医保模板(样表)
医疗保险业务样表
医疗保险业务样表托付公共职业介绍机构代理医疗社会保险经办业务协议书甲方（社会医疗保险经办机构）乙方（公共职业介绍机构）为进一步做好公共职业介绍机构代理以个人身份参保人员的医疗保险经办业务工作，明确甲乙双方的权益和义务，经甲、乙双方的协商，就有关具体事项协议如下：一、甲方职责1、审查、审批公共职介机构代理社会医疗保险经办业务资格。
2、指导、监督和检查托付乙方代理的社会医疗保险经办业务。
3、布置社会医疗保险经办业务工作，送发社会医疗经办业务文件，培训乙方的社会医疗保险经办业务工作人员。
4、解决或向上级请示乙方提出的社会医疗保险政策和业务经办咨询题，为乙方提供相关咨询。
5、协议期间，在当地要紧新意媒体上公布已签议的公共职业介绍机构有关情形。
6、按照文件要求，定期对受托付的公共职介机构进行检查。
二、乙方职责1、应向甲方出具劳动保证行政部门批准成立机构的批文，企事业单位机构代码证、税务登记证、物价部门的收费许可证等，并将复印件送甲方备案。
2、正确执行社会医疗保险政策规定，严格遵守甲方的经办程序。
按规定向甲方报送有关社会医疗保险经办工作的业务报表等，每半年向甲方报告一次代理业务情形。
3、办理以下具体业务：按规定审查要求参保和接续关系人员的参加社会医疗保险资格、代收代缴社会医疗保险费、协助办理参保人员的社会医疗保险关系转移、社会医疗保险待遇支付，受理个人查询和咨询等业务。
4、严格遵守国家和我市关于社会医疗保险基金的治理规定，不得以任何理由挤占、挪用。
代收的社会医疗保险费以及产生的利息，必须在开户银行专户储存，并及时转入差不多医疗保险基金财政专户。
5、服务窗口和办理社会医疗保险业务实行运算机治理。
6、超越受托付的业务范畴以及代理过程中，发生违反法规政策的行为以及对被代理人员造成的一切经济缺失由乙方承担法律和经济责任。
三、其它1、本协议规定的条款双方共同遵守，甲、乙双方各司其职、各负其责。
乙方不按协议履行，导致严峻后果的，甲方有权提早终止协议，由此引起的社会医疗保险争议、行政诉讼由乙方完全承担。
医保表格模板
联络电话:
年月日
非亲属证实人证实:
证实以上情况属实,如有不实,愿意负担相关责任,特此证实。
证实人签字（按指印）:证实人签字（按指印）:
联络电话:联络电话:
备注:1、如110出警或120出车,请附110出警证实或120出车统计复印件。
2、如无非亲属证实人,请注明。
申请
经办人签字（按指印）:经办人与患者关系:
联络电话:
年月日
病情描述及诊疗方案
医保服务医师签字:医保科签字（盖章）:
年月日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ附件4
三门峡市城镇基础医疗保险非自然疾病住院
情况说明表
姓名
性别
年纪
参保类别
1、职员医保; 2、居民医保
个人编号
事情经过:（具体说明受伤时间、地点、人物、经过）
本人郑重承诺,以上所填内容真实、正确;若有虚报、冒领或骗取社会保险基金,本人愿意负担一切法律责任。
3、入院后,请携本表、诊疗证实、门诊病历及证实人身份复印件到医保科办理立案手续。
住院号
入院日期
参保类别
1、职员医保; 2、居民医保
个人编号
病情摘要:
医保服务医生签字:
年月日
项目名称
使用方法用量
单价
总费用
定点医疗机构医保科意见:
医保科签字:
年月日
附件3
三门峡市城镇基础医疗保险延长康复诊疗
住院时间申请表
姓名
性别
年纪
参保类别
1.城镇职员; 2.城镇居民
个人编号
疾病诊疗
入院时间
年月日
已接收康复诊疗天数
附件1
三门峡市城镇基础医疗保险退出单病种付费申请表
医保基金支付统计表模板
医保基金支付统计表模板摘要：一、引言1.介绍医保基金支付统计表模板的重要性2.说明本文的主要内容二、医保基金支付统计表模板的概述1.定义和作用2.包含的主要内容3.适用范围和对象三、医保基金支付统计表模板的具体内容1.基本信息栏2.统计指标栏3.支付明细栏4.合计栏四、医保基金支付统计表模板的使用方法1.填写基本信息2.填写统计指标3.填写支付明细4.计算合计金额五、医保基金支付统计表模板的注意事项1.确保数据准确性2.遵循相关法规和政策3.及时更新和报送六、总结1.强调医保基金支付统计表模板的重要性2.提醒相关人员认真使用和填写正文：随着我国医疗保障体系的不断完善，医保基金支付统计表模板在医疗保险基金管理中的作用日益凸显。
本文将对医保基金支付统计表模板进行详细介绍，包括模板的概述、具体内容、使用方法和注意事项等方面。
一、引言医保基金支付统计表模板是医疗保险基金管理部门对基金支付情况的汇总和统计工具，对于分析和监控医疗保险基金的使用情况具有重要意义。
本文将围绕医保基金支付统计表模板展开论述，帮助相关人员了解和掌握这一重要工具。
二、医保基金支付统计表模板的概述1.定义和作用医保基金支付统计表模板是用于记录和汇总医疗保险基金支付情况的表格，通过对基金支付的明细进行分类和统计，为医疗保险基金管理部门提供支付情况的参考依据。
2.包含的主要内容医保基金支付统计表模板主要包括基本信息栏、统计指标栏、支付明细栏和合计栏等部分。
3.适用范围和对象医保基金支付统计表模板适用于各级医疗保险基金管理部门，以及承担医疗保险基金支付业务的医疗机构、药店等。
三、医保基金支付统计表模板的具体内容1.基本信息栏包括医疗机构名称、统计周期、负责人等信息。
2.统计指标栏包括医疗保险基金支付总额、门诊支付、住院支付、药店支付等指标。
3.支付明细栏包括患者姓名、身份证号、支付项目、数量、单价、金额等信息。
4.合计栏对各支付明细进行分类汇总，计算各项支付金额的总和。
医疗保障费用结算单模板
医药机构名称：
地区：
流水号：
一、基本信息
姓名
性别
女
年龄
身份证号码
人员类别
普通居民 特殊人员类型农村低保救助对象 参保地
所在单位
二、就医信息
入院时间 (门、急诊时间)
出院时间
结算时间
住院天数
就医地
医药机构等级
二级
医疗类别
普通住院 险种类城型乡居民基本医疗保结险算方式 本地就医 备案类别
出院诊断 (门、急诊诊断)
老年性白内障;
,本年度第2次住院
三、结算信息
本次医药 费用总额
政策范围 5207.20 内费用
本次起付线
200.00 个人自付
医保
基本医保(生育)
统筹
统筹基金支付
补充 保险
职工大额(病)支付 城乡居民大病支付 公务员医疗补助支付
医疗 救助
医疗救助支付
长护 长期护理保险基金支付
保险
甲类费用 5202.20 乙类费用
3584.80 1617.40
乙类先行自付 161.74
个人自费
5.00
按比例自付 1594.35
1202.61 (政策范围外费用)
转诊先自付
0.00
目录内超限价
30.00
ห้องสมุดไป่ตู้
3607.85 0.00
284.18 0.00
917.12 个人负担
0.00
本人账户 支付
个人账户 支付
家庭共济 支付
0.00 本人个人 0.00
0.00 账户余额
其他
企业补充保险支付 其他资金支付
0.00 个人现金支付 398.05
职工医保参保登记表格模板
XX县职工医疗保险个人登记表
单位负责人：经办人：年月日
填写说明：
1、参保人员须用正楷书写,身份证号码是确认参保人的唯一标识,要认真填写,
1 / 2
不得有错。
2、此表需粘贴免冠近期同底版小二寸红底证件照一张,本表一式两份,单位存档一份,另一份上报XX县社保中心医保科。
3、人员分类,按照项目在对应空格内打"√",事业单位专业技术人员选"干部",事业单位工勤人员选"工人"。
4、家庭详细地址,必须如实填写,按照XX市XX县XX镇XX村XX 组格式。
5、月缴费核定基数指参保人员按上年度第12月的全额应发工资；工资总额指上年全年工资,依照单位人事管理部门核定的金额数为准。
6、身份证复印件,需将身份证上有照片的一面,进行复印后,按身份证长宽尺寸准确裁剪后粘贴在相应位置。
2 / 2。
医保样表
医疗参保人员类别
上年月平均工资
婚姻状况 个人身份 专业技术 职务 离退休类别
户口政 编码 联系人姓名 联系人电话 农转非类别 批准征地日 期 补缴单位名 称 是否患有特 殊病 异地医院 全称1 邮储主帐号
异地医院联系电话1 异地医院 全称2
邮储开户邮 局局名 申报报销单 位社保号
异地医院联系电话2 公务员医疗补助缴费方 式 本人或委托人签字(盖章):
申报报销单 位名称
填报日期: 年
月
日
�
参加社会保险个人情况登记表(表三) 参加社会保险个人情况登记表(表三)
社会保险登记证编码: 姓 性 名 别 出生日期 单位名称: 公民身份号码 民 族
缴费人员类 别 出生地 文化程度 行政职务 离退休日期 户口所在街道名称 户口所在地地址 居住地地址 参保人电话 定点医疗机构1 定点医疗机构2 定点医疗机构3 定点医疗机构4 定点医疗机构5 异地安置日期1 异地医院地址1 异地医院邮政编码1 异地安置日期2 异地医院地址2 异地医院邮政编码2 个人享受公务员医疗补助 标识 社保经办机构经办人: 社保经办机构:
省直机关事业单位医疗保险个人参保登记表》(2份
月基本退休费小计
（）
月退休生活补贴小计
（）
参加工作年月
通讯地址
联系电话
邮政编码
医疗人员
类别
□在职人员□退休人员
用工形式
□干部□固定工人
退休年月
个人身份
□国家公务员□事业单位干部□固定工□其他
行政级别
□正厅级□副厅级□正处级□副处级□正科□副科□科员□办事员□无
职称
□正高□副高□中级□初级□无
工人技术
等级
□高级技师□技师□高级工□中级工□初级工□无
是否保健
□是□否
个人签字：
年月日
所在单位意见
（盖章）：
年月日
省社保中心审核意见：
年月日
备注：1.本表一式二份，一份单位存档，一份交社保经办机构存档。
2.行政级别：组织部门批准任命。
3.职称：获得职称资格并被单位聘任。
4.工人技术等级：获得工人技术等级证书并被单位聘任。
省直机关事业单位医疗保险个人参保登记表
单位名称(章)_：江西师范大学单位编号：
身份证号码
姓名
民族
贴相片
（一寸）
出生日期
性别
□男□女
在职人员基本工资及津补贴情况
退休人员退休费及生活补贴情况
年工资津补贴总额
（）
月工资津补贴总额
（）
年退休费及生活补贴总额
（）
月退休费及生活补贴总额
（）
月基本工资小计
（）
月津贴补贴小计
医保报销单位证明模板
医保报销单位证明模板尊敬的医保管理机构：我单位（单位名称）在（单位所在地）注册成立于（成立时间），是一家合法注册的企事业单位，现就员工（员工姓名）的医疗费用报销事宜给予如下证明：一、员工基本信息姓名：（员工姓名）性别：（员工性别）年龄：（员工年龄）任职岗位：（员工所在岗位）入职时间：（员工入职时间）二、医保参保情况参保类型：我单位员工参加了（城镇）职工基本医疗保险（或农村合作医疗）。
参保单位：我单位已按时足额缴纳了员工应缴纳的医保费用，缴费记录齐备。
三、就诊情况及费用明细自（就诊开始日期）至（就诊结束日期），员工因患病就诊于（医疗机构名称），经医疗机构诊断，确属患有（诊断结果），需要进行（治疗、手术等）治疗。
具体费用明细如下：序号项目名称金额（元）1检查费XX2化验费XX3药品费XX4手术费XX5材料费XX6住院费XX等等（可根据实际情况添加）四、医保参保资料提供本证明附带的资料清单如下：2.医疗发票原件及复印件；3.诊断证明书原件及复印件；4.医疗费用明细表原件及复印件；5.医保卡复印件；6.其他相关附件（若有）。
五、单位负责人签字确认本单位对以上所陈述的情况真实且准确，并保证所提供的资料完整、可查。
如有虚假陈述或提供不实资料，我单位愿意承担由此产生的法律责任。
单位名称：（单位全称）单位地址：（单位地址）邮政编码：（邮政编码）负责人签字：（负责人姓名）日期：（签字日期）请贵机构根据以上所提供的情况，按照相关政策和规定予以审核和报销。
特此证明。
新单位医保接收证明模板
[你的姓名]
[你的职务]
[你所在的原单位名称]
[你的联系方式]
[当前日期]
新单位医保接收证明
尊敬的接收单位负责人：
我是[你的姓名]，目前担任[你的职务]。
根据个人的工作调动，我将从[原单位名称]转至贵单位工作。
为了顺利办理医保转移手续，我特此提供以下医保接收证明：
1. 原单位名称：[原单位名称]
2. 医保参保情况：
-参保类型：[城镇职工医保/城乡居民医保/其他] -参保时间：[参保起始日期-参保终止日期（如适用）]
-参保地区：[参保地区/社保缴纳地]
-医疗保险号：[医疗保险号码]
3. 原单位医保经办机构：[原单位医保经办机构名称]
-联系方式：[联系电话/地址等]
请贵单位根据以上信息，协助我办理医保转移手续，并及时更新相关信息。
如果需要进一步了解或有其他相关事宜，请随时与我联系。
感谢您对我的支持和配合。
此致，
[你的姓名]。
基本医疗保险外伤入院审批表模板
基本医疗保险外伤入院审批表模板
附件2：
意外伤害个人承诺书
参保人员姓名：，家庭住址：，身份证号码：，电话号码：，是患者（本人□/代理人□）。
本人或代理人确认：本承诺是本人的真实意愿表达，不以任何理由撤销本承诺。
为保障参保患人的正当权益，杜绝欺诈骗取医保基金现象发生，明确违法行为的法律责任，根据相关政策规定，签订本承诺书。
本承诺书为长春市参保人员意外伤害在办理基本医疗保险治疗时，确认无第三方责任人、无除外条款中情形的书面承诺，按照医保政策规定，对以下条款进行确认承诺。
一、本人通过学习医保政策，知晓长春市参保人员意外伤害的
相关报销规定，了解《关于明确意外伤害费用医保支付有关问题的通知》。
二、本人或代理人保证所提供的意外伤害证明资料（不属于除
外条款）真实合法有效。
三、本人所提供的意外伤害证明，如有虚假，愿意承担一切法
律后果。
四、本承诺书由本人或代理人代理签订，所做出的承诺和本人
意愿完全一致。
五、代理人对委托人的书面承诺内容，自愿承担连带法律责任。
如出现冒名顶替或与事实不符的情况，属于欺诈骗保行为，需承担申请医保报销后的一切经济及法律责任。
患者本人或代理人（签名及按手印），叙述意外伤害原因（由患者本人或代理人填写）。
年月日。