临床营养的新概念_免疫营养
免疫营养的临床应用进展
膳 食纤 维等。
１ 主 要 免 疫 营 养 物 质 的作 用
１ １ Ｇｎ Ｇｎ是人体 内最丰 富的氨 基酸 ， ． ｌ ｉ 是一 种条件 必需
免疫及 生活质 量 ， 并可延长生存时 间。但 营养支持 除能改 善
下， 补充 Ｇｎ有助于维护肠黏膜屏 障的完整性并促 进损伤 黏 ｌ 膜 的修 复 ， 防止肠 黏膜萎缩 、 通透 性增 加、 道细菌 移位 、 肠 降
低肠源性感染 的发生 ； 同时可以维持分泌性 免疫球蛋 白的水 平， 维持肠相关的淋 巴组织 的结构 和功 能 ， 而增 强免 疫功 从
能。
性差异。Ｍ ｎ ｅ 等… ｅ ｄｚ 的研究也未发现免疫 营养对创 伤患者 有显著的优势。
衡， 提高机体免疫功能 。Ａ ｇ ｒ 调节免疫功能 主要是 ： 通过提高 Ｉ Ｉ 的浓 度 ， ｇ ｇ Ｅ、 Ｇ 改善 机体 的 体 液免 疫 功 能 ； 高 ＣＭ 、 提 Ｉ Ｃ３ Ｃ４ Ｃ８ Ｄ 、 Ｄ ／ Ｄ 比率改 善机 体 的 细胞免 疫 功能 ； 强 巨 增 噬细胞 的吞噬功能和 自然杀伤细胞对靶细胞 的溶解作用 。
患者 营养 状况 ， 也有促进肿瘤生长 的危险 。Ｋ ｍ ｎ等 对肿 ｅｅ 瘤 患者进行术后早 期肠 内营养 ， 能显著 改善患者 的免疫反应
氨基酸 ， 为 重 要 的底 物 参 与许 多重 要 的新 陈代 谢 过 程 。 作
Ｇｎ也参与 体 内酸 碱 失衡 的 调节 。Ｇｎ对小 肠 的重 要 影 响 ｌ ｌ 有： 它能促 进肠 黏膜细胞 增殖并 维 护肠屏 障功 能 ， 激状 态 应
和帮助克服术后 的免 疫抑制 。Ｍ ｔ ｄ ａｓ ａ等 研 究 发现 ， 直 ｕ 结
临床营养基础知识
临床营养基础知识1临床营养的基本定义1.1临床营养支持（简称临床营养）：是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所至的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。
是20世纪医学的重要成就。
1.2分类：胃肠内营养（Enteral Nutrition, EN/TEN）和胃肠外营养(Parenteral Nutrition,PN/TPN)1.3胃肠内营养：病人需要的合理配比的营养素全由肠内供给。
1.4胃肠外营养：病人需要的合理配比的营养素全由肠外供给。
1.5营养途径的选择：（图1）1.6肠内营养的优势：营养全面、价格低、简便，避免肠内细菌易位。
肠内细菌易位：在无肠内营养时，正常的肠粘膜与肠肌管将萎缩；短肠不能代偿；肠内细菌的滋生失去平衡，肠粘膜屏障发生障隘，分泌性IgA减少，导致肠内细菌易位。
1.7非蛋白质热卡和氮源的概念和生理作用1.7.1非蛋白热卡：由碳水化合物及脂肪供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质所产生的热卡。
它是机体热卡的主要的来源。
1.7.2氮源：以L－型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸溶液。
供给病人消耗/损失的氨基酸或蛋白质，以满足机体的需要。
1.7.3热量蛋白质比例（热氮比）常用的非蛋白热卡和氮量的比（热氮比）为100～200Kcal:1g或418～836KJ:1g。
最佳非蛋白质热量（Kcal）和氮（g）的比值＝150:1正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。
1.8人体所需的营养物质及生理能量1.8.1 人体代谢所需的七类营养物质水脂肪氨基酸葡萄糖 电解质维生素微量元1.8.2 三大物质生理能量：碳水化合物（葡萄糖） 4.0Kcal/g脂肪 9.0Kcal/g蛋白质 4.0Kcal/g1.9 双能源系统： 葡萄糖＋脂肪1.9.1 能量的生理作用：细胞和组织的生长和功能的维持食物的消化、吸收和利用体温的调节体力活动1.9.2 人体能量的需要：静息能量消耗（REE ）是指一个人在休息时的总能量消耗，它包括：基础代谢率（在休息和禁食状态下消耗的能量）对疾病的生理反应进食的热效应1.9.3 能量需要量可能大量增加的若干疾病：疾病 REE 的增加率选择性手术<10% 严重骨折 10－30％严重感染 25－60％严重烧伤 50－110％1.9.4 葡萄糖作为单一能量来源的缺陷：必需脂肪酸的缺乏：皮炎/伤口愈合延迟和发育不良高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多：呼吸应激反应渗透压过高：多尿÷高渗性昏迷低磷血症：降低组织氧合作用碳水化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉1.9.5 双能源系统：葡萄糖＋脂肪脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源脂肪供能占机体总能量摄入的30－60％脂肪是高密度能量脂肪乳可以减低输注液体的渗透压在肠外营养中脂肪和糖供能的比例50:50机体对脂肪和糖的基本需要量及最大摄入量：1.9.6双能源系统的优点：提供比葡萄糖作为单一能量来源更生理化的肠外营养减少高血糖症的风险防止碳水化合物氧化途径的饱和预防和逆转肝脏的脂肪浸润（图6）保护肝功能维持正常的免疫功能预防和纠正必需脂肪酸的缺乏（图7）(Askanazi et al Anesthesiology 1991;54;373-7)减少呼吸应激（图8）减少代谢应激促进机体净体重的增加减少液体储留的风险（图9）渗透压提供2000(kcal) 溶液cal/l （毫渗克分子/公斤水）能量所需体积（l）葡萄糖5.5% 225 300 8.8葡萄糖10％400 525 5.0葡萄糖30％1200 2100 1.6葡萄糖50％2000 3800 1.0Intralipid 20% 2000 330 1.0可通过外周静脉输注减少低磷血症的风险2营养支持的发展2.1世界营养支持的发展3应用全肠外营养（TPN）的适应症（ASPEN，1986）3.1TPN作为常规治疗的一部分3.1.1病人不能从胃肠道吸收营养：大量小肠（>70％）切除后；放射性肠炎。
临床营养(clinical nutrition)
临床营养（clinical nutrition）临床营养是现代营养学的重要组成部分，也是现代医学的重要组成部分。
它是研究合理应用各类食物和营养素来预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的综合性科学。
肠外营养与肠内营养（parenteral and enteral nutrition）近代概念的临床营养还包括肠外营养（parenteral nutrition PN）与肠内营养（enteral nutrition EN）支持，其营养基质的构成包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等，均系中小分子营养素，与普通的食物有根本的区别。
由于历史上是以外科医生作为先驱，故亦有人称之为外科营养（surgical nutrition）。
肠外与肠内营养都是适应现代治疗学的需要而发展起来的。
由于外科治疗上的扩展，肠功能衰竭及术前已经有营养不良的病人，如短肠综合征、近端小肠窦道或严重的吸收不良症病人，经平常的口服普通食物途径不能达到营养需求，只得采用肠外营养及肠内营养支持来提供维持生命所需要的热量和营养基质。
目前，人们在新的基础上认识到肠道（gut）的重要性，并提出"如果肠道功能允许，首选肠内营养"（If the gut works, use it!）临床营养的主要应用和研究内容目前，临床营养的主要应用和研究内容包括：（1）各类疾病的应用支持与干预；（2）在疾病和应激状态下，各类营养基质的代谢特点及对疾病转归的影响；（3）住院病人的营养状况评定及人体组成分析；（4）应激状态下的营养支持及代谢调理；（5）营养与感染、免疫等的关系；（6）特殊营养因子的应用与研究；（7）肠道粘膜屏障损害的诊断与营养支持；（8）各类器官移植病人的营养支持；（9）营养素与药物的关系研究；（10）营养支持与证据医学；（11）营养在预防各类慢性疾病发生等方面的作用；（12）先进的营养支持途径的建立与现代输液系统的应用。
营养免疫学及其临床相关问题
细 胞 的 生 物 合 成 所 必 需 的 ， 胞 利 用 Ｇｎ 可 合 成 嘌 细 ｌ 呤、 啶 、 基 糖及 其他 氨 基酸 。因此 ，ｌ 是蛋 白 嘧 氨 Ｇｎ 质 代 谢 的 重 要 调 节 因 子 ， 机 体 在 应 激 状 态 下 的 条 是 件 必 需 氨 基 酸 。 体 内 以 快 速 增 殖 为 特 征 的 细 胞 对 Ｇ ｎ具 有 很 高 摄 取 率 ， 肠 黏 膜 细 胞 、 疫 细 胞 、 ｌ 如 免 成 纤 维 细 胞 等 。 最 初 的 研 究 认 为 ，Ｇｎ参 与 免 疫 营 养 ｌ
关键词： 营养 免疫 学 ；综述 文献
中 图 分 类 号 ： ５ ；Ｒ ９ Ｒ１ １ ３ ２ 文 献标 识码 ： Ａ
营 养 支 持 技 术 的 进 步 明 显 地 改 善 了 危 重 病 人
是 作 为 一 种 营 养 物 质 来 修 复 肠 上 皮 ， 持 肠 屏 障 功 维 能 ， 治 肠 道 细 菌 和 毒 素 易 位 ， 少 肠 源 性 感 染 。 研 防 减 究 的进 展 表 明 ， ｌ 可 被 不 同 的 免 疫 组 织 利 用 。 创 Ｇｎ
Ｇ ｎ 浓 度 的 显 著 下 降 。 血 浆 浓 度 仅 反 映 临 近 毛 细 血 ｌ
其 中 某 些 特 异 性 营 养 物 质 的 药 理 学 作 用 达 到 了 治 疗 目 的 。 这 些 营 养 物 质 不 仅 能 防 治 营 养 缺 乏 ， 且 能 而 以特 定 方 式 刺 激 免 疫 细 胞 ， 强 免 疫 功 能 ， 轻 有 害 增 减
一
的 或 过 度 的 炎 症 反 应 。 这 一 新 概 念 最 初 被 称 之 为 营
临床营养：临床营养学的研究进展和应用
临床营养：临床营养学的研究进展和应用临床营养学是研究人类营养和健康关系的一门学科，是医学、生物学、营养学等多学科的交叉领域。
近年来，临床营养学的研究与应用方面有了长足的进步。
研究进展方面，目前临床营养学主要关注于以下几个方面：1. 膳食营养素与疾病之间的关系：例如，研究各种营养素和慢性病之间的关系，包括糖尿病、心血管疾病、癌症等。
2. 营养治疗的研究：例如，研究特定营养素和疾病之间的关系，寻找营养素补充对疾病的治疗效果等。
3. 营养评估的研究：例如，研究营养状态评估的方法，对特定人群的营养状况进行评估等。
应用方面，临床营养学的应用可以用于以下几个方面：1. 疾病预防和治疗：例如，通过膳食控制、营养素补充等干预手段，预防和治疗慢性病、癌症等。
2. 运动营养：例如，根据不同运动者的营养需求，制定适宜的膳食计划，提高运动表现和健康。
3. 患者营养支持：例如，运用特定的营养干预手段，改善患者的营养状况，提高治疗效果和生存率。
总的来说，临床营养学的研究进展和应用，为我们提供了精准、个性化的营养干预方法，有利于提高个体健康水平和减轻疾病的负担。
但是也需要注意，不同人群的营养需求是不同的，在使用营养干预手段时应当根据实际情况进行调整和改进。
临床营养学，作为一门跨学科的学科，其研究内容十分广泛，包括膳食营养素与疾病之间的关系、营养治疗的研究、营养评估的研究等。
在以上方面的研究进展与应用方面，目前已经取得了一些重要的成果并在临床实践中得以有效应用。
首先，在膳食营养素与疾病之间的关系方面，目前已经发现多种营养素与慢性疾病之间存在某种程度的关联。
例如，维生素D和钙的摄入与骨质疏松症有很大的相关性；像维生素E、维生素C、类胡萝卜素等抗氧化剂的供应对于预防某些类型的癌症起到了重要的作用。
此外，Omega-3和Omega-6脂肪酸的摄取与心血管疾病之间也有明显的关联。
在实验室和临床实践中，通过适当增加某些营养素的摄取，可以达到预防和治疗相关疾病的效果。
现代营养学新概念
现代营养学新概念现代营养学已经成为人们日常生活中重要的一部分。
随着科技的不断进步和人类对健康的追求，传统的营养学理念也在不断演变和更新。
本文将探讨现代营养学的新概念，包括全面营养、定制化饮食以及营养与健康间的关系。
一、全面营养全面营养是现代营养学的核心概念之一。
传统的营养学更注重宏观营养素的摄入，如蛋白质、碳水化合物和脂肪等。
然而，现代营养学认为，仅仅关注宏观营养素是不够的，还需要关注微观营养素和其他功能性成分。
微观营养素包括维生素、矿物质和膳食纤维等。
它们在人体各个系统的正常功能中起着重要作用。
例如，维生素C可以提高免疫力，钙和维生素D有助于骨骼健康。
对于不同人群，微观营养素的需求也存在差异。
因此，全面营养的概念强调了综合考虑宏观和微观营养素的摄入。
此外，全面营养的概念还涉及到其他功能性成分，如抗氧化剂、植物化学物质等。
这些成分可以预防慢性疾病的发生，促进身体的健康。
二、定制化饮食定制化饮食是现代营养学的另一个新概念。
以前，人们常常采用通用饮食方案，忽视了个体的差异。
然而，现代营养学认为，不同人的身体状况和需求是不同的，所以饮食方案应该进行个性化定制。
个性化定制饮食需求的判断可以通过基因检测、身体评估等方法进行。
例如，有些人对乳制品过敏，有些人对某些食物过敏，这些个体差异需要在饮食方案中得到充分考虑。
此外，个性化定制饮食方案还可以根据个体的年龄、性别、运动量等进行调整。
定制化饮食的实施可通过专业的营养师或健康顾问来完成。
他们会根据个体的实际情况提供合理的膳食建议和指导，以满足个体的营养需求。
三、营养与健康的关系现代营养学还强调了营养与健康之间的密切关系。
过去，人们常常将饮食与健康完全分离，认为只要有饭吃就行。
然而，现代营养学认为，恰当的饮食习惯可以预防疾病，提高生活质量。
一方面，不良的饮食习惯可能导致营养不良和慢性疾病的发生。
例如，高盐、高糖、高脂肪的饮食可能增加患高血压、糖尿病和心脏病的风险。
临床营养学进展
生¨ 。表 观遗 传 学 研 究 发 现 ， 胎 早 期 的 营 养 将 会 胚
对 一生 中肥 胖 、 血 管 事 件 、 心 ２型 糖 尿 病 的 发 生 率 产 生影 响 。怀 孕 期 间 母 婴 的 过 度 营 养 将 增 加 其 发 生
率 。在 个体 化治 疗 方 面 ： 过 对 载脂 蛋 白 Ｅ（ ｐ — 通 ａｏ ｌ ｏ ｒｔ ｎＥ， ｐ 等 位 基 因 （｜ 、Ｉ 、）） 究 发 ｉ ｐｏｅ Ａ ｏＥ） ｐ ｉ ‘ （ （ 研 ） ） １ ２ ３ ４
酸 摄 人 量 无 关 。 因 此 对 于 Ａ ｏＥ１／１ ｐ （ （ ） ） ３ ４基 因 表 达 阳
１ 、７ １ ４ １ 、８甚 至 ２ ０种 合 理配 比的平 衡 氨基 酸 ， 出现 并 了用 于不 同疾病 状况 下 的特 殊配方 的氨基 酸制 剂 ， 为
临床 营养 支持 提供 了多 种选 择 。
通讯作者 ： 勤 ， 张 电子 信 箱 ：ｚ６ ｃ＠ １ ３ ｃｎ ｈｌ６ ｎ ６ ．ｏ
４ Ｐ营 养 学 ， 即将 基 因组 学 、 录 组 学 、 白质 组 学 和 转 蛋
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பைடு நூலகம்
１ ７７ ．
・
综述与进 展 ・
ｃ ａ ｔ ｃｄ Ｌ Ｆ ｈｉ ｆ ｔ ａｉ ， Ｃ Ａ）最 初 上 市 ， 泛 应 用 于 临 床 。 ｎ ａｙ 广
真正适 应证 。同时 由于肠 内营养 制剂 的改 进 ， 以及 对 于肠 内 营养 临床优 越性 的认 识 ： 内营养不 仅 对代 谢 肠 的扰乱 小 ， 没有 严 重 不 良反 应 ， 重要 的是 其 对 肠 屏 更 障功能 的保 护作 用 。２ ０世 纪 ９ ０年 代提 出“ 当肠 道 有 功能且 能 安全使 用 时 ， 用 它 ” 使 。随着 临床 实 践 的深
临床营养发展
1961年瑞典科学家Wretlind 采用大豆油、卵磷脂、甘油等原 料研制成功脂肪乳剂。
国际部分
1967年美国科学家Dudridk 成功地进行幼犬的中心 静脉营养（TPN），同年又将此技术应用于外科营 养支持，开创了肠外营养的辉煌时期。
营养支持途径的研究
一、肠内营养 鼻胃管置入术：导丝 鼻肠管置入术：手术；导丝盲插；X线下导丝辅助；
内镜辅助； 经皮内镜胃造瘘术 二、肠外营养 经周围静脉：3次以上静脉炎 PICC 经中心静脉
小结
发展迅速，逐步成熟 已形成包括理论，操作的营养支持体系 前景广阔
谢！
免疫营养的概念
某些特殊营养物质,不仅能防治营养素缺乏,还 能以特定方式刺激免疫细胞,调控细胞因子的 产生和释放,减轻过度的炎症反应,维持正常、 适度的免疫应答。
谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 脂肪酸
代谢调理的概念
营养治疗的同时应用某些药物或生物制剂调节体内 物质代谢过程，减少组织蛋白质分解，使机体物质 代谢向有利于康复的方向发展。 生长激素：思真 左旋肉碱：左卡尼汀，是一种特殊的氨基酸，是人 体长链脂肪酸代谢产生能量所必需的一种物质 胰岛素：严格控制血糖 雄性激素
现代临床营养发展
国际部分
1598年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄食的 患者提供营养
1952年Aubaniac首次报道了10年中应用锁骨下静脉插管的 输液方法，这标志着人们在肠外营养（PN）输入途径方面 迈出了决定性的一步
1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein 发 明要素膳，以后又应用于临床的营养支持。
蛋白质
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本刊特稿文章编号:1005-2208(2001)01-0007-03临床营养的新概念:免疫营养李 宁作者单位:南京军区南京总医院全军普通外科研究所(210002)中图分类号:R6 文献标识码:C 1967年美国的Dudrick 和Wilmore 由小狗的实验证实,经腔静脉输高热量与氮源可获得动物生长发育的结果,并在小儿外科临床应用获得成功。
自此以后,临床营养有了广泛的应用和研究。
传统营养支持的基本目的是:提供充足的能量和氮源,以适应机体的代谢需要,保持瘦肉体,维持生理内稳态,促进病人康复。
为达到这一目的,在营养支持的发展过程中,曾先后出现静脉内高营养(intravenoushyperalimentation )、全肠外营养(total parenteral nutrition )、肠内营养(enteral nutrition )、人工胃肠(artificial gut )、代谢支持(metabolic support )等概念,每一个新概念的问世与研究,都推动着临床营养向更高水平的领域发展,使之成为现代医学中不可缺少的技术,营养支持已成为提高危重病人救治成功率的关键之一。
在对感染、创伤等严重应激病人的临床观察中发现,在高代谢病理过程中或器官功能衰竭时,往往伴有免疫功能的低下或障碍,感染性并发症是影响重症病人治疗效果的主要原因,临床给予积极的营养支持并不能使重症病人免疫功能恢复,疾病的预后仍然较差。
90年代以来,一系列的相关研究表明,营养支持可以改变疾病的治疗效果,不仅仅是由于纠正和预防了治疗对象的营养不足,更重要的可能是通过其中特异营养素的药理学作用达到治疗目的。
某些营养物质不仅能防治营养缺乏,而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能,维持正常、适度的免疫反应,调控细胞因子的产生和释放,减轻有害的或过度的炎症反应,维持肠屏障功能等。
这一新概念最初被称之为营养药理学(nutritional pharmacology ),近年来更多的学者称之为免疫营养(immunonutrition )以明确其治疗目的。
有关这方面的研究是现代外科的发展方向之一,具有免疫药理作用的营养素亦随着研究的进展日趋增多,目前研究较多并已开始应用于临床的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。
1 谷氨酰胺谷氨酰胺(G ln )是5碳氨基酸,是血循环和体内游离氨基酸池中含量最丰富的氨基酸。
G ln 所含的酰胺氮是所有细胞的生物合成所必需,体内细胞利用G ln 可合成嘌呤、嘧啶、氨基糖及其它氨基酸。
因此,G ln 是蛋白质代谢的重要调节因子,被认为是机体在应激状态下的条件必需氨基酸。
体内以快速增殖为特征的细胞对G ln 具有很高的摄取率,如肠粘膜细胞、免疫细胞、成纤维细胞等。
最初的研究认为,G ln 参与免疫营养是作为一种营养物质来修复肠上皮,维持肠屏障功能,防治肠道细菌和毒素易位,减少肠源性感染。
免疫营养的研究进展表明,G ln 可被不同的免疫组织利用。
在创伤和脓毒症时,淋巴细胞、巨噬细胞等对G ln 的需求增加,致使机体对这一营养素的需求量超过其产出量,血和组织中G ln 浓度下降,低浓度的G ln 使组织不能正常发挥功能,对免疫组织影响尤甚。
临床研究表明,创伤、烧伤、脓毒症、大手术等应激状态下出现的机体免疫功能抑制,伴随着肌肉和血浆G ln 浓度的显著下降。
血浆浓度仅反映临近毛细血管的免疫细胞之周围环境,随着细胞外液中G ln 的摄取,距毛细血管较远处细胞的周围环境中G ln 就更低。
如肝脏枯否氏细胞周围环境中的G ln 浓度低于血浆浓度,因为肝小叶窦状隙的排列不允许所有细胞直接与血循环接触。
此外,肠道摄取的G ln 中一部分已供其自身利用,故流向肝脏的门静脉血G ln浓度降低。
当G ln 浓度为600μmol/L 的正常或更高水平时,免疫功能应当更完善,当G ln 浓度降至400μmol/L 的缺乏或更低水平时,免疫功能易受损伤。
如果这一结论正确,应当补充外源性G ln 以增强机体免疫应答,提高营养支持的疗效。
G ln 对免疫系统的各个组成部分均有作用,比较有代表的是单核巨噬细胞,虽然其是终末细胞,不再具有增殖、分化能力,然而它是高代谢活性细胞,能源底物的提供是维持其高代谢活性的基本条件,对G ln 具有很高的利用率和代谢率,即使在静息状态下,巨噬细胞对G ln 的利用率也高于对葡萄糖的利用。
巨噬细胞不含G ln 合成酶,细胞内G ln 主要来源于骨骼肌的合成、释放,从血循环中摄取,经跨膜转运进入细胞内,通过G ln 酵解途径,为巨噬细胞(1)提供能量A TP ,维持其高代谢活性;(2)为细胞合成DNA 和mRNA 提供嘌呤、嘧啶、核苷酸生物合成的前体物质;(3)提供氨基葡萄糖、GTP 和NAD +合成的氮前体物质。
巨噬细胞的免疫功能,包括吞噬功能、细胞因子合成和分泌功能以及抗原提呈功能等,均依赖体内G ln 的含量和供给。
血浆G ln 除来源于小肠对食物蛋白的吸收外,体内很多组织还能够合成、释放G ln ,其中最重要的是骨骼肌,不仅能合成G ln ,而且能象肝脏贮存糖原那样储存G ln ,再通过膜表面的特殊载体释放。
严重创伤、大手术、脓毒症时,机体蛋白质分解产物除了为糖异生和肝脏合成蛋白质提供前体外,还通过维持肌肉内的有效氨基酸池,为肌肉合成G ln提供氮源。
G ln浓度越高,机体的免疫应答就越强、越完善,而这些应答反应会促进疗效提高。
但G ln对机体免疫功能的特殊作用尚未被定量。
G ln能促进肠粘膜细胞增殖并维持肠屏障功能,但肠道作为重症后感染的媒介体,在机体防御机制中的特殊作用仍处于理论推测阶段。
G ln能刺激生长激素的合成,生长激素通过IL-2的同源受体直接或间接地上调免疫功能。
G ln支持谷胱甘肽的合成,通过维持抗氧化系统而参与机体的免疫保护。
更重要的是G ln对蛋白质合成所起的作用以及调节体内氨基的平衡代谢。
因此,在应激状态下,单纯改善机体的氮平衡,而不维持血浆G ln浓度,可能是没有价值的,甚至可能损害机体的免疫系统,不利于病人的康复。
通过特殊的营养支持以增加肌肉和血浆G ln的浓度,改善机体应激时的免疫抑制状态,是免疫营养的重要内容。
2 精氨酸在免疫营养的发展中,精氨酸以其多种独特的生理与药理作用而引人注意。
虽然精氨酸被认为是非必需氨基酸,但在饥饿、创伤、应激状态下则为必需氨基酸。
大量的动物实验和临床研究表明,强化精氨酸的营养支持可以: (1)增加机体内氮潴留;(2)促进肌肉内蛋白质的合成;(3)有效地发挥调节作用,控制蛋白质的更新;(4)有助于改善机体氮平衡,提高机体的免疫功能。
强化精氨酸可有效地促进细胞免疫功能,可导致胸腺增大和细胞计数增多;促进植物凝集素、刀豆蛋白等有丝分裂原的产生,显著提高T淋巴细胞对有丝分裂原的反应性,从而刺激T淋巴细胞的增殖;增强巨噬细胞的吞噬能力和自然杀伤细胞对肿瘤靶细胞的溶解作用;增加脾脏单核细胞对IL-2的分泌活性以及IL-2受体的活性;降低前列腺素PGE2的水平,进一步促进IL-2合成,最终产生以提高T淋巴细胞间接反应为中介的免疫防御与免疫调节的强力作用。
精氨酸免疫调节作用的另一机制是一氧化氮(NO)的免疫调控机制。
NO是体内多种组织及细胞产生的一种多功能的气态生物信使,而精氨酸是合成NO的唯一底物。
NO是近年来新发现的重要的免疫细胞的调节因子,其对免疫系统的调节作用可能包括:(1)NO抑制抗体应答反应、抑制肥大细胞反应性;(2)促进N K细胞活性,激活外周血中的单核细胞;(3)调节T淋巴细胞和巨噬细胞分泌细胞因子;(4)介导巨噬细胞的细胞凋亡;(5)精氨酸-NO途径被认为是杀死细胞内微生物的主要机制,也是巨噬细胞对靶细胞毒性的主要机制。
精氨酸还对多种内分泌腺有促分泌作用,无论是肠内或肠外给予精氨酸,都能促进垂体生长激素和催乳激素的分泌增加,促进胰腺分泌胰岛素、生长抑素、胰多肽等,从而发挥间接的免疫调节作用。
此外,精氨酸还是一些介导细胞生长和分化物质,如精胺、聚胺、腐胺、精脒的前体。
精氨酸在免疫营养中的作用多样性,导致其作用机制的复杂性,有待更深入的研究确定。
3 ω-3脂肪酸人体自身不能合成ω-3、ω-6脂肪酸,所以它们是饮食中的必需成分。
传统的临床营养配方中,不饱和脂肪酸(PU FA)主要为ω-6,大豆油和菜籽油是其主要来源,以α-亚油酸的形式存在。
目前ω-3PU FA作为一种特殊的营养素,对机体免疫及代谢的调理作用已引起人们极大的关注,海洋鱼油具有很高的ω-3PU FA含量,主要以DHA 和EPA的形式存在。
创伤、感染等应激反应,可损害机体的体液和细胞免疫系统,如中性粒细胞的杀菌功能受抑,调理吞噬作用受损,巨噬功能改变,循环中IgG、IgA、IgM水平下降,T淋巴细胞丝裂原反应及淋巴因子介导的反应均明显减弱,以及抗原提呈能力受损等,临床和实验研究表明,给予鱼油或营养液中添加ω-3PU FA可避免这些免疫功能的损伤,增加机体抗应激和抗感染的能力。
ω-3PU FA产生这些作用的机制,目前认为主要是ω-3PU FA能以竞争的方式影响花生四烯酸的代谢。
与休克、感染、器官功能障碍有关的炎症介质主要是ω-6PU FA的代谢产物,外源性补充ω-3 PU FA,可竞争性抑制花生四烯酸的代谢,改变代谢产物的类型,产生效能不高的“3系列”的前列腺素(PGE3、PIG3)和“5系列”的白三烯(LB T5),进而减轻机体的炎症反应,保护免疫系统不受损害。
ω-3PU FA能迅速进入细胞膜,作为细胞膜的成分,影响膜结构的完整性、稳定性和流动性,影响细胞的运动、受体的形成、受体与配体的结合等,从而可抑制细胞因子的产生,减少全身性细胞因子的释放。
因此,ω-3PU FA在免疫营养中的一个重要特点,就是其在细胞水平诱导的改变较为持久。
停用10周后,其对炎症细胞因子及PGE2释放的抑制作用仍可存在。
所以对重症感染、慢性炎症等一些炎症介质持续释放的疾病,ω-3PU FA将是有效的免疫调理营养素。
此外,在应激状态下,机体常存在代谢紊乱,补充ω-3PU FA可有利于减轻胰岛素阻抗、高脂血症及维持氮平衡。
然而,在免疫营养中ω-3PU FA仍有很多未明确的问题,何种免疫细胞是确实需要调控的靶细胞?何时及多久需要对炎症介质进行调控,而又不阻断其对机体的有益作用?如何确定补给的时限及确切的组成比例才能预防疾病的有害影响,而又不抑制机体正常的免疫反应?这些仍有待进一步的研究。
4 核苷和核苷酸核苷和核苷酸是各种细胞的必需成分,对于细胞的蛋白质代谢非常重要。
核苷和核苷酸大量存在于食物中,经胃肠道和肝脏吸收利用,因此,传统的营养支持中未包括核苷和核苷酸。