடு நூலகம்__________________________________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：
1)少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺；
2)少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；
3)少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；
4)少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；
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PICC置管知情同意书
告知人（护士）信息：
科室姓名职称
被告知人信息：
床号姓名性别年龄签名与患者关系
患者因治疗需行经外周导入中心静脉置管术（PICC），该操作可能出现以下并发症，对此，告知人明确告知被告知人：
1，拟施操作名称：经外周导入中心静脉置管术（PICC）。
2，操作目的：建立静脉通道，完成相关治疗。
3，实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况：
（1）穿刺失败、送管困难、导管无法达到要求部位；
（2）穿刺后出现心慌、不适等；
（3）穿刺后出现出血、血肿或血栓；
（4）穿刺点感染，穿刺后出现静脉炎；
（5）导管端丽、堵管或移位；
（6）其他难以预料的意外情况。
4，因不可预测因素导致穿刺失败，只收取导管材料费，免一切操作费。
被告知人对上述内容完全知晓并表示理解，且做如下表态
（以"表示）。
□同意实施该操作，并愿意承担相应风险。
□不同意实施该操作，并承担相应风险。
告知人签名：-------------- 被告知人签名：------------------
患者不能签名原因------------------
年月
日。