恶性肿瘤合并肺栓塞临床实践ppt课件
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80例恶性肿瘤合并肺栓塞临床分析
医护论 坛
２０ ９第７ 第７ ０年 月 １ ２ １ 卷 期
８ 例 恶性肿瘤合并肺栓塞临床分析 ０
朱 涛 ， 小 亮 伏 （ 疆 维 吾 尔 自治 区 阿 勒 泰 地 区 人 民 医 院 ， 疆 阿 勒 泰 新 新 ８６０ ） ３ ５ ０
ｆ 要］目的 ： 摘 总结 恶性 肿瘤 合并 肺栓 塞 的临床 特点 ， 为进一 步诊 治 提供 依据 。方法 ： 回顾 性分 析 ２ ０ ０ ７年 １月 １Ｅ一 ｔ ２０ ０ ９年 １ ２月 ３ １日本院 ８ ０例恶性 肿瘤 合并 肺栓 塞患 者 的资料 ， 统计其 基本 信 息 ， 肿瘤 分布 系统 ， 血栓部 位 ， 发生 时 期． 症状与治疗结局 ， 并对结果进行分析 。结果 ：Ｏ例恶性肿瘤 中， ８ 呼吸系统 ３ ７例 ， 消化 系统 ２ ０例 ， 尿生殖系统 １例 ， 泌 ０ 血液 系统 ９例 ， 神经 系统 ４例 ； 合并 深静 脉血 栓 ４ ０例 ， 中上 肢 ６例 ， 其 下肢 ３ ０例 ， 它部 位 ４例 ， 其 ４例合并 股为 少 见的 新生 物细 胞 、 脂肪 滴 、 气泡 、 静 脉输 入的药 物颗粒甚 至导 管头端 等 。 同外肺 栓塞 的发病 率
很高 ， 美国每年发病约 ６ ０万 ， ３的患者死亡 ， １ ／ 占死 的第 ３Ｙ“ １ 。 ＂ ， 本研 究 回顾 性分 析 ８ ０例恶性 肿瘤 合并 肺栓 塞 患者 ，统计 其
症与死 亡原 冈之一 ， 引起 足够 的重视 。 应 嗨 栓 塞 的 血 栓 ， 分 甚 至 全 部 可 自行 溶 解 消 失 ， 经 治 部 但
均 经临床确 诊 为恶性肿 瘤合 并肺栓 塞 。
１２ 方 法 ．
全 部 患 者 均 采 用 低 分 子 肝 素 抗 凝 治 疗 ．尿 激 酶 溶 栓 治
２０ ９第７ 第７ ０年 月 １ ２ １ 卷 期
８ 例 恶性肿瘤合并肺栓塞临床分析 ０
朱 涛 ， 小 亮 伏 （ 疆 维 吾 尔 自治 区 阿 勒 泰 地 区 人 民 医 院 ， 疆 阿 勒 泰 新 新 ８６０ ） ３ ５ ０
ｆ 要］目的 ： 摘 总结 恶性 肿瘤 合并 肺栓 塞 的临床 特点 ， 为进一 步诊 治 提供 依据 。方法 ： 回顾 性分 析 ２ ０ ０ ７年 １月 １Ｅ一 ｔ ２０ ０ ９年 １ ２月 ３ １日本院 ８ ０例恶性 肿瘤 合并 肺栓 塞患 者 的资料 ， 统计其 基本 信 息 ， 肿瘤 分布 系统 ， 血栓部 位 ， 发生 时 期． 症状与治疗结局 ， 并对结果进行分析 。结果 ：Ｏ例恶性肿瘤 中， ８ 呼吸系统 ３ ７例 ， 消化 系统 ２ ０例 ， 尿生殖系统 １例 ， 泌 ０ 血液 系统 ９例 ， 神经 系统 ４例 ； 合并 深静 脉血 栓 ４ ０例 ， 中上 肢 ６例 ， 其 下肢 ３ ０例 ， 它部 位 ４例 ， 其 ４例合并 股为 少 见的 新生 物细 胞 、 脂肪 滴 、 气泡 、 静 脉输 入的药 物颗粒甚 至导 管头端 等 。 同外肺 栓塞 的发病 率
很高 ， 美国每年发病约 ６ ０万 ， ３的患者死亡 ， １ ／ 占死 的第 ３Ｙ“ １ 。 ＂ ， 本研 究 回顾 性分 析 ８ ０例恶性 肿瘤 合并 肺栓 塞 患者 ，统计 其
症与死 亡原 冈之一 ， 引起 足够 的重视 。 应 嗨 栓 塞 的 血 栓 ， 分 甚 至 全 部 可 自行 溶 解 消 失 ， 经 治 部 但
均 经临床确 诊 为恶性肿 瘤合 并肺栓 塞 。
１２ 方 法 ．
全 部 患 者 均 采 用 低 分 子 肝 素 抗 凝 治 疗 ．尿 激 酶 溶 栓 治
肺栓塞的PPT课件
出现Ｑ/ｑ波及Ｔ波倒置)
✓其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型Ｐ波、
电轴右偏、顺钟向转位等
✓心 电 图 改 变 多 在 发 病 后 即 刻 开 始 出 现 , 以 后 随 病 程 的
发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变 较 之 静 态 异 常 对 于 提第示24P页T/共E 具72页有 更 大 意 义
第19页/共72页
深静脉血栓的症状与体征
在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发 现是否存在DVT,特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、 周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后 患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者 无自觉临床症状和明显体征。
静脉曲张
住院患者肺栓塞发生率的危险性分组
组别
DVT（％） 致命PTE（％）
普通内科
15
1
普外和妇科手术 15－20
1
神经外科
15－20
1
泌尿外科
15－20
5
全膝置换
40－70
5
髋关节置换
40－70
1－2
髋部骨折
40－70
1－5
第12页/共72页
Chest 1989,95:38s
病理与病理生理
• PTE的血栓来源 • 下腔静脉径路：最多见 • 上腔静脉径路：有增多 • 右心腔
第20页/共72页
实验室和特殊检查
动脉血气分析
• 低氧血症 • 低碳酸血症 • P(A-a)O2增大
P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg
• 部分患者的结果可以正常。
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✓其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型Ｐ波、
电轴右偏、顺钟向转位等
✓心 电 图 改 变 多 在 发 病 后 即 刻 开 始 出 现 , 以 后 随 病 程 的
发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变 较 之 静 态 异 常 对 于 提第示24P页T/共E 具72页有 更 大 意 义
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深静脉血栓的症状与体征
在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发 现是否存在DVT,特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、 周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后 患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者 无自觉临床症状和明显体征。
静脉曲张
住院患者肺栓塞发生率的危险性分组
组别
DVT（％） 致命PTE（％）
普通内科
15
1
普外和妇科手术 15－20
1
神经外科
15－20
1
泌尿外科
15－20
5
全膝置换
40－70
5
髋关节置换
40－70
1－2
髋部骨折
40－70
1－5
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Chest 1989,95:38s
病理与病理生理
• PTE的血栓来源 • 下腔静脉径路：最多见 • 上腔静脉径路：有增多 • 右心腔
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实验室和特殊检查
动脉血气分析
• 低氧血症 • 低碳酸血症 • P(A-a)O2增大
P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg
• 部分患者的结果可以正常。
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2024版肺栓塞的PPT课件
肺栓塞的PPT课件•肺栓塞概述•诊断方法与标准•治疗原则与措施•并发症预防与处理•患者教育与心理支持•总结回顾与展望未来01肺栓塞概述定义与发病机制定义发病机制发病率死亡率危险因素030201流行病学特点临床表现与分型临床表现肺栓塞的临床表现多样，包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、心悸等。
严重者可出现休克、晕厥甚至猝死。
分型根据栓子大小和数量，肺栓塞可分为急性大面积肺栓塞、急性非大面积肺栓塞和慢性肺栓塞三种类型。
不同类型肺栓塞的临床表现和预后也有所不同。
02诊断方法与标准诊断方法01020304临床表现体征检查实验室检查影像学检查诊断标准及流程疑似病例确诊病例诊断流程鉴别诊断与误区需与肺炎、胸膜炎、支气管哮喘等疾病进行鉴别。
忽视患者病史和危险因素，仅凭临床表现进行诊断。
过度依赖单一实验室或影像学检查结果，未进行综合评估。
忽视鉴别诊断的重要性，导致误诊或漏诊。
鉴别诊断误区一误区二误区三03治疗原则与措施治疗原则早期诊断和及时干预肺栓塞的病情凶险，需要尽早确诊并采取干预措施，以降低病死率和改善患者预后。
个体化治疗根据患者的具体病情和身体状况，制定个体化的治疗方案，包括药物选择、剂量调整等。
综合治疗采取多种治疗手段相结合的方式，如药物治疗、溶栓治疗、手术治疗等，以达到最佳治疗效果。
药物治疗方案溶栓药物抗凝药物如尿激酶、链激酶等，用于加速血栓的溶解，恢复肺动脉的通畅。
对症治疗药物手术治疗对于药物治疗无效或病情严重的患者，可考虑手术治疗，如肺动脉血栓内膜剥脱术等。
机械通气辅助对于严重呼吸困难的患者，可采用机械通气辅助呼吸，以维持患者的生命体征。
介入治疗如导管溶栓、球囊扩张等介入治疗手段，可在不开胸的情况下对肺动脉进行局部治疗，达到疏通血管的目的。
非药物治疗手段04并发症预防与处理常见并发症类型及危害呼吸衰竭肺栓塞导致肺部血管阻塞，影响氧气交换，严重时可引发呼吸衰竭，危及生命。
肺动脉高压肺栓塞后肺动脉压力升高，长期肺动脉高压可导致右心衰竭。
恶性肿瘤合并肺栓塞35例
症确诊前 ２～６个 月； 急性肺栓塞 的临床表 现以呼吸 困难和胸 痛最为常见 ， 一 Ｄ 二聚体 对急性肺栓塞敏 感性 高． 可作 为 筛选 检 查 ， 合 Ｃ 结 Ｔ肺 动 脉 造 影 和 心 脏 彩 超 等 检 查 可 明 确诊 断 肺 栓 塞 。 极 予 以 溶 栓 抗 凝 治 疗 可 降低 病 死 率 结 积 论 ： 动脉栓塞是 恶性肿瘤 的常见合并症 ， 肺 临床 症状 无特 异性 ， 误诊 率高 。 瘤专科 医生应 高度警惕 。 肿
１ 资料 与方 法
１１ 一 般 资料 研 究 对 象 为 ２ ０ ． ０ ４年 １月 至 ２ ０ ０ ８年 １ ２月我 院住 院 的 Ｐ Ｅ患者 ３ Ｔ ５例 ． 符 合 中华 医学 会 均 《 肺血 栓栓 塞症 诊 断与 治疗 指南 》 断标 准 …。其 中男 诊 １例， ｌ ８ 女 ７例 ， 年龄 ３ ４～８ ４岁 ， 中位 年 龄 ６ ５岁 。 组 本 肿瘤手术后发生 １ ０例 ，接 受 肿瘤 化 疗 后 发 生 Ｐ Ｅ的 ２ 例 ， 受放 疗 后发 生 的 １ 例 。 中肺癌 １ 例 ， 腺 ３ 接 １ 其 ２ 乳
其中３ ３例 行 Ｄ一 聚 体 检 查 ． 二 聚 体 ＞５０ 二 Ｄ一 ０ ｇＬ １ ， ／ 例 敏感性 ９． １ 例做心脏彩超 ： ３ ３ ％；８ ９ 右心房、 右 心室 大 ２例 ， 动 脉 高 压 １ （ １ ％） ３ 行 心 肺 １例 ３ ． ：０例 ４ 电图 、 片 、 胸 血气 分 析 等 ： 窦性 心 动 过 速 ２ 例 （０ ， １ ７ ％）
率 较 一般 人 群 中显 著增 加 ． 在 各 级 肿瘤 专 科 医 院 中 但 该 病 的诊 断 意 识 均 较 低 。 现 将 我 院 ２０ ０４年 １月 至 ２０ ０ ８年 １ ２月 诊 治 的 ３ ５例 恶 性 肿 瘤 合 并 Ｐ Ｅ患 者 的 临床 资料 、 治 体会 行 回顾 性分 析 ， 告 如下 。 诊 报
2024版肺栓塞完整版ppt课件
2024/1/29
10
2024/1/29
03
治疗原则与措施
11
治疗原则
2024/1/29
早期诊断，及时治疗
肺栓塞是一种紧急情况，需要迅速诊断和 治疗以防止病情恶化。
个体化治疗方案
根据患者的具体病情和身体状况，制定针 对性的治疗方案。
综合治疗
采用药物治疗、非药物治疗等多种手段， 全面控制病情。
12
3
床边超声心动图 探讨了床边超声心动图在肺栓塞诊断中的辅助作 用及适用场景。
2024/1/29
25
未来发展趋势预测
精准医疗与个体化治疗
随着基因测序等技术的发展，未来肺 栓塞治疗将更加注重精准医疗和个体 化治疗方案的制定。
远程医疗与智能诊疗系统
借助互联网和人工智能技术，远程医 疗和智能诊疗系统将在肺栓塞的诊疗 过程中发挥越来越重要的作用。
出血
抗凝治疗过程中可能出现出血并发症，如消 化道出血、颅内出血等。
2024/1/29
心律失常
肺栓塞患者常出现心律失常，如房颤、室上 速等，影响心脏泵血功能。
再栓塞
肺栓塞患者存在再次栓塞的风险，需密切监 测并采取预防措施。
16
预防措施建议
2024/1/29
早期识别与干预
对高危人群进行早期筛查，及时识别并干 预肺栓塞风险因素。
诊断流程
首先进行临床评估，疑诊肺栓塞时进行 实验室检查，如D-二聚体等筛查，阳性 者进一步行影像学检查，如CTPA等确 诊。
2024/1/29
9
鉴别诊断与误区
鉴别诊断
需与急性心肌梗死、主动脉夹层、肺炎等疾病进行鉴别，通过详细询问病史、体格 检查和影像学检查等综合分析进行鉴别。
肺栓塞的完整版ppt课件
肺栓塞的诊疗涉及多个学科领域，多学科协作诊疗模式的建立与完善有助于提高诊疗水 平和效率。
THANKS
感谢观看
未来发展趋势预测
个体化治疗方案的推广与实施
随着精准医疗理念的不断深入，肺栓塞的个体化治疗方案将逐渐成为主流，有助于提高 患者的治疗效果和生活质量。
远程医疗技术的应用与普及
随着互联网技术的不断发展，远程医疗技术在肺栓塞诊疗中的应用将逐渐增多，为患者 提供更加便捷、高效的医疗服务。
多学科协作诊疗模式的建立与完善
超声心动图在评估右心功能中作用
超声心动图作用
超声心动图可以直观显示心脏结构和血流动力学的改变，对评估右心功能具有重要价值 。在肺栓塞患者中，超声心动图可以显示右心室扩大、室间隔左移等征象，提示右心负
荷加重。
注意事项
超声心动图的检查结果受操作者经验和设备性能的影响较大，因此需由经验丰富的专业 人员进行操作和解读。同时，对于疑似肺栓塞的患者，应尽早进行超声心动图检查以明
鉴别诊断
肺栓塞需要与急性心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸等急 重症进行鉴别诊断。同时，还需排除其他原因引起的呼吸困 难、胸痛等症状。
02
肺栓塞影像学检查
X线胸片表现
区域性肺血管纹理减少
栓塞部位血流减少，导致相应区域肺 纹理减少或消失。
肺组织继发改变
栓塞后肺实变、肺不张、胸腔积液等 。
肺动脉高压征
03
出血并发症处理
立即停止溶栓和抗凝治疗 ，给予止血药物和输血等 支持治疗。
过敏反应处理
立即停用相关药物，给予 抗过敏药物和对症治疗。
其他并发症处理
根据具体情况采取相应治 疗措施，如抗感染、纠正 电解质紊乱等。
05
慢性期管理和康复指导
THANKS
感谢观看
未来发展趋势预测
个体化治疗方案的推广与实施
随着精准医疗理念的不断深入，肺栓塞的个体化治疗方案将逐渐成为主流，有助于提高 患者的治疗效果和生活质量。
远程医疗技术的应用与普及
随着互联网技术的不断发展，远程医疗技术在肺栓塞诊疗中的应用将逐渐增多，为患者 提供更加便捷、高效的医疗服务。
多学科协作诊疗模式的建立与完善
超声心动图在评估右心功能中作用
超声心动图作用
超声心动图可以直观显示心脏结构和血流动力学的改变，对评估右心功能具有重要价值 。在肺栓塞患者中，超声心动图可以显示右心室扩大、室间隔左移等征象，提示右心负
荷加重。
注意事项
超声心动图的检查结果受操作者经验和设备性能的影响较大，因此需由经验丰富的专业 人员进行操作和解读。同时，对于疑似肺栓塞的患者，应尽早进行超声心动图检查以明
鉴别诊断
肺栓塞需要与急性心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸等急 重症进行鉴别诊断。同时，还需排除其他原因引起的呼吸困 难、胸痛等症状。
02
肺栓塞影像学检查
X线胸片表现
区域性肺血管纹理减少
栓塞部位血流减少，导致相应区域肺 纹理减少或消失。
肺组织继发改变
栓塞后肺实变、肺不张、胸腔积液等 。
肺动脉高压征
03
出血并发症处理
立即停止溶栓和抗凝治疗 ，给予止血药物和输血等 支持治疗。
过敏反应处理
立即停用相关药物，给予 抗过敏药物和对症治疗。
其他并发症处理
根据具体情况采取相应治 疗措施，如抗感染、纠正 电解质紊乱等。
05
慢性期管理和康复指导
肺栓塞课件ppt演示课件
口腔粘膜、全身皮肤、伤口、消化道、泌尿道、颅内等部位的出 血
给予高流量（4-6L/min）氧气吸入，改善通气功能 准确记录24h出入量
.
23
护理措施
据病情采取半卧位，绝对卧床休息，减少搬动患 者 保持呼吸道通畅：机械通气 清理呼吸道分泌物，保持气管插管通畅 观察呼吸波形及相关参数的变化 及时反馈给医生并做出相应调整
8高危人群?长期卧床?长期口服避孕药物妊娠或分娩?血栓性静脉炎静脉曲张?心脏病尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者?严重创伤长骨骨折?外科手术静脉插管?肥胖恶性肿瘤患者可能与凝血机制异常有关?下肢静脉回流淤滞体位不当如久坐?血流缓慢
肺栓塞
.
1
定义：肺栓塞
PE
栓 栓 子 子
堵塞
肺动脉
.
2
栓子
深静脉血栓 脂肪栓 附壁血栓
. 27
谢聆听
感谢 聆听
感谢聆听
.
28
同高危患者, 预防持续至出院后 2-4周
.
20
病例介绍
处理
多科会诊后考虑为肺栓塞，立即行溶栓治疗，4 小时后，患者
生命体征平稳、呼吸机辅助呼吸（SPO295%、FiO280%）
6月5日患者神智清楚，呼吸平稳15:00拔出气管 插管,经过一周的抗凝、溶栓治疗于6月9日转出 ICU
.
21
护理问题
.
14
误诊
急性心肌梗塞 心绞痛 心力衰竭 胸膜炎
支气管哮喘 气胸 主动脉瘤裂 呼吸困难表现为在数周内进行性加重， 无其他原因解释的 低氧血症，晕厥，低血压，休克 应想到肺栓塞（PE）的可能。
给予高流量（4-6L/min）氧气吸入，改善通气功能 准确记录24h出入量
.
23
护理措施
据病情采取半卧位，绝对卧床休息，减少搬动患 者 保持呼吸道通畅：机械通气 清理呼吸道分泌物，保持气管插管通畅 观察呼吸波形及相关参数的变化 及时反馈给医生并做出相应调整
8高危人群?长期卧床?长期口服避孕药物妊娠或分娩?血栓性静脉炎静脉曲张?心脏病尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者?严重创伤长骨骨折?外科手术静脉插管?肥胖恶性肿瘤患者可能与凝血机制异常有关?下肢静脉回流淤滞体位不当如久坐?血流缓慢
肺栓塞
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定义：肺栓塞
PE
栓 栓 子 子
堵塞
肺动脉
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栓子
深静脉血栓 脂肪栓 附壁血栓
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谢聆听
感谢 聆听
感谢聆听
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同高危患者, 预防持续至出院后 2-4周
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20
病例介绍
处理
多科会诊后考虑为肺栓塞，立即行溶栓治疗，4 小时后，患者
生命体征平稳、呼吸机辅助呼吸（SPO295%、FiO280%）
6月5日患者神智清楚，呼吸平稳15:00拔出气管 插管,经过一周的抗凝、溶栓治疗于6月9日转出 ICU
.
21
护理问题
.
14
误诊
急性心肌梗塞 心绞痛 心力衰竭 胸膜炎
支气管哮喘 气胸 主动脉瘤裂 呼吸困难表现为在数周内进行性加重， 无其他原因解释的 低氧血症，晕厥，低血压，休克 应想到肺栓塞（PE）的可能。
肺栓塞的完整版ppt课件
46
典型病例（三）
67岁的老年男性，2周前不明原因出现突发性的呼吸困难和 一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积 液（见图1）；肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注 扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。提示高 度可能的PTE。 肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比较大的血栓（见 图4）。
15
（三） 病 理 生 理 改 变
栓子阻塞肺A及其分支
神经体液因素
肺循环阻力 肺A高压
低氧
右室后负荷 右心室扩大
右心功能不全
室间隔左移 左心功能受损
冠脉灌注压↓ 心肌血流↓
心输出量↓
主动脉内低血压 右房压力
低血压
16
休克
1. 肺泡死腔量
2. 肺血流重新分布， V• /Q• 失调
3. 呼吸面积减少
（八）MRI
对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比， 患者更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提 供依据。
37
（九）超声心动图
在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。 严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺A扩张， 三尖瓣返流加快。 如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要 意义。
如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注 扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除 非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或 心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。
34
对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的 诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对 PTE诊断的特异性为96％。
典型病例（三）
67岁的老年男性，2周前不明原因出现突发性的呼吸困难和 一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积 液（见图1）；肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注 扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。提示高 度可能的PTE。 肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比较大的血栓（见 图4）。
15
（三） 病 理 生 理 改 变
栓子阻塞肺A及其分支
神经体液因素
肺循环阻力 肺A高压
低氧
右室后负荷 右心室扩大
右心功能不全
室间隔左移 左心功能受损
冠脉灌注压↓ 心肌血流↓
心输出量↓
主动脉内低血压 右房压力
低血压
16
休克
1. 肺泡死腔量
2. 肺血流重新分布， V• /Q• 失调
3. 呼吸面积减少
（八）MRI
对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比， 患者更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提 供依据。
37
（九）超声心动图
在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。 严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺A扩张， 三尖瓣返流加快。 如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要 意义。
如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注 扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除 非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或 心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。
34
对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的 诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对 PTE诊断的特异性为96％。
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24
辅助检查
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25
治疗
给予低分子肝素0.6ml 皮下注射 一天两次 当日加用华法林抗凝 出院后呼吸困难症状明显好转 胃部不适，剑突下烧灼感，给予法莫替丁和惠加强保护
胃黏膜治疗 于2012年3月13日好转出院
-
26
随访
进食后饱胀感、恶心、呕吐无缓解，且逐渐出现消瘦、乏力。 半年前开始诉返酸、嗳气，服用保护胃黏膜药物治疗 2012年4月27日CEA 3.54ng/ml(0-3.4)
97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数
30%
24%
25%
20% 15% 10%
18% 17%17% 17% 14% 14% 12% 11%11% 11%
9%
5%
0% 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)
97~08年60家医院肺栓塞住院病死率
——出现全新局面，产生巨大的社会与经济效益
1周前无明显诱因出现喘憋、右侧胸闷、胸痛，痰中带血丝 怀疑肺栓塞，给予止咳化痰药及华法林3.0mg抗凝治疗。
8年前曾有外伤致肋骨骨折病史。 对青霉素及麻醉类药物过敏。无其它特殊家族史。
-
9
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体格检查与辅助检查
右锁骨上可触及一质韧淋巴结，表面光滑，有压痛。
心肺查体：P2亢进
左下肢水肿，右下肢未见水肿。
髌骨上缘15cm：左侧周径约40cm，右侧周径约38cm
。
髌骨下缘10cm：左侧周径约34cm，右侧周径约33cm
。
D-dimer：899.95ng/ml ↑。
肿瘤标志：CEA 5.47ng/ml ↑，
INR监测：INR 1.83-INR 2.10 -
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CT下肢静脉造影
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肺窗
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3T流行病学数据调查
ICU患者252例DVT发生率为 27% 外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT达60% 内科：脑血管病46%；COPD、重症肺炎、呼衰25%
双下肢静脉超声（2011.11.11）示：左侧腓静脉一支异 常所见，血栓不除外。
T:35.5℃，HR 72次/分，RR 26次/分，BP 110/70mmHg ，颜面口唇紫绀，眼眶处瘀斑，左下肢静脉曲张。其他 查体无特殊。
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辅助检查
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抗凝治疗后复查
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随访
2012年2月份开始出现消瘦，减轻10斤 并伴有咳嗽、咯痰，心前区闷痛，再次就诊于我院。 查体后发现右下腹压痛，无包块，无反跳痛。 PET-CT示：
低分子肝素、华法林、新型抗凝药物
恶性肿瘤患者合并肺栓塞如果存在特殊问题
肝功异常、血小板减少、化疗、出血倾向
恶性肿瘤患者是否常规进行VTE预防
必要性、可行性、可操作性
恶性肿瘤患者进行VTE预防如何操作
指征、时机、剂量、疗程 -
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病例一
女，54岁，左下肢肿胀1月 超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成”，经“尿激酶溶 栓、丹参酮活血治疗”后好转
盲肠管壁增厚，伴代谢增高，考虑盲肠癌，累及回盲部，盲肠旁两个 肿大淋巴结，伴代谢增高，考虑淋巴结转移
(2012.6.4)CEA 45.95ng/ml SCC 4.19 NSE 11.75ng/ml
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辅助检查
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辅助检查
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病例三
女，76岁 活动后呼吸困难1个月 20天前开始发热，体温最高39℃，伴寒战、畏寒， 急诊查CTNI 0.554ng/ml，BNP 1273pg/ml， 心脏彩超可见右肺动脉增宽 CTCA发现双侧肺动脉充盈缺损，收入呼吸科。
纵隔窗
病理检查
支气管镜检查： 右上叶开口狭窄，粘膜病变。 支气管镜下炎症性改变。
支气管刷片： 异型细胞团，考虑腺癌。
支气管粘膜活检标本：
右上叶开口低分化腺癌
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病理检查
淋巴结B超：右侧颈部、 锁骨上多发淋巴结肿大。
淋巴结活检： 右锁骨上淋巴结转移 性肺腺癌，浸润周围 脂肪组织。
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国内大多数医院肺栓塞诊断例数显著增加
诊断病例数 增加10～30倍
住院病死率 24%降至9%
3500 2800
3185
2842 2573 2380
2100
1904 1648
1400
1226
700
776 486 547 221 309
0 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)
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经验教训
肿瘤与VTE关系密切
特发性VTE应注意恶性肿瘤
部分恶性肿瘤的首发症状可能表现为血栓形成
诊断
查体问题
肿瘤标记物检测
抗凝问题
围手术期抗凝策略、INR持续增加
长期抗凝问题
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病例二
男，72岁 “间断胸闷4天，晕厥2 次”入院
胸闷、胸痛，后背疼痛，咳嗽，持续约半小时
是不是说所有肿瘤都应该进行VTE预防呢？
哪些患者要进行常规预防，使用时间是多长？
住院时间短，有必要带药吗？
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2
肺部阴影——恶性肿瘤？
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3
肺部阴影——恶性肿瘤？
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肺部阴影——实为梗死
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阴影来源——实为血栓
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肿瘤患者经常会合并致死性肺栓塞
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临床实践中应关注的几个问题
恶性肿瘤合并肺栓塞如何治疗
无诱因出现晕厥2次
持续约5分钟，面部及左眼眶摔伤，无大小便失禁，醒后意识清醒，就诊 当地医院，诊为“脑供血不足”
之后仍间断胸闷，当地医院行心脏彩超考虑“肺栓塞” 急诊溶栓治疗后转入普通病房。
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辅助检查
心脏彩超（2011.11.8）示：右心相对偏大，三尖瓣重度 反流，肺动脉高压，左室舒张功能减低。
CA199 130.9U/ml(0-39) CA125 35.63U/ml (0-35) 行胃镜检查
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胃镜
幽门梗阻 胃-窦癌
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病理
胃窦部低分化腺癌，浸透浆膜层，可见淋巴结转移
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治疗
2012年4月26日入我院普外科 将华法林改为低分子肝素0.6ml 一天两次 术前12小时停用一次低分子肝素（速碧林） 胃癌远端切除术 术后12小时后加用低分子肝素（速碧林）
恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症 临床实践中需关注的几个具体问题
首都医科大学附属北京朝阳医院
北京呼吸疾病研究所
北京市呼吸和肺循环重点实验室
翟振国-
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恶性肿瘤合并肺栓塞相关的几个问题
国内肺栓塞何其多发？——“多发而少见”
恶性肿瘤是否为VTE的危险因素？
VTE有那么可怕吗？治疗有特殊吗？
低分子肝素能否提高肿瘤患者生存期？