院感三级质控体系建设与管理
医院感染质量控制与考评制度
医院感染质量控制与考评制度医院感染是指患者在医院接受诊疗或被医疗人员照顾过程中感染到的疾病。
由于医院感染给患者带来了额外的痛苦与风险，严重影响了医院治疗效果和患者的生存质量。
因此，医院感染的质量控制与考评制度是非常重要的。
一、医疗机构负责人要高度重视医院感染控制工作，建立健全管理制度和工作规范。
要将医院感染控制工作纳入医院的全员培训计划，定期进行培训与考核，提高全员的感染控制能力。
二、医院要建立健全感染控制团队，包括感染科、院感科、临床科室、医院工程、护理部等各相关部门的专业人员。
感染控制团队应制定医院感染控制规范和操作指南，负责对感染控制工作进行监管和督导。
三、医院要加强感染监测与报告工作，建立完善的感染监测指标体系和报告机制。
医务人员要及时上报感染病例，对医院内的感染情况进行分析与评估，并采取相应的感染控制措施。
四、医院要加强医疗设备和环境的消毒与清洁工作。
医疗设备需定期检测和维护，保证其正常运行和无菌状态。
医院环境要定期进行清洁，防止病原微生物的传播和滋生。
五、医院要加强患者感染风险评估与管理工作。
对高危患者要进行定期评估和监测，采取针对性的感染预防措施。
对手术患者要进行术前感染预防准备，术中术后要进行感染监测与管理。
六、医院要加强医务人员的手卫生和个人防护工作。
医务人员应定期参加相关培训，提高手卫生和个人防护的意识和能力。
医院要配备充足的洗手设备和个人防护用品，确保医务人员的安全与健康。
七、医院要加强患者教育和宣传工作。
通过多种形式向患者宣传医院感染的防控知识，提高患者对医院感染的认识和预防意识。
同时，医院要加强与患者家属的沟通与合作，共同参与感染控制工作。
八、医院要与相关部门建立联防联控机制。
与卫生部门、疾控中心等相关部门进行有效的合作与交流，及时掌握和应对感染疫情。
同时，医院要及时学习借鉴其他医院的感染控制经验和成功做法，不断完善和提升医院感染控制能力。
九、医院要建立感染控制的考评制度，对各相关部门和个人进行定期考核和评估。
医院感染管理三级体系
医院感染管理三级体系医院等级评审中要求建立健全医院感染管理三级体系，即医院感染管理委员会、医院感染管理部门及临床医技科室感染管理小组。
其中医院感染管理委员会主要由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应中心、手术室、临床检验部门、药事管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或主管医疗工作的副院长担任。
《病区医院感染管理规范》对病区医院感染管理小组构成及相应岗位职责给予明确要求，即病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，医院感染管理小组成员包括医师和护士，小组成员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。
医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价;四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；八、其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理部门及医院感染管理专职人员职责一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；五、对传染病的医院感染控制工作提供指导；六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；九、参与抗菌药物临床应用的管理工作；十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
医院感染管理质量控制与考评制度范文
医院感染管理质量控制与考评制度范文引言：医院感染管理是医疗机构中的一项重要工作，关系到患者的生命安全和医疗质量。
为了加强医院感染管理的质量控制和考评工作，制定适合本院的制度是十分必要的。
一、概述医院感染管理质量控制与考评制度是为了提高医院感染管理的水平，加强感染病例的管理和防控措施的执行情况，保障医疗安全和患者的健康。
二、体系建设1.制定感染管理标准：按照国家相关法规和规范要求，结合本院的实际情况，制定医院感染管理的标准和操作规范。
2.组织人员培训：对医院感染管理人员进行培训，提高其业务水平和管理能力，使其能够有效地执行管理措施。
3.建立感染病例登记和报告制度：对医院感染病例进行登记和报告，及时掌握感染病例的发生情况，采取相应的防控措施。
4.建立感染管理监测和评估体系：建立感染管理监测和评估体系，对医院感染管理的各项指标进行监测和评估，及时发现问题并采取措施予以改进。
三、责任分工1.医院感染管理委员会：负责制定医院感染管理的总体方针和政策，并组织实施。
2.感染管理科：负责具体的感染管理工作，包括感染病例登记、监测和评估等。
3.临床科室：负责落实医院感染管理标准和操作规范，加强感染控制和预防工作。
四、制度保障1.制定医院感染管理操作规范：根据国家相关法规和规范，结合本院的实际情况，制定医院感染管理的操作规范，明确各个岗位的职责和要求。
2.开展定期培训和考核：定期对医院感染管理人员进行培训和考核，确保其业务水平符合要求。
3.建立感染病例登记和报告系统：建立感染病例登记和报告系统，及时掌握感染病例的发生情况，采取相应的防控措施。
4.建立感染管理监测和评估系统：建立感染管理监测和评估系统，对医院感染管理的各项指标进行监测和评估，及时发现问题并采取措施予以改进。
五、考评制度1.设立考评指标：根据医院感染管理的操作规范和相关法规和规范，制定医院感染管理的考核指标，包括感染病例登记和报告、感染控制措施执行情况等。
2023年院感质控中心工作计划质控工作计划
2023年院感质控中心工作计划质控工作计划院感质控中心工作计划篇一根据20xx年医院、护理部及科室发展工作、目标，现制定本年度消化内科护理质控计划。
一、科室三级护理质控管理（一）以护士长一护理骨干一质控员组成科室护理质控网络，落实科室三级质控管理。
成立六个护理质控小组，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
各管理小组定期完成工作计划、检查记录、总结分析，以及可行性的改进措施及培训计划。
（二）各质控小组培训科室人员检查标准与评分细则，尤其组长做好传帮带作用，协助护士长做好监督和指导工作，各联络员发挥上传下达的作用，共同做好护理质控工作，护士长定期对联络员进行标准考核。
（三）护士长每月组织召开“护理质量分析会议”，各质控组负责人将对上个月存在问题进行总结提出并集中讨论，全科讨论提出整改措施，将会议内容记录到“护理质量分析会议”中，未参加者一周内自行阅读并签名，做到全员知晓。
二、科室各质控小组具体工作计划（一）护理安全管理组：1.制度执行：（2）实行首问负责制，患者有问题及时解决，不可推脱；（3）严格三查七对，双人核对执行医嘱；（4）医嘱班班查对，错误医嘱未查对发现，查对人与处理人承担同样的责任；（5）及时发挥总查对医嘱的监督作用，每周护长总查对2次，医嘱内容全面查对；（6）严格执行医嘱处理流程，非抢救时间不执行口头医嘱，督查管理到位；2.跌倒、压疮：（1）根据跌倒、压疮评估制度及时正确的进行评估，要有持续的追踪；（2）对于科室的高危人群及高危环节进行监测，及时发现，及时处理；（3）组长每日对科室患者的跌倒及压疮评分进行质控，对下级护士做好指导；（4）发生跌倒或压疮时，有应急预案，知晓如何处理及上报；3.不良事件：（1）培训不良事件报告处理制度，不良事件类别；（2）掌握不良事件报告及处理流程；质控员每周按要求完成质量查检表内容，每月底做好数据汇总，总结护理安全管理存在的主要问题，并分析原因、提出整改措施，整改措施经护士长同意后通知全员知晓，由质控员追踪整改措施落实情况。
医院三级质控整改措施_院感质控检查整改措施
医院三级质控整改措施_院感质控检查整改措施引言：随着医疗水平的不断提高和病人对医疗质量要求的逐步增高，医院质控工作的重要性日益凸显。
其中，院感质控是医院质控的重要组成部分，直接关系到患者的医疗安全和健康。
因此，本文将围绕医院三级质控整改措施和院感质控检查整改措施展开讨论，以期在提高医疗质量的同时，保障患者的安全和满意度。
正文：一、医院三级质控整改措施1. 建立完善的质控体系医院应建立健全的质控管理体系，制定相关政策和规定，明确各部门的质控职责和工作流程，确保质控活动的顺利开展。
2. 质控过程中的问题整改质控活动中发现的问题应及时整改，分析问题产生的原因，并制定相应的整改措施，确保问题不再发生。
3. 提高医疗服务质量医院应加强对医务人员的培训和管理，提高医疗人员的专业技能和服务水平。
同时，加强对重大手术和高风险操作的监管，确保手术安全和患者的生命安全。
4. 完善流程和文件管理医院应建立完善的流程和文件管理制度，规范各类文件的起草、审批和存档程序，加强文件的归档和检索工作，确保文件的准确性和完整性。
5. 加强医疗设备管理医院应加强对医疗设备的管理，确保设备的正常运行和有效使用。
定期对设备进行维修和保养，及时更新和淘汰老化设备，确保设备的安全性和有效性。
6. 强化医疗卫生环境管理医院应加强对医疗卫生环境的管理，定期进行卫生检查和消杀工作，确保医疗环境的清洁卫生和安全性。
加强对院内感染的监测和防控工作，减少院内感染的发生。
7. 优化医疗服务流程医院应优化医疗服务流程，简化患者就医流程，提高就诊效率和患者满意度。
同时，建立医患沟通渠道，及时获取患者的反馈意见和诉求，及时解决患者的问题。
二、院感质控检查整改措施1. 提升感染控制意识医院应加强对医务人员的感染控制知识培训，提高医务人员的感染控制意识和技能。
加强对医疗操作过程中的污染源控制，减少交叉感染的发生。
2. 加强手卫生措施医院应加强对医务人员的手卫生培训，指导医务人员正确洗手和使用手消毒剂。
医院感染质量控制方案
医院感染质量控制方案标题：医院感染质量控制方案引言概述：医院感染是指患者在医院接受医疗服务期间感染的疾病，是医院管理中的重要问题。
为了有效控制医院感染，提高医疗质量，医院需要制定科学合理的感染质量控制方案。
一、建立规范的感染控制管理制度1.1 制定感染控制管理制度：明确感染控制的责任部门和人员，建立感染控制委员会，明确各项工作职责和流程。
1.2 制定感染控制相关政策：包括感染控制的标准操作程序、感染控制培训计划、感染监测与报告制度等。
1.3 定期评估和更新制度：定期对感染控制管理制度进行评估，及时更新并不断完善。
二、加强医院环境清洁与消毒2.1 确保医疗设施的清洁与消毒：定期对医院环境、器械设备等进行清洁消毒，保证医疗环境的卫生。
2.2 建立医疗废物处理制度：严格按照规定对医疗废物进行分类、包装、运输和处理，避免交叉感染。
2.3 加强医疗器械的消毒灭菌：对医疗器械进行定期消毒灭菌，确保医疗器械的安全使用。
三、加强医护人员的感染控制培训3.1 定期进行感染控制培训：对医护人员进行感染控制知识的培训，提高其对感染控制的认识和重视程度。
3.2 强化手卫生意识：加强医护人员的手卫生培训，提高其手卫生意识，减少交叉感染的发生。
3.3 加强感染控制技能培训：对医护人员进行感染控制技能的培训，提高其在医疗过程中的感染控制技能。
四、加强感染监测与报告4.1 建立感染监测系统：建立医院感染监测系统，对医院感染进行监测和分析，及时发现和处理感染事件。
4.2 加强感染事件报告：医院内部建立感染事件报告制度，要求医护人员发现感染事件及时报告，确保感染事件的及时处理。
4.3 定期进行感染数据分析：对医院感染数据进行定期分析，找出感染发生的规律和趋势，为感染控制提供科学依据。
五、加强患者管理与预防5.1 加强患者隔离管理：对感染患者进行隔离管理，避免感染传播给其他患者。
5.2 提高患者自我保护意识：对患者进行感染预防知识的宣传和教育，提高患者自我保护意识。
医院感染质量控制方案
医院感染质量控制方案标题：医院感染质量控制方案引言概述：医院感染是医疗机构中常见的问题，严重影响患者的康复和医院的声誉。
为了有效控制医院感染，制定科学合理的感染质量控制方案至关重要。
一、建立感染控制委员会1.1明确委员会成员：医院领导、感染科医生、护士长、感染控制专家等。
1.2制定感染控制计划：明确目标、责任分工、监测指标等。
1.3定期召开会议：评估感染状况、分析问题、制定改进措施。
二、加强医务人员培训2.1定期进行感染控制知识培训：包括手卫生、器械消毒、隔离措施等。
2.2提高医务人员的感染意识：强调感染对患者的影响，激发医务人员的责任感。
2.3建立培训档案：记录医务人员的培训情况，定期进行评估。
三、加强医疗设施和器械管理3.1定期检查设施和器械的清洁消毒情况：确保符合卫生标准。
3.2建立设施和器械的使用规范：明确使用方法、清洁频率等。
3.3建立设施和器械维护保养制度：定期检修、更换老化设备。
四、加强患者管理4.1建立感染筛查机制：对高危患者进行感染筛查，及时隔离治疗。
4.2加强患者宣教：告知患者感染预防知识，提高自我防护意识。
4.3建立患者感染监测系统：定期监测患者感染情况，及时采取控制措施。
五、加强环境卫生管理5.1定期进行环境卫生检查：保持医院环境整洁、无菌。
5.2加强医疗废物处理：严格按照规定进行医疗废物分类、处理。
5.3建立环境消毒制度：对医院各个区域进行定期消毒，预防交叉感染。
结论：医院感染质量控制方案是医院管理的重要组成部份，通过建立感染控制委员会、加强医务人员培训、设施和器械管理、患者管理、环境卫生管理等方面的措施，可以有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者安全。
三甲医院院内感染质量控制和监测制度
三甲医院院内感染质量控制和监测制度一、对象：各临床病区、门（急）诊、手术室、消毒供应室、内镜室、检验科及其他医技室和部门。
二、考核内容：l、消毒隔离质量控制：环境、物表消毒处理、器械浸泡消毒、灭菌器监测、无菌物品及无菌技术管理、医疗废物处理等。
2、细菌学监测：空气、无菌物品，物体表面、手、使用中的消毒液、透析液、透析用水、手术器械等。
三、重点部门医院感染监控员，根据本科室情况，每季度对本科室的空气采样进行细菌学监测。
定期对本科室消毒隔离情况进行自查。
四、医院感染管理科专职人员1、每月对全院各科室进行消毒隔离质量控制抽查。
2、每季度对重点部门的物表、手卫生、使用中的消毒液进行细菌学监测，对全院临床科室和辅助科室的使用中的消毒液进行细菌学抽查监测。
四、所有监测结果均应记录，纳入医院医疗质量控制考核。
并作季度、年度统计分析及反馈。
五、医院感染管理科每年对各科室医院感染监测员进行医院感染相关知识培训。
七、医院感染管理质量控制指标：1、医务人员手卫生正确率≥90%，其中手术室、新生儿科等重点科室手卫生正确率≥100%。
速干手消剂消耗量应达到科室床位数所要求的规定用量；2、VAP、CRBSI、SSI、CAVTI发生率低于同级医院平均水平；3、Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5%；4、医院感染漏报率<20%；5、医院感染病例微生物送检率>60%；6、住院患者抗菌药物使用率<60%；7、医院感染委员会会议每年2次；8、对全院工作人员培训每年1～6学时；9、新入院工作人员岗前培训大于3学时；10、围术期抗菌药物预防性应用于术前0.5-2小时使用；11、医疗废物分类、收集、包装、转运、登记等应符合规范；12、医疗器械消毒灭菌合格率必须达到100%。
注：重点科室包括：重症医学科、血液透析室、新生儿科、手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室。
医院感染质控工作制度
医院感染质控工作制度一、目的为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构感染管理办法》等相关法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有科室、部门及工作人员。
三、组织架构1. 成立医院感染管理委员会，负责全院感染管理的领导工作。
2. 设立感染管理科，负责日常感染管理工作。
3. 各临床科室设立感染监控小组，负责本科室感染管理工作。
四、工作内容1. 感染管理委员会工作内容（1）制定全院感染管理规章制度。
（2）监督、检查全院感染管理工作。
（3）制定感染预防与控制措施。
（4）定期召开感染管理工作会议。
2. 感染管理科工作内容（1）组织实施感染管理规章制度。
（2）对全院感染预防与控制工作进行指导、培训。
（3）对感染病例进行监测、分析、报告。
（4）对感染危险因素进行调查、评估、控制。
（5）对消毒、灭菌工作进行监督、监测。
（6）对感染管理设备、设施进行维护、管理。
3. 感染监控小组工作内容（1）组织实施本科室感染管理规章制度。
（2）对本科室感染预防与控制工作进行指导、培训。
（3）对感染病例进行监测、分析、报告。
（4）对感染危险因素进行调查、评估、控制。
（5）对消毒、灭菌工作进行监督、监测。
五、工作流程1. 感染病例监测（1）发现感染病例，应在24小时内上报感染管理科。
（2）感染管理科对感染病例进行调查、分析、控制。
（3）感染管理科定期对感染病例进行汇总、分析，报告感染管理委员会。
2. 环境卫生学监测（1）各科室定期进行环境卫生学监测，填写监测表格。
（2）感染管理科对监测结果进行汇总、分析，制定改进措施。
3. 消毒、灭菌工作监督（1）感染管理科对消毒、灭菌工作进行定期监督、监测。
（2）对不符合消毒、灭菌规定的行为进行整改。
4. 感染预防与控制培训（1）感染管理科定期组织感染预防与控制培训。
（2）各科室参加培训，提高感染预防与控制意识。
六、考核与奖惩1. 感染管理委员会对全院感染管理工作进行考核。
三级综合医院医疗质量与安全管理体系的构建台杰2016
三级综合医院医疗质量与安全管理体系的构建2016.2医院质量与安全管理体系目录第一节相关概念 (5)1.医疗质量的概念 (5)2.医疗质量与安全管理概念 (5)第二节目前医疗质量管理存在的现状、难点及相关对策 (5)第三节质量管理理念及原则 (8)第四节质量管理体系 (8)第五节医院质量与安全管理组织体系 (9)（一）医院质量与安全管理组织体系 (9)1.质量管理组织架构 (9)2.委员会组织架构（二）各级部门及人员职责 (9)1.医院质量与安全管理委员会职责 (10)2.医疗质量与安全管理委员会职责 (11)3.各分支委员会职责 (11)4.质量管理科职责 (11)5.相关质量管理部门职责 (11)6.科室QC小组职责 (12)7.科室质控员职责 (12)（三）委员会管理章程：见附件 (12)第六节医院质量与安全标准体系的建立 (12)（一）各种工作流程标准化 (12)（二）文件管理标准化 (13)第七节质量与安全管理指标体系的建立 (13)（一）质量与安全管理指标数据库 (13)（二）质量考核重点部门与重点环节指标 (16)1.重点科室 (16)2.重点环节 (16)3.重点工作 (16)4.薄弱环节 (17)第八节评价考核体系 (17)（一）建立临床、医技、护理、行政、后勤考核标准 (17)（二）建立考评组织 (17)1、各级质控组织根据各自的职责范围对科室进行定期或不定期评价考核 (17)1.1院级 (17)1.1.2委员会管理 (18)1.1.2.1医院质量与安全管理委员会 (18)1.1.3业务院长 (18)1.2职能部门考核 (19)1.2.1质量管理职能部门 (19)1.3科室质控 (19)1.3.2质管员质控 (20)1.3.3科主任质控 (20)（三）质量评价考核方式与渠道 (20)1. 网上实时监控 (20)2.现场考核 (20)3.质量指标考核 (20)4.不良事件管理 (21)5.医疗投诉与医疗纠纷 (21)6.全院死亡病例讨论 (21)7.院长查房 (21)8.第三方评价 (21)第九节改进与保障体系 (22)（一）建立信息公示制度 (22)（二）建立质量改进机制 (22)（三）绩效考核 (23)（四）质量管理人员的津贴补助 (23)第十节信息系统的支持 (23)1.信息优化流程 (23)2.线上监管（信息化实时质量监控） (24)3.建立质量管理平台 (24)4.建立医院职工内部反馈平台 (24)第十一节医院质量与安全管理文化的建立 (24)1.定期进行员工医疗质量与安全培训，提高安全与质量意识 (24)2.质量管理人员培训 (24)3.定期组织QC小组举办各种活动 (25)4.定期组织质量与安全管理展评 (25)5.职能部门参加科室质控小组会议 (25)附件一：医院委员会管理章程 (25)质量与安全管理体系第一节相关概念1、医疗质量的概念：指在现有医疗技术水平及条件、能力下，在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。