基本公共卫生服务项目工作量月表
村级基本公共卫生服务项目考核细则
无底稿不得分，每少一期扣1分。
二、健康教育 （二）发放宣传资料（6分） （20分）
定期发放健康教育宣传资料入户，入户率≥80%；每年不少于4种。
没有发放健康教育宣传资料不得分，健康教育宣 传资料入户率每下降5个百分点扣1分；每少发一 种扣1分。 无相关资料不得分，缺一项扣0.5分，少1次扣0.5 分。
未协助不得分。
1、村组织查螺员对应查环境进行螺情调查，对查出钉螺组织人员进行灭螺。图账、记 录齐全。（3分） （四）血吸虫病防治（6分）
无图账、无记录不得分。各率每下降2%扣0.5分
2、流行季节结束后对村民、重点人群、流动人群查治病，任务完成率95%以上（3分）
无查病记录不得分。完成率每下降5个百分点扣 0.5分。
查看照片资料和档案。
未开展不得分，资料不全扣0.5分，每下降5个百 分点扣0.5分。
1、建立乡村医生例会制度，每月参加相关例会。（3分） 2、及时开展预防接种通知工作，儿童接种到诊率≥85%，及时率≥90%。（4分） 三、预防接种 免疫规划与预防接种服务 （13分） 3、配合社区服务中心开展流动儿童管理；及时上报儿童信息，新生儿建卡率≥98%。 （4分） 4、能发现并及时报告预防接种中的疑似异常反应，并能协助服务中心完成现场调查和 处理。（2分）
浙江省基本公共卫生服务规范(第四版)表单填写说明
居民健康档案管理服务基本信息1、基本信息（1）个人档案编号：采用17位编码，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划;第二段为3位数字，表示乡镇(街道)；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会等；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
（2）其它证件：是指身份证、、户口本、市民卡以外的其他证件。
（3）工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
（4）本人电话：如果本人有多个电话应当用“/”隔开，已经废弃电话不要录入，如果本人确实没有电话可以录入联系人电话，但要注明，如：139****7681（女儿）。
（5）联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
联系人电话：如果本人和联系人都没有电话，可以留社区（村）里电话并注明，不能留站室电话。
（6）户口属性：2017年开始舟山市不再有农村户口，一律填城镇户口，医疗费用支付方式也不要再填“新型农村合作医疗”。
（7）血型：如实填写，如果确实不知道血型可以填“不详”。
RH阴性：RH血型根据人红细胞是否带有D抗原分RH阳性和RH阴性，在中国汉族和大部分民族中约99.7%为RH阳性，RH阴性仅占千分之三，属于稀有血型，为如果确实不知道可以填“不详”。
（8）文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
2、居住信息（1）居住类型：常住居民是指居住半年以上的户籍及非户籍居民，居住半年以下的非户籍居民为流动人口。
户籍居民是指户口在本乡镇的居民。
户口在本乡镇以外的居民为未非户籍居民，但舟山市户籍的居民不算流动人口。
（2）家庭地址：由家庭信息自动导入。
（3）户籍及详细地址：应当与户口簿保持一致，出生地址：应具体到社区（村），现住地址、详细地址：具体到门牌号。
3、过敏史、暴露史、既往史、家族史等（1）药物过敏史：如果有要填写具体类型，发生时间，可以多选。
公共卫生台账样本
附件3浙江省基本公共卫生服务项目社区卫生服务中心台账样表（2016版）浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-1社区卫生服务中心概况浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-2健康教育网络名单单位人数：分管领导：健教负责人：注：健康教育领导小组名单必须用红头文件形式打印成文并盖上公章置前。
浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-3健康教育经费开支记录表注：指印刷、购买健康教育资料，开展健康教育活动，宣传阵地建设，购置器材设备等。
附发票复印件。
浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-4注：上级会议通知附后；本级会议通知、签到、照片附后。
浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-5说明：1、参加上级培训只需填表。
2、自行组织培训除填表外，应将通知、签到、培训教材（或讲义）附后。
浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育2-1健康教育工作常规制度序号年度内容01 2016 年健教工作制度02 2016年控烟制度（控烟领导小组及监督员红头文件形式附后）03 2016年健康教育工作计划04 2016年健康教育工作总结（01）健教工作制度1、按时制定、起草全院健康教育工作计划、总结。
工作计划报院健康教育领导小组审定后组织实施。
定期召开全院健康教育工作会议，研究、总结、布置工作。
2、医院重大健康教育活动的开展，大型健康教育设备添置，大型健康教育设施的设立，先提出专项报告，经主管院长同意后组织实施。
3、每年组织医务人员进行健康教育理论培训，培训率不低于90%；不定期组织科室健教人员业务培训。
4、组织、动员全体医务人员积极参与健康教育活动，把健康教育工作纳入医疗护理工作的范畴，协调各科室、各部门相互配合。
5、积极开展多种形式的健康教育活动，提高宣传橱窗质量，编印卫生宣传资料，开展电化教育，组织卫生知识讲座，举办各类学习班，开展各种咨询教育，参与社区健康教育，加强理论研究，进行效果评价。
6、健教人员应对工作认真负责，严格遵守医院各项规章制度，按时按质完成本职工作及领导交办的其他工作。
2013村卫生室基本公共卫生服务项目工作量及补助经费一览表
被考核村卫生室： 项目 一、居民建档 服务内容 1、规范建档 2、一般人群体检 3、计算机动态管理 4、死亡网报、销档 二、健康教育 1、更换宣传栏期数 2、发放入户宣传资料份数 3、健康讲座 三、儿童保健 1、上报儿童信息 2、新生儿3次访视 四、孕产妇保健 1、产后3次访视指导 2、产后42天健康检查 五、老年人保健 1、评估 2、常规体格检查 3、告知体检结果并指导 4、组织到位并录入电子档 六、高血压管理 1、35岁以上门诊测血压 2、高血压4次随访 3、每年一次体检 七、糖尿病管理 1、糖尿病4次随访 2、每年一次体检 3、筛查高危人群 八、精神病管理 1、新发病人并上报 2、精神病人4次随访 3、每年一次体检 传染病和突发公共 1、结核病全程督导 卫生报告 十、卫生监督协管 十一、预防接种 1、每次 1、每针次 经费额 度 3 7 1 7 20 0.4 150 2 15 15 5 5 5 5 7 0.5 5 5 6 5 3 30 25 30 60 10 2 应工 实际 应补资金 作量 工作 项目考 实补资金 核得分
基本公共卫生服务项目--健康教育工作档案册
基本公共卫生服务项目健康教育工作档案册（201１年）县卫生院总卷目一、组织管理卷二、上级来文卷三、计划、安排卷四、业务培训与指导卷五、活动记录卷（讲座、公众咨询、宣传栏）六、传播材料卷（印刷资料、音像资料)七、经费开支卷八、评估、总结卷九、专项工作卷十、控烟卷十一、报表存根卷一、组织管理卷目录1、＊社区概况一览表2、健康教育工作网络图3、健康教育工作中长期规划4、职责与制度（1）健康教育工作领导小组职责(２）健康教育专责人员岗位职责（３）卫生服务站（村卫生室）健康教育工作职责(4）健康教育工作管理与质量控制制度(5）健康教育业务培训学习制度（6）健康教育工作例会制度5、人员与岗位（1）中心（卫生院）健康教育领导小组名单(2）中心（卫生院）健康教育专责人员登记表(３）社区单位健康教育联络员名单6、设施与设备(1)健康教育设备及器材登记表（2)健康教育培训（活动）场所登记表（3)健康教育宣传栏登记表（4）健康教育资料架登记表（5）其它类型宣传阵地登记表7、健康教育工作会议记录（1）健康教育工作会议汇总表（2）健康教育工作会议记录表8、其它二、上级来文卷目录(略）三、计划、安排卷目录＊1、中心（卫生院）年度健康教育工作计划２、年度健康教育工作分解安排表四、业务培训卷目录1、专责人员参加业务培训情况登记表2、中心(卫生院)开展健康教育业务培训汇总表3、中心(卫生院）开展健康教育业务培训记录表4、中心(卫生院）接受上级单位业务指导情况5、中心（卫生院)对辖区单位业务指导汇总表6、中心（卫生院）开展健康教育业务指导记录表五、活动记录卷目录(一)健康教育宣传栏出刊情况*1、健康教育宣传栏出刊情况汇总表2、健康教育宣传栏出刊记录表(二)公众健康咨询活动情况*1、公众健康咨询活动汇总表２、公众健康咨询活动记录表（三)健康教育讲座情况＊1、社区健康教育讲座汇总表2、社区健康教育讲座记录表六、传播材料卷目录（一）印刷资料１、上级下发印刷资料登记表2、中心（卫生院）自编(制)印刷资料登记表＊3、印刷资料发放汇总表4、印刷资料发放登记卡（二)音像资料1、上级下发音像资料接收登记表2、自制或其它来源音像资料登记表*３、音像资料播放汇总表4、音像资料播放登记卡七、经费卷１、健康教育年度经费拨入情况2、健康教育年度经费开支情况八、评估、总结卷（一）健康教育调查评估1、辖区居民基本健康知识调查情况２、辖区居民基本健康行为调查情况3、公民健康素养调查情况4、其它(二)年度健康教育工作统计表（三）年度工作总结＊1、中心（卫生院)年度健康教育工作总结２、健康教育活动专项工作总结３、其它九、专项工作卷1、科研课题2、健康管理项目3、论文发表十、控烟卷1、控烟工作年度计划２、无烟医疗卫生机构创建资料3、本年度控烟工作资料4、控烟工作年度总结5、上级下发的无烟单位命名文件十一、报表存根卷1、年初报表:社区概况一览表中心（卫生院)年度健康教育工作计划2、月报表：健康教育宣传栏出版情况汇总表公众健康咨询活动汇总表社区健康教育讲座汇总表印刷资料发放汇总表音像资料播放汇总表3、年终报表:年度健康教育工作统计表中心(卫生院)年度健康教育工作总结(注：目录中带＊的表单即为需要上报的报表)ﻬ一、组织管理卷1、卫生服务中心（乡镇卫生院）概况一览表备注：公共场所在此指指客运站场、大中型室内商业经营场所、室内公共娱乐场所等.ﻬ2、健康教育工作网络图(1)院内网络（略）(２）院外网络（略)3、健康教育工作中长期规划（略）４、职责与制度(１）健康教育工作领导小组职责(例）社区卫生服务中心(乡镇卫生院）健康教育工作领导小组由中心（卫生院)分管领导、各相关职能部门和业务部门负责人组成,全面负责中心（卫生院）的健康教育组织领导工作：（1)组织制定本中心(卫生院）健康教育工作制度、内部管理制度和工作规划、年度工作计划等.（2）落实健康教育工作经费,研究解决健康教育业务用房、器材设备等硬件设施，保障健康教育工作的顺利开展。
公共卫生月报表(1)
1.数据来源于基层医疗机构等实际工作量。 2.年度累计数单位是人数，不是人次数，要避免重复。
产后访视率%=辖区内产后产后 28天内的接受过1次及1次以上 该地段该时间段内活产数以机构该时间段内实际分娩为 产后访视的产妇人数/该地该 准. 时间段活产数
单位负责人： 曾高潮
填报日期：
年 月 日 填报日期：2012年2月3日
1.各市县本月早孕建册率、孕妇健康管理率、产后访视 早孕建册率%=辖区内怀孕12周 率分母以机构当月实际活产数为准 2.各市县本年度累 之前建册的人数/该地该时间 计早孕建册率、孕妇健康管理率、产后访视率分母以机构累 段活产数 计时间实际活产数为准 产前健康管理率%=辖区内按照 规范要求在孕期接受5次及以 上产前随访服务的人数/该地 该时间段活产数
1
月
1.各市县本月新生儿访视率、0-6岁儿童健康管理率、 0-6岁儿童系统管理率分母为上年度月活产平均数，即上年 度活产数除于12个月。 2.各市县本年度累计新 生儿访视率、0-6岁儿童健康管理率、0-6岁儿童系统管理率 分母为参照上年度活产数
1.各市县接受访视的新生儿和管理的0-6岁儿童数据来源 于基层医疗机构等实际工作量。 2.年度累计数单位是 人数，不是人频次数。避免重复累计
海南省基本公共卫生服务项目工作月报表
201 2 年
填报单位（盖章）：什运卫生院
项目 统计指标 辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数 辖区内接受1次及以上管理的0-6岁儿童数（人） 0 6 岁 儿 童 健 康 管 理 辖区中按相应频次要求管理的0-6岁儿童数（人） 上年度辖区内活产数（人） 上年度辖区内月平均活产数（人） 年度辖区内应管理的0-6岁儿童数（人） 新生儿访视率% 0-6岁儿童健康管理率% 0-6岁儿童系统管理率% 项目 统计指标 辖区内怀孕12周之前建册的人数 辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数 （人） 辖区内产后产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数 （人） 该地该时间段活产数 早孕建册率% 产前健康管理率% 产后访视率% 1月 4 17 16 8 7 491 100 34.62 32.58 1 月 当年度累计 0-6岁儿童健康管理率%=辖区 内接受1次及以上管理的0-6岁 儿童数/年度辖区内应管理的 0-6岁儿童数 当年度累计 备 注 新生儿访视率%=辖区内接受1 次及以上访视的新生儿人数/ 年度辖区内活产数（人） 填报说明
国家基本公共卫生服务规范(第三版)
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写.如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写.若失访，在空白处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0~6岁儿童无需填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位)、月（2位）、日（2位)顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□"内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“Rh阴性"对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史:（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历.如有,应填写具体外伤名称和发生时间.（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)相关表格
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别
1男2女9未说明的性别0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1无2单设3室内4室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
传染病报告
传染病人管理
序 号
医疗机构名 称
合计
补 新建 新建 助 电子 补助 小计 档人 金 建档 金额 (元) 体 数 检 额 数 人 数
补助 金额
小计
访 视 补助 人 金额 数
高 体 访 血 检 补助 视 补助 压 小计 小计 小计 人 金额 人 金额 管 数 数 理 数
随访 补助
高 糖 血 尿 压 体检补 病 体 助 管 检 理 人 数 数
肺 结 核 补助金 管 额 理 人 次
艾滋 病病 人及 补助 感染 金额 者随 访管 理
补助经 费
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
院长签字： 书记签字： 会计签字： 出纳签字： 防疫专干签字： 妇幼专干签字： 填报人： 日期：
附件:3
伊宁县吉里于孜镇卫生院基本公共卫生服务项目工作量及资金预算10月报表（2013年）
居民健康档案管理 儿童保健管理 孕产妇保健管理 慢病管理 65岁老年人管理 重型精神病管理 儿童体检 新生儿产后访视 孕期保健 产后访视 高血压管理 糖尿病管理 健康教育 预防接种 常规疫苗接 脊灰强化 种 接种 传染病防治与管理
随访 补助
糖 尿 病 体检 体 补助 检 人 数
小计 (元)
体 检 人 数
管 体检 理 小计 补助 人 数
随访 补助
小计
Hale Waihona Puke 健 康 主 题 日 宣 传 次 数
健 健 康 康 补助 专 补助 教 金额 栏 金额 育 更 讲 新 座
补助
小计
接 种 人 次
补助 金额
强 化 人 次
补助 金额
小计 报 告 例 数