科技创新成果调查表

附件1
科技创新成果调查表
一、填报单位信息（系统注册时填写，并提交有关认证文件）
单位名称
单位性质
□高等院校 □国有科研机构 □新型独立研发机构 □国有企业 □民营企业 □科技中介服务机构 □省产业技术创新战略联盟 □全省性科技行业协会 □其它，_______（请注明）
单位所在地
所属市州、所属园区、所属行业、所属产业技术创新战略联盟（系统勾选）
成果来源
□国家科技计划
立项文号：
下达计划部门：
□省级科技计划
立项编号：
立项年份：
□行业（自选课题 □横向委托 □国际合作 □其它
成果属性
□ 原始性创新 □ 国外引进、消化吸收创新 □国内技术二次开发
成果体现形式
□学术论文/专著 □标准 □专利 □软件著作权 □工艺 □产品 □材料 □装备□农业、生物品种 □矿产品种 □新药 □其它（请注明）___________
是否授权潇湘科技要素大市场将上述有关信息对外公开发布
□同意授权公开单位信息
□同意授权公开成果信息
□不同意授权
（多选）
自主转化：□自行投资 □银行贷款 □股权融资 □其它
合作开发：□产学研合作 □共建经济实体 □企-企联合开发 □其它
技术转让： □完全转让 □许可转让 □技术入股 □5年独占许可 □其它
预计可转移转化时间
□已经可转化 □1年内可转化 □2年内可转化 □3-5年内可转化
成果简述（含技术原理及性能指标、创造性与先进性、成果（技术）成熟度、应用范围、安全性、知识产权情况等,800字以内，可另附页）
成果成熟度
□实验室阶段 □小试阶段 □中试产品阶段 □市场化产品阶段
成果知识产权
情况
知识产权形式
□专利权 □软件著作权 □集成电路布图设计专有权 □新药 □植物新品种权 □其它
知识产权权属
□独占 □共有 □其他
专利状态
□已受理 □已公示 □已授权
成果登记情况
□已登记 登记编号：
□未登记
拟采取转移转化方式
法人代表
统一社会信用代码
经济规模
人员规模
成立时间
注册资本
员工人数
所有制性质
通讯地址
邮编
联系人
联系电话
Email
二、成果信息
成果名称
成果领域
□新型材料□电子信息□机械□电气自动化□新能源□环保和资源□轻工纺织□航空航天□医药医疗□包装印刷□海洋工程□仪器仪表□建筑建材□农林牧渔□食品饮料□采矿冶金□生活家居□化学化工□安全防护□交通运输□橡胶塑料□教育□休闲□其它