失业保险金申领登记表(附件)
中山市失业保险待遇申请表(按月和一次性)
失业保险经办业务告知承诺书
一、根据《人力资源社会保障部办公厅关于印发<人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案>的通知》（人社厅发〔2019〕71号）精神，为落实便民服务要求，在试点事项基础上增加部分承诺制事项，本失业保险经办业务实行告知承诺制。
中山市失业保险待遇申请表
姓名
性别
公民身份号码
（或社会保障卡号）
失业金领取方式
（非本省户籍填写）
□按月领取
□一次性领取
户籍性质
□非农业
□农 业
领取方式
□社会保障卡
□个人银行账户（开户行：
账号：）
是否曾在外费简历申领失业保险待遇
□ 是，先办理失业保险转移后再申领失业保险待遇
承诺人（签名）： 日期：
注意事项：
1.申请人选择电子送达的，手机短信或电子邮件一经发送成功即视为送达，到达该手机号码或预留邮箱的日期为送达日期；因申请人提供的送达地址不准确，地址变更后未及时告知或拒不提供送达地址导致相关文书未能被实际接收的，由申请人自行承担由此可能产生的法律后果。
2.1998年6月30日前参保的国有和县以上集体所有制单位的原干部和固定工，未核定视同缴费年限的，应先到市行政服务中心核定视同缴费年限再核定失业保险待遇，否则将视为个人放弃享受相关待遇的权利。
四、有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的人员，不适用告知承诺制，须按社会保险经办机构相关业务办事指南中的规定办理相关事项。
五、不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的人员，不予进行告知承诺和业务办理。申请人有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，按照《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》，将被列入社会保险领域严重失信人名单,相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。
失业保险申领登记表
失业前所在单位行业分类
参加工作时间
本次失业缴费年限
失业前所在单位名称
有无求职要求
□有求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□无求职要求
□未登记
家庭住址
联系电话
邮政编码
家庭状况
姓名
关系
工作或学习单位
备注
以下内容由失业保险经办机构填写
失业保险金享受期限 月，失业保险金享受数据 元/月。
失业保险申领登记表
失业保险申领登记表
档案编号：
身份证号码
社会保险编号
照
片
姓名
性别
政治面貌
出生日期
年 月 日
婚姻状况
户口性质
□非农业户口 □农业户口
原人事职业（工种）
文化程度
□博士 □硕士 □大学 □大专 □中专（中技） □技校
□高中 □职高 □初中 □小学 □文盲或半文盲
专业技术职务
□正高级 □副高级 □中级 □初级
职业资料等级□一级（高级技师ຫໍສະໝຸດ □二级（技师） □三级（高级工）
□四级（中级工） □五级（初级工） □无
原用工形式
□原固定职工 □城镇合同制 □农村合同制 □临时工 □其他
失业原因
□与企业解除或终止劳动关系 □从机关事业单位辞职或被辞退解聘
□刑满释放或假释、监外执行 □劳动教养期满或提前解除劳动教养
□其他
失业前所在单位类型
□企业 □事业 □机关 □社团 □其他
失业前所在单位经济类型
□内资 □国有全资 □集团全资 □股份合作 □联营
□有限责任（公司） □股份有限（公司） □私有 □其他内资
失业补助金申领登记表
:
初
审
意
见
<
经查实，该同志符合申领失业补助金条件，拟在2020年月至年月期间发放失业补助金，失业补助金标准元/月）
经办人员：
2020年 月 日
复
审
意
见
盖章（签字）：
2020年 月 日
失业补助金申领登记表
档案资料编号：
身份证号码
;
|
…
)
姓 名
（
性别
□男 □女
出生年月
年 月 日
家庭地址
]
联系电话
紧急联系人及电话
`
发放补助社保（银行）卡号
原工作单位
参保时间
。
解除或终止
劳动合同时间
申领原因
}
□领取失业保险金期满仍未就业 □不符合领取失业保险金条件
承诺书
本人承诺：
1、本人在申领失业补助金时未就业，处于失业状态。
2、根据《关于扩大失业保险保障范围的通知》（人社部发[2020]40号）第三条规定“失业人员领取失业补助金期满、被用人单位招用并参保、死亡、应征服兵役、移居境外、享受城镇职工基本养老保险或城乡居民养老保险待遇、被判刑收监执行的，停发失业补助金”，如出现以上情形之一时，本人将及时主动告知失业保险经办机构，停发本人的失业保险补助金，如违规领取了失业补助金，本人承诺自愿退回并接受纳入诚信记录和相关法律法规的处罚。
失业保险申领登记表
失业前所在单位行业分类
参加工作时间
本次失业缴费年限
失业前所在单位名称
有无求职要求
□有求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□无求职要求
□未登记
家庭住址
联系电话
邮政编码
家庭状况
姓名
关系
工作或学习单位
备注
以下内容由失业保险经办机构填写
失业保险金享Hale Waihona Puke 期限 月，失业保险金享受数据 元/月。
□其他
失业前所在单位类型
□企业 □事业 □机关 □社团 □其他
失业前所在单位经济类型
□内资 □国有全资 □集团全资 □股份合作 □联营
□有限责任（公司） □股份有限（公司） □私有 □其他内资
□港、澳、台投资□内地和港、澳、台合资□内地和港、澳、台合作
□港、澳、台投资 □港、澳、台投资股份有限（公司） □国外投资
职业资料等级
□一级（高级技师） □二级（技师） □三级（高级工）
□四级（中级工） □五级（初级工） □无
原用工形式
□原固定职工 □城镇合同制 □农村合同制 □临时工 □其他
失业原因
□与企业解除或终止劳动关系 □从机关事业单位辞职或被辞退解聘
□刑满释放或假释、监外执行 □劳动教养期满或提前解除劳动教养
盖章（签字）
年 月 日
备注
信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己
失业保险申领登记表
档案编号：
身份证号码
社会保险编号
照
片
姓名
性别
政治面貌
出生日期
年 月 日
婚姻状况
广州市失业保险待遇申请表
广州市失业保险待遇申请表社会保险经办部门盖章日期：备注1、该表格填写一式两份,在广州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用；2、有效身份证件包括居民身份证、社会保障市民卡、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人护照等；3、支付银行账户必须是失业人员本人已激活金融功能的社会保障市民卡,或在广州开设的活期类银行结算存折、银行卡银行卡反面须有持卡人签名,可待遇支付的银行类别有：中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、中信银行、中国光大银行、华夏银行、中国民生银行、广发银行、平安银行深发展、招商银行、兴业银行、上海浦东发展银行、广州银行、农村商业银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、东莞银行、中国邮政储蓄银行；4、单位填写部分的“停保原因代码”处,填写后不得涂改；5、若属于单位已失踪、注销,或有劳动争议可提供裁决书或判决书的情况,无需单位盖章单位填写部分可由个人代填；6、个人填写部分的“支付方式”处,本市户籍失业人员只能选择“在本市按月享受”,省内非广州市户籍失业人员或2014年7月1日前失业的省外户籍人员只能选择“在本市按月享受”或“转回户籍地”,2014年7月1日时处于参保状态、其后失业的省外户籍人员可以选择“在本市按月享受”、“转回户籍地”或“一次性领取”,以上各类人员中属于2014年7月1日前失业的原农民合同制职工只能选择“一次性领取”；7、2014年7月1日时是否处于参保状态的认定：以2014年7月是否有缴纳社会保险费作为判定标准,有缴费的,才可被认定为2014年7月1日时处于参保状态,未缴费的,视为2014年7月1日前已失业；8、选择“转回户籍地”的可不用填写支付银行账户信息,需同时办理失业保险待遇转移手续详情查阅失业保险转移宣传单张,办结后再向户籍地社会保险经办机构提出申请；9、失业人员在领取失业待遇期间应当缴纳的基本医疗保险费由失业保险基金支付,个人不缴纳基本医疗费；但可选择参加补充医疗保险,其参保缴费标准按上年度本市单位职工月平均工资的%缴纳,所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴；10、申请办理失业保险待遇业务所需提供的其他资料见失业保险待遇宣传单张,可通过我市各区社会保险经办机构前台获取,或登录广州市社会保险基金管理中心网站获取;广州市社会保险基金管理中心 2017年10月版本广州市失业保险待遇申请表样表社会保险经办部门盖章日期：20年月日备注1、该表格填写一式两份,在广州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用；2、有效身份证件包括居民身份证、社会保障市民卡、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人护照等；3、支付银行账户必须是失业人员本人已激活金融功能的社会保障市民卡,或在广州开设的活期类银行结算存折、银行卡银行卡反面须有持卡人签名,可待遇支付的银行类别有：中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、中信银行、中国光大银行、华夏银行、中国民生银行、广发银行、平安银行深发展、招商银行、兴业银行、上海浦东发展银行、广州银行、农村商业银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、东莞银行、中国邮政储蓄银行；4、单位填写部分的“停保原因代码”处,填写后不得涂改；5、若属于单位已失踪、注销,或有劳动争议可提供裁决书或判决书的情况,无需单位盖章单位填写部分可由个人代填；6、个人填写部分的“支付方式”处,本市户籍失业人员只能选择“在本市按月享受”,省内非广州市户籍失业人员或2014年7月1日前失业的省外户籍人员只能选择“在本市按月享受”或“转回户籍地”,2014年7月1日时处于参保状态、其后失业的省外户籍人员可以选择“在本市按月享受”、“转回户籍地”或“一次性领取”,以上各类人员中属于2014年7月1日前失业的原农民合同制职工只能选择“一次性领取”；7、2014年7月1日时是否处于参保状态的认定：以2014年7月是否有缴纳社会保险费作为判定标准,有缴费的,才可被认定为2014年7月1日时处于参保状态,未缴费的,视为2014年7月1日前已失业；8、选择“转回户籍地”的可不用填写支付银行账户信息,需同时办理失业保险待遇转移手续详情查阅失业保险转移宣传单张,办结后再向户籍地社会保险经办机构提出申请；9、失业人员在领取失业待遇期间应当缴纳的基本医疗保险费由失业保险基金支付,个人不缴纳基本医疗费；但可选择参加补充医疗保险,其参保缴费标准按上年度本市单位职工月平均工资的%缴纳,所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴；10、申请办理失业保险待遇业务所需提供的其他资料见失业保险待遇宣传单张,可通过我市各区社会保险经办机构前台获取,或登录广州市社会保险基金管理中心网站获取;广州市社会保险基金管理中心 2017年10月版本。
失业保险金申领表
身份证号
个人代码
姓名
性别联系电话失业时间专业技能核定享受期限
户籍地址
区街道社区
现住地址
区街道社区
择业愿望
□有□无
培训□有愿望□无
本次申领期
从年月到年月共个月
婚姻状况
□婚□否□离□丧
健康状况
□健康□一般□残疾□重病（癌症、尿毒症、肾移植、其他）
享受低保时
是否军、烈□军□烈属（配偶）□否
家庭成员
经济作情称姓年工收入龄况谓名
健康状
培训情况
年月日至月日在参加培训
年月日至月日在参加培训
求职情况．
职业介绍中心求职到日月年
年月日到职业介绍中心求职
备注
申领人签字
年月日
审核意见
审核人：服务机构（盖章）
失业保险金申领登记表
身份证号码
姓名
性别
□1.男
□2.女
出生
年月
年 月 日
照
片
民族
婚姻状况
□1.未婚□2.已婚
文 化 程 度
□1.博士及以上□2.硕士□3.本科□4.大专
□5.高中□6.中专□7.技校□8.初中及以下
职业资格等级
□一级(高级挤师)□二级(挤师)□三级(高级工)
□四级(中级工)□五级(初级工)
填表日期 年 月 日
家 庭 住 址
联系电话
邮政编码
变更地址
联系电话
邮政编码
原工作单位
原工作单位
性质及经济
类型
□1.企业(□国有□集体□股份合作□联营
□有限责任公司□股份有限公司□外商投资
□港澳台投资□私营□其他)
□2.事业□3.社团□4.个体□5.其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满□辞退或辞职□其他
单位(个人)缴纳失业保险费时间
有无பைடு நூலகம்职
要求
□1.有求职要求
□2.无求职要求
是否进行
求职登记
□1.已登记
□2.未登记
家
庭
状
况
姓名
关系
工作或学习单位
备注
注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的栏目□上打“√”。
审核意见：
盖章（签字）
年 月 日
失业保险金享受期限 月，失业保险金享受数额 元/月。
盖章（签字）
年 月 日
备 注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
苏州失业人员享受失业保险金申请表1501新
姓 名
性别
个人社保编号
身份证号码
户籍所在地
单位所在地
居住地或暂住地
市（区）镇（街道、区、新城）村（社区）
就业失业登记证编号
联系电话
宅电:
手机:
本次失业前
工作单位
本次失业原因
终止或解除劳动合同日期
工作简历（缴费记录）
起止时间
工作单位名称
申请人 意见
本人已知悉享受失业保险待遇的政策规定,对失业保险缴费年月、享受月数及金额无异议。
本人（签名）：
年 月 日
说明:1.申请时,需携带失业前单位出具的终止或解除பைடு நூலகம்动合同协议书原件(需注明离职原因
及补偿金金额)、本地户籍需带 《就业失业登记证》（劳动手册）原件、身份证原件
及复印件；
2.本申请表一式二份,申请人、区就业管理处各存档1份。
【2014年7月1日启用 】
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年 月日年月日
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写
仁失业证编号
注：申领失业救济金办理程序
1、首先由单位提供填写好的：
（1）＜在职职工转失业人员情况表＞并说明相关情况
2、 本人与单位解除劳动合同后，经审核可以享受失业保险待遇的，必须在60日内申请办理 失业金并提供以下手续：
填写《失业保险金申领登记表》。
失业保险金申领登记表
身份证号码
姓名
性别□1:男
出生
年 月
年 月日
昭
八、、
片
民族
婚姻状况
□1.未婚口2.已婚
文化程度
职业资格等级
□一级（高级技师）□二级（技师）□三级（高级工）
□四级（中级工）□五级（初级工）
家庭住址
联系电话
邮政编码
变更地址
联系电话
邮政编码
原工作单位
原工作单位性
质及经济类型
□1.企业（□国有□集体□股份合作□联营 □有限责任公司
□股份有限公司 □外商投资 □港澳台投资□私营 □其他）
□2.事业口3.社团口4.个体口5.其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满□辞退或辞职□其他
单位（个人）缴纳失业保险时间
年月至年月（年 个月）
有无求职要求
□1.有求职要求
□2.无求职要求
是否进行 求职登记
□1.已登记
□2.未登记
家庭情况
姓名
（1）提供与单位共签的《解除劳动合同证明书》 ；（2）提供已审核《失业保险交费手册》 （在2楼社保大厅办理）；（3）及时进行就业转失业登记（在户口所在地的劳动事务保障所进 行申请登记）并提供《就业失业登记证》或办理《就业失业登记证》承诺书复印件；（4）身
份证和户口本（首页及本人页复印件）各1份。（5）1寸近照2张；（6）以上资料齐全后，Leabharlann 关系工作或学习单位备注
注：以上由申领失业保险金的人员填与
填表日
期 年 月
审核意见
审批人签章：
年月日
同志失业保险缴费时间从年 月至年 月.（其中中断未缴
时间年 月至年 月）.实际总缴费年限共计年 个月。
经审核.符合领取失业金条件•按规定应享受失业保险期限个月，失业保
险金标准为元/月。
领取时间从年 月至年 月止.