手足口病个案调查表(普通)
手足口流行病学个案调查表模板
手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。
手足病流行病学补充调查表
手足病流行病学补充调查表一、基本情况个案表编号： 姓名 性别出生日期 年 月 日（阴/阳历）职业：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名：二、流行病学资料患儿（一）发病7天前是否接触过动物/宠物：□是（猫、□狗、□猪、□牛、□其他 ）；□否；□不详。
小孩经常玩耍地点：，小孩最喜欢的玩具是： 。
（二）发病7天前是否服过小儿麻痹糖丸：□是（日期：，□否，□不详）或接种过其他疫苗：□是（ 日期： ，□否，□不详）。
（三）发病7天前是否外出过：□是（时间 ，地点：□诊所、□卫生院、□医院、□超市、□市场、□亲戚家、□同学家、□邻居家、□幼儿园/学校、□其他地方 ）。
□否，□不详。
上下楼梯是否有摸扶手的习惯：□是、□否。
（四）是否有洗手的习惯：□是（□饭前、□便后、□外出回来，□用肥皂、□用洗手液、□自来水），□否，□不详。
是否有吸吮玩具/手指习惯：□是，□否。
□玩具，□手指。
（五）居室是否通风：□是，□否。
是否有光照：□是，□否。
是否潮湿：□是，□否。
室温：□较高，□较低。
是不勤换洗衣服：□是，□否。
是否勤洗晒被席：□是，□否。
（五）家庭所使用的厕所：□公厕、□自家开放式厕所、□自家卫生厕所，马桶式样：□座式、□蹲式。
学校/幼儿园厕所：□开放式厕所、□卫生厕所，□座式、□蹲式。
（六）是否采样送检（□是，□否）。
结果：。
监护人：□父亲、□母亲，□祖父、□祖母，□外祖父、□外祖母，□其他 。
（七）父亲/祖/外职业： 母亲/祖/外职业：（八）患儿发病7天前监护人是否有过不适：□是（□父/祖/外、□母/祖/外，症状：□发热、□皮疹、□其他 ），□否，□不详。
（九）患儿发病7天前监护人是否外出过：□是（□父/祖/外、□母/祖/外，时间 ，地点：□诊所、□卫生院、□医院、□超市、□市场、□亲戚家、□朋友家、□邻居家、□幼儿园/学校、□其他地方 ）。
□否，□不详。
是否接触过疑似病人：□是（□父/祖/外、□母/祖/外），□否，□不详。
手足口病及相关病症流行病学调查表
8.1频率是①次/每日②次/每周③次/每月
六、患儿日常生活习惯
1.儿童1岁以内的喂养方式①母乳②人工③混合喂养
2.会饮用生水吗①一直②经常③偶尔④无
3.会生食蔬菜瓜果吗①一直②经常③偶尔④无
4.喜欢吃零食吗①一直②经常③偶尔④无
五、患儿主要看护人情况
1.您是儿童的日常看护人吗？①是（如是，请回答1.1）②否（如否，请跳至2题）
1.1您是患儿的①母亲②父亲③隔代人④保姆⑤其他
1.2您是否与患儿同吃住①同吃住②同吃不同住③不同吃不同住④其他
2.您的年龄（岁）①≤30②31—40③41—50④51—60⑤≥61
3.您的籍贯是①北京（如是，请跳至4题）②外省市，备注
1发热2上感3腹泻4手足口病5疱疹性咽峡炎6心肌炎7脑炎8无接触时间月日
4、发病前1周去过外地1是2否日期月日当地是否有类似病例1是2否
5、发病前1周饮用生水1是2否
6发病前1周不洁饮食1是2否
7、患儿吸吮手指、玩具等习惯1有2无
8、患儿饭前便后洗手习惯1有2无
四、标本采集
标本类型：1疱疹液2咽拭子3粪便4脑脊液5血清
手足口病及相关病症流行病学调查表
填写说明：请在上填写数字或文字；在相应选项上画“√”；如果选中，□中请画“√”，未选中，请画“×”，请勿留空白。
调查日期年月日
填报单位
调查人
病例属于1散发病例2多发病例3暴发病例
一、一般情况
患者姓名
性别1男2女9不详
出生日期年月日
家长姓名联系电话手机
居住地
患者户口：1本地户口2外地常住（>6月）3流动人口（<6）
手足口病流行病学个案调查表
手足口病流行病学个案调查表（2009年6月15日启用）病例编码1.一般情况1.1姓名若为14岁以下儿童，则：父亲姓名电话手机，职业母亲姓名电话手机，职业1.2性别⑴男⑵女1.3年龄（岁、月），出生年月年月日（阳历）1.4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷其他（注明）⑸不详1.5工作单位（就读学校或托幼机构）班级1.6现住址县乡（镇、街道）村（社区）队（组、幢）号（室）现住地类型：⑴农村⑵城乡结合部⑶县城⑷其他1.7户口类型：⑴常住人口⑵流动人口；现住地居住时间：⑴＜3个月⑵3个月若是流动人口，则户籍省市县乡（镇、街道）村（社区）队（组、幢）号（室）2.发病情况2.1发病日期年月日时首发症状2.2发病地点2.3首诊时间年月日时2.4首诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断如有转诊或多次就诊情况，请详细填写经过：2.5确诊单位诊断时间年月日时诊断3.主要临床表现3.1发热：⑴有⑵无，具体为℃如有发热，最高体温℃，持续时间天3.2皮疹：⑴有⑵无如有皮疹3.2.1出疹日期年月日时3.2.2皮疹种类：⑴丘疹⑵疱疹⑶溃疡⑷结痂⑸结疤⑹其他3.2.3皮疹性质：⑴痒感⑵痛感⑶其他3.2.4手部皮疹：⑴有⑵无3.2.5足部皮疹：⑴有⑵无3.2.6口部皮疹：⑴有⑵无3.2.7臀部皮疹：⑴有⑵无3.2.8躯干皮疹：⑴有⑵无3.2.9四肢皮疹：⑴有⑵无3.2.10其他部位皮疹：⑴有，如有则具体部位⑵无3.3口腔粘膜出现溃疡或疱疹：⑴有⑵无3.4淋巴结肿大：⑴有，如有则具体部位⑵无3.5呼吸系统症状：3.5.1流涕：⑴有⑵无3.5.2咳嗽：⑴有⑵无3.5.3咽痛：⑴有⑵无3.5.4其他：3.6消化系统症状：3.6.1恶心：⑴有⑵无3.6.2呕吐：⑴有（□喷射状□非喷射状）⑵无3.6.3腹痛：⑴有⑵无3.6.4腹泻：⑴有⑵无3.6.5其他：3.7神经系统症状：3.7.1头痛: ⑴有⑵无3.7.2精神异常: ⑴有⑵无3.7.3嗜睡: ⑴有⑵无3.7.4肌无力:⑴有⑵无3.7.5意识障碍: ⑴有⑵无3.7.6惊厥: ⑴有⑵无3.7.7其他：3.8心律失常：⑴有⑵无3.9颈项强直：⑴有⑵无3.10巴氏征：⑴阳性⑵阴性3.11克氏征：⑴阳性⑵阴性3.12腱反射：⑴正常⑵亢进⑶减弱3.13肌张力：⑴正常⑵亢进⑶减弱3.14 并发症：⑴有⑵无如有并发症，则病名⑴心肌炎⑵脑膜炎⑶肺水肿⑷其他4.实验室检查4.1血象：采血时间年月日，结果：白细胞109/L，中性粒细胞% ，淋巴细胞% 4.2脑脊液：压力Pa 外观：⑴正常⑵异常细胞计数个蛋白糖含量4.3 X线（CT）检查结果4. 4心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶4．6病原学：4.6.1标本名称：⑴咽分泌物⑵疱疹液⑶粪便⑷其他采样日期年月日4.6.2分离结果：⑴阳性⑵阴性如阳性，病原名称检测单位,检测日期年月日5．流行病学调查（病前7天内）5．1接触史5.1.1发病前7天内有外出史：⑴有⑵无⑶不详如有，5.1.1.1该地是否有该病流行：⑴有⑵无⑶不详5.1.2发病前7天内是否有外地访客史：⑴有⑵无⑶不详如有，5.1.2.1访客是否有相关症状：⑴有⑵无⑶不详5.1.3发病前7天内是否有手足口病、病脑、病毒心肌炎接触史：⑴有⑵无⑶不详如有，5.1.3.1 该病人姓名5.1.3.2 与该病人关系（①家人②亲戚③同班④同校⑤同村⑥同伴⑦邻居）5.1.3.3 该病人发病日期年月日5.1.3.4 与该病人接触方式5.1.3.4.1同吃⑴有⑵无5.1.3.4.2同住⑴有⑵无5.1.3.4.3同学习⑴有⑵无5.1.3.4.4同玩⑴有⑵无5.1.3.4.5其他⑴有（请注明）⑵无5.1.4发病前7天内是否参加/前往户外活动：⑴有⑵无如有则为: ⑴集体活动⑵游乐场所⑶商场⑷公园⑸游泳馆⑹儿童乐园⑺其他5.1.5发病前7天内是否去过儿童预防接种门诊：⑴有⑵无5.1.6发病前7天内是否去过儿童保健门诊：⑴有⑵无5.1.7发病前7天内是否去过医院/诊所：⑴有，如有何时到何医院⑵无5.1.8发病前7天内家人是否到过医院：⑴有，如有何时到何医院⑵无5.2饮食情况（病前7天内）5.2.1吃生冷食品⑴有⑵无如有，则生冷食品名称购买地点5.2.2饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：⑴有⑵无如有，则水源类型地点5.2.3在外就餐史⑴有，如有就餐时间就餐地点⑵无如有，则就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他5.3 卫生习惯5.3.1饭前洗手：⑴经常⑵偶尔⑶从不5.3.2便后洗手：⑴经常⑵偶尔⑶从不5.3.3吸吮手指习惯：⑴经常⑵偶尔⑶从不6.密切接触者调查登记表姓名性别年龄与病例关系最后接触日期家庭住址联系电话接触者是否患病未发病临床诊断实验室诊断（病毒型别）备注：与病例关系：①家人②亲戚③同班④同校⑤同村⑥同伴⑦邻居⑧其它7.主要诊治情况7.1病人隔离：⑴是⑵否7.2如隔离，隔离地点：⑴医院⑵居家⑶其他7.3如住院，住院时间年月日；医院名称医院级别：⑴省级⑵市级⑶县级⑷乡级⑸其他7.4病例分类：⑴重症⑵普通7.5转归：⑴痊愈⑵好转⑶未愈⑷死亡⑸留有后遗症( ）7.6如死亡，死亡日期年月日时7.7出院日期年月日，病程天7.8出院诊断8.小结调查者单位调查时间年月日调查者审核者。
幼儿园家长手足口病调查问卷模版
幼儿园家长手足口病调查问卷模版背景手足口病是一种常见的传染病，多发生在婴幼儿及学龄前儿童中。
幼儿园是一个集体生活的场所，可能存在手足口病的传播风险。
因此，为了保障幼儿健康，及时了解幼儿园家长手足口病的情况十分必要。
调查目的通过本调查问卷，了解幼儿园家长手足口病的患病情况及防疫意识，为幼儿园制定防疫措施和管理策略提供数据支持。
调查问题以下是针对幼儿园家长的手足口病调查问卷，望参与者真实填写。
一、个人基本情况1.性别：2.年龄：3.手机号码：二、您是否从事跟孩子有关的工作？1.是2.否三、您孩子或您本人是否曾经患过手足口病？1.孩子–患病次数：–患病时间：–是否治愈：2.本人–患病次数：–患病时间：–是否治愈：四、您是否了解手足口病的症状和防护知识？1.是2.否五、您认为手足口病的传播途径有哪些？1.空气传播2.飞沫传播3.接触传播4.其他（请注明）六、您认为手足口病的防护措施有哪些？1.勤洗手2.室内保持通风良好3.个人卫生4.避免过度疲劳5.保持良好的生活习惯6.其他（请注明）七、如何对幼儿进行手足口病的预防措施？1.如果宝宝出现了手足口病的症状应该怎么办？2.您会为您的孩子采取哪些防护措施？3.家长和园方应该如何配合来预防手足口病的发生和传播？小结通过本调查问卷，我们就幼儿园家长手足口病的患病情况及防疫意识进行了详细的了解，这对于我们制定幼儿园防疫计划及推广健康生活习惯都有很重要的意义。
同时，我们将密切关注手足口病的疫情变化，采取切实有效的防控措施来保障孩子的健康。
手足口病(EV71感染)及相关病症流行病学调查表
附件1：手足口病（EV71感染）及相关病症流行病学调查表一、一般情况患者姓名性别出生日期年月日家长姓名家庭电话（手机）家庭住址：县（市）区乡（镇、办）村（居、单位）号患儿为散居儿童□托幼儿童□二、发病情况1、发病日期年月日发病地点：家中□托幼机构内□2、初诊日期年月日初诊单位3、入院日期年月日入住医院4、主要表现：发热□最高℃持续天皮疹□部位拒食□头痛□流涕□咳嗽□疱疹□（手/足/臀）流涎□咽痛□呕吐□口腔溃疡□腹痛□腹泻□结合膜充血□发绀□肺部湿罗音□呼吸困难□口腔黏膜疱疹□咽部疱疹□早搏□心动过速□心率失常□惊厥□嗜睡□昏迷□意识障碍□脑膜刺激征□颈项强直□共济失调□剧烈肌痛□肢体无力□5、转归：痊愈□好转□死亡□6、辅助检查：7、诊断：三、传染源和传播途径（危险因素）追索1、病前本村（街道、居民区单位）有/无同类（相关病症）病人，时间月日，主要病症家中有/无上述病人，时间月日主要病症。
2、发病前三周内是/否接触过发热、上感、腹泻、手足口病、疱疹性咽峡炎、心肌炎（脑炎）等病人，接触时间月日3、病前三周内有/无外人来家，来自何地该地有/无本病（或相关病症）4、病前三周内有/无外出，去何地该地有/无本病（或相关病症）5、病前有/无饮生水，水源类型地点日期，有/无使用不洁水源（洗直接人口食品，洗碗，漱口，游泳或其他），水源类型地点日期。
6、患儿有/否吸吮手指（玩具等）习惯，有/否饭前便后洗手习惯。
7、患者家属饮用水源类型是/否饮用缸内储水。
院内有无禽兽圈，厕所为水冲/旱式/连茅圈。
8、患儿所在学校、托幼机构厕所为水冲.旱厕：院内（附近）有/无畜禽圈养舍，厕所为水冲式/旱式/连茅圈。
9、患者所在村庄有/无露天堆积的人畜粪便。
简要评价患者居住环境（村庄、居民区）卫生状况。
- 2 -六、调查小结：调查单位调查时间年月日- 3 -调查者签名：说明：1、填写力求简明、准确、完整，选择项目可在其上画“√”2、病人（接触者）血清应采两份，即急性期、恢复期各采一次。
手足口病重症或死亡病例个案调查表(空白)
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索- 百度文库附件：手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类：①重症②死亡病例编号：一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名：性别：①男②女年龄岁月出生日期年月日（①阴历②阳历）身高cm 体重kg分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）现住地居住时间：年月户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）现住地类型：①农村②城乡结合部③城区家庭同住人口数，其中14岁以下儿童数家长姓名联系电话：二、发病、就诊及治疗情况1、发病日期：年月日2、初次就诊日期：年月日初诊医院名称初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院初诊是否诊断手足口病：0否1是3、诊断重症的日期：年月日诊断重症医院名称诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院4、是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称5、是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是1路漫漫其修远兮，吾将上下而求索- 百度文库2 给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其它药物6、是否去县级医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其它药物7、是否去市级及以上医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其它药物8、最后入住院日期年月日入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院入院时病情：①危重②重症③轻症入院后转重日期年月日是否入ICU病房：0否1是，入ICU日期：年月日住ICU时间：天是否气管插管（机械通气）：0否1是，开始插管（机械通气）日期：年月日路漫漫其修远兮，吾将上下而求索- 百度文库3 插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其它诊断三、既往病史及其它相关信息1、出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2、分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3、喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其它4、是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5、是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6、是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7、有无疫苗接种卡（证）：0无1有8、发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间9、发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10、发病日期：年月日疾病名称：11、本次发病前三个月是否发热：0否1是12、是否使用过退热药物：0否1是13、是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14、孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15、发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16、患儿发病前3-7天是否因其它疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：五、标本采集及检测结果1、是否采集标本：0否1是2、标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其它3、检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其它肠道病毒阳性4、患儿本人标本类型、采样日期及检测结果路漫漫其修远兮，吾将上下而求索 - 百度文库4送检标本 编号标本类型采样日期检测 日期检验结果核酸检测 病毒分离RT-PCR Realtime RT-PCR RDHEp-2送检标本编号姓名性别年龄与患儿关系*是否发病 发病日期 标本类型 采样日期 检测日期 检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRealtime RT-PCR RDHEp-2*与患儿关系:①父母 ②(外）祖父母 ③兄弟姐妹 ④叔/婶（姨/姨夫） ⑤其他(填写具体关系)六、临床症状及体征1、是否发热：0否 1是，开始发热日期： 年 月 日 发热持续时间： 天2、首次测量体温： ℃；就诊前最高体温： ℃ 入院后最高体温： ℃3、是否出疹：0否 1是，开始出疹日期： 年 月 日 出疹持续时间： 天疹子类型：①斑疹 ②丘疹 ③泡疹 ④其它 出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其它 口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部 ②咽峡部 ③其它 4、是否咳嗽：0否 1是5、其它症状：6、各种并发症状或体征及出现日期（详见下页）路漫漫其修远兮，吾将上下而求索 - 百度文库5症状或体征 日期 入院 前入院 时时间神经系统 头痛 精神差 易惊 烦躁不安 抽搐 频繁抽搐 惊厥 痉挛 手足抖动 肢体无力 肢体瘫痪 颈抵抗 颈强直 Kerning 征 腱反射减弱 腱反射消失 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 瞳孔状态 瞳孔对光反射呼吸系统 咳嗽 咽痛 鼻塞 流涕呼吸急促(气急) 呼吸减慢 呼吸困难 呼吸节律改变 口唇紫绀泡沫液（痰）(0 无 1 白色2粉红色3血色)路漫漫其修远兮，吾将上下而求索 - 百度文库6肺部痰鸣音 肺部湿罗音循环系统日期入院前 入院后 时间皮肤颜色有无异常 指、趾或口唇发绀 面色、手、脚未端 苍白发灰全身发绀、苍白、发灰 皮肤花纹心率加快(心率>120) 心跳节律改变(心律失常) 脉搏浅速 脉搏减弱 四肢发凉消化系统 呕吐 咖啡色呕吐物 腹胀 腹泻 呕血 便血（填写说明：除下列症状或体征外，一律按“0无 1有”填写。
手足口病个案表
手足口病手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发于学龄前儿童，主要临床表现为手、足、口、臀等部位的斑丘疹、疱疹。
肠道病毒有多个型别，各型间没有交叉免疫，因此在流行季节患儿可相继感染由不同型别引起的手足口病。
本病平均潜伏期为3-5天，发病后一周内传染性最强。
本病疫点处理的主要内容为：⑴患者隔离治疗⑵疫点消毒⑶健康教育⑷个案调查。
1、指导患者隔离治疗：对幼托机构、学校等集体场所开展每日晨检制度，发现发热，手、足、口出疹者，建议去正规医疗单位就诊，一旦诊断及时隔离，隔离期至症状消失后一周。
病程中开展随访，早期识别重症病例先兆，如出现高热不退、肌痉挛、出冷汗、精神差等病情加重情况，应立即至医院进一步诊治。
2、疫点消毒：病家及发生疫情的学校可进行终末消毒，消毒对象包括地面、桌椅、墙壁、厕所、门把手等。
室内加强开窗通风，进行湿式打扫，饮食用具、玩具注意卫生清洗。
3、接触者预防：对密切接触者应医学观察10天。
4、健康教育：指导儿童养成正确洗手等良好的卫生习惯，向患者发放手足口病防治知识的健康小折页一张。
5、个案调查：应详细填写个案调查表，在调查过程中若发现有疾病诊断、地址、年龄等项目不符或有其他缺项的应将订正病名和其他订正事项报告县疾控中心予以订正。
手足口病个案调查处理表一、基本情况姓名________ 性别____ 出生日期____年__月__日（或____岁）职业_________ 文化程度_________家长姓名___ _____ 联系电话____________________现住址____________________________________________原籍________________ ________来绍多久________（年、月）现工作（学习）单位___________________________二、病例核实情况1、访视病人情况：尚住院、尚门诊治疗、已痊愈、未痊愈、失访2、与原诊断是否相符____；若不符，则订正病名为____________订正依据____________________________________________3、有无并发症____；若有，并发症为_____________________4、病例转归：_______ 是否为聚集性病例_____________三、处理1、接报时间_____年____月____日，疫点处理时间____年____月____日2、密切接触者人数_____，有可疑症状的____人3、病家是否消毒__ ___4、随访情况（随访几次填几次）：___年___月___日随访，患儿：痊愈或主要临床表现_________ _ _____ ___年___月___日随访，患儿：痊愈或主要临床表现_________ _ _____ ___年___月___日随访，患儿：痊愈或主要临床表现_________ _ _____ 5、健康教育：手足口病防治知识小折页已发放未发放疫点处理单位：疫点处理人：处理日期 _____年____月____日。
手足口病调查问卷
手足口病调查问卷
为了了解手足口病的普遍情况和预防措施，我们邀请您参与这个调查问卷。
您所提供的信息将帮助我们更好地了解手足口病，谢谢您的参与！请您回答以下问题：
1. 您是否了解手足口病？
a) 是
b) 否
2. 您是否在过去的一年中自己或家人中有人患过手足口病？
a) 是
b) 否
3. 手足口病通常通过以下哪种途径传播？
a) 空气飞沫
b) 食物或饮水
c) 身体接触（直接接触患者的体液或分泌物）
d) 昆虫叮咬
e) 不清楚
4. 手足口病主要出现在哪个年龄段的人群中？
a) 儿童
b) 青少年
c) 成年人
d) 老年人
e) 所有年龄段都可能
5. 主要预防手足口病的措施有哪些？请勾选所有适用的选项。
a) 经常洗手
b) 避免与患者密切接触
c) 不共用餐具和杯具
d) 定期消毒常用物品和表面
e) 接种疫苗
f) 避免高温热水洗澡
g) 不清楚
6. 手足口病的症状通常包括哪些？请勾选所有适用的选项。
a) 发热
b) 口腔溃疡
c) 手脚出现红疹
d) 咳嗽
e) 头痛
f) 乏力
g) 不清楚
7. 您觉得手足口病在您所在的地区是否普遍？
a) 是，很普遍
b) 有一些病例
c) 不太普遍
d) 不清楚
8. 您平时会采取什么措施预防手足口病？请填写。
9. 您认为教育公众和增加手足口病认知的重要性如何？
10. 您还有什么其他关于手足口病的问题或建议吗？
非常感谢您抽出时间参与这个调查问卷！您的回答对我们非常重要。
手足口病个案调查表
附件4手足口病个案调查表编号： ______________________ 调查单位：_________________________________________________ （按照国家标准编码：省编码+市编码+县编码+病例序号）一、一般情况患者姓名 ____________ 性别_______ 出生日期__________ 年_____ 月______ 日（阴/阳历）职业 _________________ 工作单位（就读学校或托幼机构）_______________________________________ 家长姓名 ____________ 家庭住址_________ 市 _______ 乡（镇、街办）________ 村（居）________ 号家庭电话： _______________________二、发病及就诊情况1发病日期年月日2、初诊日期年月日：初诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断：3、住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院入院日期年月日，入院诊断出院日期年月日，出院诊断病程天。
4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ____________________ ；后遗症（有，_____________ ；无）三、临床情况（一）临床症状如有请打“2”1发热（有， C / 无) : 2、皮疹（有，主要部位：/ 无)3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是口否□4、呼吸系统：流涕口咳嗽口咽痛口其他：消化系统：恶心口呕吐口腹痛口腹泻口其他：神经系统：头痛口喷射状呕吐口精神异常口嗜睡口意识障碍口昏迷口惊厥口心血管系统：心律失常：有口无□（二）体征1颈项强直：有□无□:巴氏症：有□无□:克氏症：有□无□:布氏症：有□无□2、腱反射：正常口亢进口减弱□:肌张力：正常口亢进口减弱□（三）辅助检查1血象：有，无。
有则：WBC (_ X 104/L) , N ( %), L ( %)2、脑脊液：压力（Pa）,外观（正常/异常），细胞记数（个),蛋白（）糖含量（)3、X线检杳结果：有「1,表现为. ，无□4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶 _（四）合并症及并发症合并症：有口_______________________________________________________ ，无口;并发症：有口____________________________________________________________ , 无口四、流行病学资料（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）无口；有□:填写下表备注：、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1手足口病个案调查表编号：调查单位：__________________________一、一般情况姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1．发病日期年月日2．初诊日期年月日；初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断_______________________________3．住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院____________________ ，入院日期年月日，入院诊断。
出院日期年月日，出院诊断。
病程天。
4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）5．病例分类①重症②普通三、临床情况（一）临床症状如有请打“√”1．发热（有，℃/ 无）；2．皮疹（有，主要部位： / 无）3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□心血管系统：心律失常：有□无□（二）体征1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；克氏症：有□无□；布氏症：有□无□2．腱反射：正常□亢进□减弱□；肌张力：正常□亢进□减弱□（三）辅助检查1．血象：有，无。
有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %）2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），1蛋白（）糖含量（）3．X线检查结果：有□，表现为，无□4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶四、流行病学资料（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：无□，有□。
有则填写下表：备注：1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。
包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。
2．临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
备注：1.密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
（三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间，地点 /否/不详）。
（四）发病前7天饮食（水）史：1.外出就餐：有□，时间，地点；无□；不详□；2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点。
五、实验室检测情况1.是否采样，否□，是□备注：1.标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等2.如检测为阳性，填写具体病毒名称：EV71、CVA、CVB、ECHO或其他。
调查人_______________ 调查日期：年月日2附件2手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类：①重症②死亡病例编号：一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名：性别：①男②女年龄岁月出生日期年月日（①阴历②阳历）身高cm 体重kg分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）现住地居住时间：年月户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）现住地类型：①农村②城乡结合部③城区家庭同住人口数，其中14岁以下儿童数家长姓名联系电话：二、发病、就诊及治疗情况1. 发病日期：年月日2. 初次就诊日期：年月日初诊医院名称初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院初诊是否诊断手足口病：0否1是3. 诊断重症的日期：年月日诊断重症医院名称诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院4. 是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称5. 是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日3药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其他药物6．是否去县级医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其他药物7．是否去市级及以上医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其它药物8．最后入住院日期年月日入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院入院时病情：①危重②重症③轻症入院后转重日期年月日是否入ICU病房：0否1是，入ICU日期：年月日住ICU时间：天是否气管插管（机械通气）：0否1是，开始插管（机械通气）日期：年月日插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日4死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性5*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系) 五、临床症状及体征1．是否发热：0否 1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否 1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否 1是5．其他症状：67（填写说明：除下列症状或体征外，一律按“0无 1有”填写。
瞳孔状态：1等大等圆2缩小3散大；瞳孔对光反射：0正常1异常；腱反射减弱：0 无 1 单侧2 双侧；腱反射消失：0 无 1 单侧2 双侧）调查人_______________调查单位调查日期：年月日8附件3 市县（区）手足口病临床病例/健康人群标本采集登记表人群类别（1）临床诊断病例（2）健康人群序号姓名性别年龄职业家庭住址是否重症采样日期标本类型及份数粪便咽拭子血液疱疹液采样单位：填表日期：9。