入院病历踝关节扭伤

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病例报告-踝关节软骨损伤

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辅助检查 MRI
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辅助检查 MRI
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辅助检查 MRI
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辅助检查 MRI
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辅助检查 MRI
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诊断
1、右距腓前韧带陈旧性损伤 2、右跟腓韧带陈旧性损伤
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病历2
女 16岁体育生主诉：右踝反复扭伤半年。现病史：
半年前跳远时不慎扭伤右踝，此后常于 400米竞赛后150米或跳远起跳时易崴脚。专科查体：
• 右踝外观无畸形、肿胀，踝关节活动正常，内踝压痛（-），外踝压痛（+），内翻应力试验（+），踝背伸痛（-），踝跖屈痛（），背伸抗阻痛（-），跖屈抗阻痛（-），被动外翻痛（-），被动内翻痛（-），抽屉试验（-）
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辅助检查 X线（术前）
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X 线分期
1959，Berndt and Harty
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诊断
1、右距骨剥脱性骨软骨炎 2、右跟腓韧带断裂
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名称演变
• Vaughan and Stapleton. Osteochondritis dissecans of the ankle: with reports of four proved cases. Radiology. 1947
• Berndt and Harty. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1959
• Pritsch and Horoshovski. Arthroscopic treatment of Osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1986

踝关节扭伤

踝关节扭伤
由外力导致的踝关节韧带损伤，损伤后局部出血，组织液渗出，刺激末梢神经，引起或踝关节扭伤史，踝部明显疼痛，肿胀，局部皮下淤血，踝关节活动功能障碍。严重者，需摄片及详细检查。 2、检查：X线片。
治疗：目的：舒筋通络，活血散瘀，消肿止痛。部位及取穴：踝关节周围，丘墟、绝骨、阳陵泉等操作：推拿、灸法、药物、器械等。注意事项推拿治疗前，应排除踝部骨折、脱位及韧带完全断裂；急性损伤患者，早期应冰敷压迫，止血止痛，需在24小时后再行推拿治疗。预后推拿治疗踝关节扭伤效果极好，配合适当的功能锻炼可迅速恢复。医嘱 1、注意局部保温，并抬高患肢，利于肿胀消退。 2、功能锻炼：急性损伤患者，应做踝部固定。2周后，可以练习踝关节各方向的主动活动。应该循序渐进，逐渐增大活动范围。

骨科病历

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医
院
骨科住院病历（一）
姓名：***
科别：***
住院号：***
身份证号：***
姓
名
***
永久住址 ***
性
别
女
工作单位 ***
年
龄
51 岁
入院日期 2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采集日期 2006 年 10 月 15 日
婚
姻
已婚
供史者
本人
出生地 ******
***** 医
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未…触
术前诊断：左三踝骨折术后
订
院
…
院历页病续及苍畸不无理可左。白形大压弯见足头，实诊3。，痛曲一背、手拟拟术专心颅耳两及，手动验断辅术行行前科音大肺、反棘术脉室依助麻指手准查有口小呼跳突切搏检据检征术醉备体力、如吸痛沿口动查：查：：，鼻常音，线瘢有及2切请 1：具患心、，清外节、无皮痕力1、特2、 X麻开备者、率嘴五晰肌肤长。侧活家术殊线病醉。步体复未官，属紧无约左可动前检7片史科入8征位见端未张红足见良谈相查8示次：会病：ｃ异正闻话，肿末一好关：内：/诊左房患分ｍ常，及X手，（检肝及梢置左。。者三，线，。双干已验脾压血术左踝物左步律踝片均气侧湿切足行：未痛运关取踝入齐示愈管瞳啰触。好口背）血骨节；病，出关：合位孔音瘢动常及除。折三各房左良置等。，右痕脉规术节踝术瓣。踝好居大心长搏、叩下内骨后膜左关。中等尖诊肢约动血折侧听踝局节，圆部型呈外有28螺可诊ｃ部三甲，搏鼓，力、年关钉见区ｍ无踝状对动凝音其。余节内一未，骨红光腺正左血，余固，内手闻均折肿未反常四肠肢足定要侧术及愈、螺射触，末项鸣体术切病合求可钉压及灵无音及梢、后口理良见痛内敏弥肿取血心约各，瘢性好一固，大。散关运电内3骨痕杂。手~左巩定，，好图节置折局长4音术术双踝膜未均。。断次物部约。切关无后触侧活端/腹无口1黄分，及胸节动骨0部红瘢活染。骨震廓自ｃ性平肿痕，折动脊颤对如ｍ愈坦、长眼柱断。称良。，合压，约睑心好呈外端，。软痛线……装………………………………………………………………………………………………………………………………………………无界无，生侧骨1清，，0左ｃ晰ｍ踝可关，见 5 枚螺钉。

踝关节骨折的病历

踝关节骨折的病历一、病历概述患者姓名：李某性别：男年龄：35岁职业：建筑工人主诉：左踝疼痛、肿胀、不能负重行走入院时间：2021年5月15日二、现病史李某于2021年5月14日下午在工地上从高处摔落，左踝受伤。

当时他感到左踝部位剧烈疼痛，肿胀明显，不能负重行走。

他立即被同事送往附近的医院治疗。

在医院接受了X光检查后，被确诊为左侧踝关节骨折。

医生为他进行了简单的包扎和止痛处理，并建议他转到专业的骨科医院进行治疗。

三、既往史李某平时身体健康，没有任何慢性疾病或手术史。

四、个人史李某是一名建筑工人，平时需要进行大量体力劳动。

他没有吸烟和饮酒习惯。

五、家族史李某的父母和兄弟姐妹都身体健康，没有任何遗传疾病。

六、体格检查1.一般情况：患者神志清醒，精神状态良好，无发热、乏力等不适感。

2.左踝部位：明显肿胀和压痛，皮肤无红肿温度升高等异常表现。

3.其他部位：未见明显异常。

七、辅助检查1. X光检查：左侧踝关节骨折。

2. CT检查：未进行。

八、诊断左侧踝关节骨折。

九、治疗过程李某于2021年5月15日被转入本院骨科门诊进行治疗。

经过详细的问诊和体格检查后，医生为他制定了治疗方案：1. 硬件内固定手术：于2021年5月17日进行了左侧踝关节开放性还原内固定手术。

手术过程顺利，术后按计划进行了抗感染治疗和伤口护理。

2. 康复训练：术后第二天开始进行康复训练，包括被动活动和功能锻炼，逐渐恢复了左踝的运动功能。

3. 住院观察：术后留院观察7天，伤口愈合良好，未出现感染等并发症。

十、治疗效果李某经过手术治疗和康复训练后，左踝关节功能得到了很好的恢复。

2021年6月1日出院，建议继续进行康复训练和定期随访。

十一、随访情况李某于2021年6月15日、7月15日分别进行了两次随访。

检查结果显示左踝关节功能良好，无明显异常。

建议继续注意保护左踝部位，避免再次受伤。

入院病历(踝关节扭伤)

主诉：右踝关节肿痛，跛行2月.现病史：2月前患者剧烈活动时，不慎导致右踝关节扭伤，导致右踝关节肿胀、伴有疼痛，不能行走，活动后加重，休息后减轻，无右下肢体无力、发麻，无发热、咳嗽，咳痰，无心慌气短，先后到当地多家医院诊治，(具体药物不详）,疼痛无明显缓解，为求进一步治疗，而来我院，门诊以"右踝关节损伤"收住院治疗。

自受伤以来，患者神志清、精神可，饮食、睡眠正常，大小便无异常。

2既往史：平素体质可，否认"高血压、糖尿病、心脏病"等病史，否认有"乙肝、结核"传染性疾病史。

无过敏史。

无输献血史。

预防接种随当地进行。

个人史：生于原籍，长于原籍，无疫源疫地及有毒有害物质接触史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人体健。

家族史：否认家族遗传病史及传染病史。

体格检查T：36.7°C P：76次/分R：18次/分BP：130/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，扶入病室，查体合作，应答贴题。

皮肤黏膜无黄染，全身表浅淋巴结无肿大，头颅端正，毛发分布均匀颜面不肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，唇无发绀，咽部不红，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。

骨性胸廓对称，两肺叩诊呈清音。

双肺呼吸动度均匀一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾不大，肝肾区无扣痛，墨菲氏征阴性，腹肌柔软、全腹部未触及异常包块，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在无畸形，各棘突无压痛，直接、间接叩痛阴性。

四肢见专科情况。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：右下肢体无畸形，踝关节肿胀，局部皮肤无发红，未见瘀斑片，皮温稍高，内外踝压痛，踝关节活动受限，未触及骨擦感，末梢血运、感觉良好，右下肢体肌力、肌张力正常，膝髋关节活动未见异常，余肢体亦未见异常。

骨科病历

线
处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了
取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意
手术请予签字。
患者（或家属签字）：
与患者的关系：
医师签字：***
2006 年 10 月 16 日
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线
心脏：正常，异常。
心律齐，心率：78 次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏：正常，异常。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常，异常。
腹平软，肝脾肋下未触及。
脊柱：正常，异常。
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
及疫区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。
婚育史（女：月经史）：育有二子 , 配偶及女儿体健 . 1 3 3 -5 51 岁，量中，
无痛经。
28-30
家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病史。
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既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：
既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。

病历首程模板

新疆和布克赛尔慈善医院
病程记录
科别：外科姓名：李爱芬床号：2床住院号：100147 2010-12-29 24小时内入出院记录
姓名：李爱芬性别：女年龄：63岁族别：汉族
入院时间：2010-12-29 出院时间：2010-12-30
入院诊断：出院诊断：
右侧内外踝骨折右侧内外踝骨折
主诉：右侧踝关节外伤致肿痛、活动受限2小时
入院时情况：患者自述于入院前2小时，行走时不慎扭伤右踝关节，当即感踝关节疼痛，继之出现肿胀，因疼痛踝关节活动受限，随来我院就诊，经行X线检查后，门诊以“踝骨骨折”收住院。

查体：踝关节外观无明显畸形，踝关节肿胀明显，有触压痛，有骨擦感，可闻及骨擦音，有纵向叩击痛，皮肤感觉及末梢血运良好，因疼痛活动受限。

X线：右侧内外踝骨折。

诊疗经过：患者入院后，根据病史、查体及辅助检查，诊断明确，给予下肢支具固定及对症治疗，待肿胀好转后予行手术治疗，病人拒绝手术，要求出院转他处治疗，劝阻无效，报出院。

出院时情况：患者一般情况良好，入院时症状及体征无好转。

出院医嘱：
转他院治疗。

第页。

踝关节扭伤诊断书范文

踝关节扭伤诊断书范文一、基本信息。

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]二、现病史。

患者于[受伤时间]因[受伤原因，如不慎崴脚等]导致左侧/右侧（注明受伤侧别）踝关节扭伤。

受伤当时即感踝关节疼痛，疼痛呈[描述疼痛性质，如刺痛、钝痛等]，难以忍受，活动时疼痛加剧。

受伤部位迅速出现肿胀，肿胀范围逐渐扩大，累及踝关节周围[具体描述肿胀范围]。

患者受伤后无法正常负重行走，尝试行走时踝关节有明显的不稳定感。

三、体格检查。

1. 视诊。

- 可见左侧/右侧（受伤侧）踝关节外侧/内侧（注明受伤部位，一般外侧多见）肿胀明显，皮肤颜色稍红，局部未见明显皮肤破损。

- 踝关节外形较对侧稍有改变，呈现轻度的畸形（若有）。

2. 触诊。

- 触诊踝关节外侧/内侧（受伤部位）压痛明显，压痛点主要位于[具体压痛点，如距腓前韧带处等]。

- 内外踝、跟骨等骨性结构未触及明显异常活动及骨擦感。

3. 活动度检查。

- 主动活动：患者踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻活动均受限，因疼痛在活动过程中患者表情痛苦，背屈约[X]度（正常约20 - 30度），跖屈约[X]度（正常约40 - 50度），内翻约[X]度（正常约30 - 40度），外翻约[X]度（正常约15 - 20度）。

- 被动活动：在轻柔的外力作用下，踝关节活动度与主动活动类似，且疼痛加剧。

4. 特殊检查。

- 前抽屉试验：左侧/右侧（受伤侧）踝关节前抽屉试验阳性，提示距腓前韧带可能损伤。

- 距骨倾斜试验：距骨倾斜试验[阳性/阴性]，若阳性提示跟腓韧带可能损伤。

四、辅助检查。

1. X线检查。

- 踝关节正侧位片显示：踝关节骨质未见明显骨折征象，但踝关节周围软组织肿胀明显。

2. （若有必要可添加其他检查，如磁共振成像MRI等）- MRI（若做了）：显示距腓前韧带/跟腓韧带（根据实际损伤情况）信号增高，连续性中断/部分中断（描述韧带损伤情况），关节腔有少量积液。

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主诉：右踝关节肿痛，跛行2月.
现病史：2月前患者剧烈活动时，不慎导致右踝关节扭伤，导致右踝关节肿胀、伴有疼痛，不能行走，活动后加重，休息后减轻，无右下肢体无力、发麻，无发热、咳嗽，咳痰，无心慌气短，先后到当地多家医院诊治，(具体药物不详）,疼痛无明显缓解，为求进一步治疗，而来我院，门诊以"右踝关节损伤"收住院治疗。