输卵管结扎知情同意书
输卵管结扎手术制度
输卵管结扎手术制度
一、手术适应症
1. 已婚妇女，年龄在35岁以下的男性或非意愿妊娠且无禁忌症者。
2. 无生育要求，但需保留生殖功能的患者。
3. 有医学需要的情况，如输卵管疾病、卵巢囊肿等。
二、手术时间
1. 手术一般选择在妇女月经干净后3-7天进行。
2. 术前需确认患者无发热、急性炎症或严重慢性疾病等。
三、术前准备
1. 完善相关检查：包括血常规、尿常规、肝肾功能、传染病、心电图等。
2. 医生与患者及其家属进行沟通，解释手术方式、效果及可能的风险等，并签署知情同意书。
3. 术前备皮、消毒等。
四、手术过程
1. 手术一般采用腹腔镜或开腹手术方式。
2. 通过手术将输卵管结扎或用特殊的生物胶粘合，以阻断精子和卵子的相遇。
3. 手术完成后，需再次确认输卵管是否已成功结扎。
五、术后处理
1. 患者需在术后住院观察3-7天，并进行必要的检查和药物治疗。
2. 术后需注意防止感染，并避免剧烈运动和性生活。
3. 术后定期随访，以确保患者恢复良好。
六、注意事项
1. 术后如出现严重疼痛、发热、出血等应及时就医。
2. 结扎手术后并非百分百避孕，仍需采取其他避孕措施。
3. 手术后3-6个月内应避免妊娠，如需再次生育，需重新评估生育能力。
4. 术后定期进行妇科检查，以监测盆腔情况。
5. 注意个人卫生，预防感染。
6. 如果未来计划再次生育，应提前咨询医生并进行评估。
7. 注意避孕方法的正确使用和健康教育。
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
知情同意书模板
- - -知情同意书模板我们将要开展一项〔研究题目〕，因您患有〔疾病名称〕〔或：因您患有〔疾病名称〕并将承受〔治疗名称〕〕，且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
假设您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的工程负责人是〔XX，单位〕，研究资助方或研究资金来源是〔名称〕。
假设为多中心研究，请同时列出组长单位。
1.为什么进展这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。
〔此局部需由研究者根据工程特点，用通俗易懂的语言作介绍〕结合研究内容，严密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。
首次使用的英文缩写前须有中文注释。
对于本研究使用的〔包括对照〕药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监视管理局已批准上市的，哪些是研究性的〔包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述〕，如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简单介绍其主要作用〔效果〕、主要副作用。
如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。
同时还必须对对照产品进展介绍，包括疗效和副作用。
如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。
2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。
3.多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。
本研究共方案招募( )名受试者，其中我中心将招募〔〕名受试者。
4.该研究是怎样进展的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限〔包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段〕、受试者分组、随机和双盲的设置〔应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例〕、干预措施〔包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。
输卵管造影手术知情同意书
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命
3.此手术可能发生的风险：
（1）术中、术后腹痛、出血
（2）发生率较少的如：过敏反应、子宫内膜异位、脓性输卵管破裂等
（3）造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡
5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现但未包括在上述所交代并发症以外的风险：
义乌欧亚妇科医院
输卵管通液/造影手术知情同意书
门诊号：
住院号：ห้องสมุดไป่ตู้
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
疾病介绍和建议治疗
医生已告知我需行手术
手术潜在风险和对策
医生告知我如下：手术可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
（4）术中可能发生人流综合症（由于刺激宫颈引起异常疼痛,迷走神经兴奋,出现一过性意识丧失,心动过缓，甚至心跳骤停），严重者危及生命
（5）子宫穿孔，宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹修补手术
（6）因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败，或出现严重并发症终止检查
（7）术后月经紊乱如闭经，经量少，阴道不规则出血
（8）术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发
输卵管结扎术病历
住站（所）医疗文书首页医疗付费方式□（1.免费 2.医保 3.保险 4.自费 5.其他）第次住站（所）住站（所）号:姓名性别□(1.男2.女)出生年月日年龄婚姻状况□(1.未2已.3离4.丧5.再) 职业出生地省（市）县(区) 民族国籍身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入站所日期年月日入站所科别病室床转科科别出站所日期年月日出站所科别病室床实际住站所天门(急)诊诊断：入站所时情况:□(1.危 2.急 3.一般）入站所诊断：入站所后确诊日期年月日损伤、中毒的外部因素:过敏药物：（红字） HBsAg□ HCV一Ab□ HIV一Ab（0.未做 1.阴性 2.阳性）诊断符合情况:门诊与出站所□入站所与出站所□术前与术后□临床与病理□ B超与病理□放射与病理□ (0.未做 1.不符合 2.不符合 3基本符合 4.不能肯定) 抢救次成功次血型□(1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它)RH□(1.阴性2.阳性)输血□输液□ (1.有输 2.有反应 3.未输) 出站所方式□(1.常规 2.自动 3.转站)随诊□ (1.是 2.否)随诊期限: 周月年科主任: 主(副)主任医师: 主治医师: 住站所医师:进修医师: 实习医师:病案质量□ (1.甲 2.乙 3.丙)质控医师：质控护士：编码员：年月日尸检：□(1、是 2、否) 手术、治疗、检查、诊断为本站第一例□(1、是 2、否)示教病例□科研病例□(1、是 2、否)输血品种：1.红细胞单位 2.血小板单位 3.血 ml 4.全血 ml 5.其他 ml 病例分型□(1.A 2.B 3.C 4.D)病案质量评定□(1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3. Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级)质控签名：床位护埋西药中成药检查治疗放射麻醉陪护化验输血输氧接生手术其他住站所费用总计：（元）输卵管结扎手术知情同意书经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性性避孕的目的。
输卵管造影、通液检查(手术)知情同意书
长沙阳光医院子宫输卵管造影/通液检查（手术）知情同意书病人姓名年龄岁科室床号住院/门诊号疾病介绍及治疗建议：医生已告知我病情（初步诊断）：。
需要进行：子宫输卵管造影/通液检查（手术）。
该检查（手术）潜在风险和对策：医生告诉我该手术存在下列风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
1.麻醉风险：任何麻醉都有麻醉意外、呕吐/误吸等风险，严重者可危及生命；2.药物可能的毒副作用：如恶心、腹泻等胃肠道反应，肝功能、造血功能异常等；3.若有宫颈瘢痕、宫腔粘连严重，则可能导致检查失败；若出现其他严重的并发症可致检查终止；4.术中可能导致子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时需行修补手术；5.术中、术后出现腹痛、阴道出血；6.术后可能出现感染、宫腔粘连、月经紊乱、经量减少、不规则阴道出血、甚至闭经；7.输卵管造影检查应在月经干净后3～7内进行，期间禁止性生活；8.如输卵管造影当月妊娠，为了胎儿安全，应当行人工流产术；9.其他发生率较少的风险尚有：例如：术中因刺激宫颈可致“人流综合征”样反应，严重者可致心动过缓甚至心跳骤停而危及生命；造影剂过敏或误入血管，可致皮疹、呼吸困难、肺动脉栓塞、休克、甚至危及生命；子宫内膜异位、脓性输卵管破裂；其他不常见的风险；10.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或有吸烟史者，上述风险可能加大，甚至在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外、严重者可危及生命。
11.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果。
特殊风险和主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，如。
该风险一旦发生，医师会采取积极的应对措施。
患者知情选择1.我的医师已经告知我将要进行的检查（手术）方式，可能发生的并发症和风险，并解答了我关于此次检查（手术）的相关问题；2.我同意在检查（手术）中，医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；3.我理解我的手术需要多位医生共同进行；4.我并未得到手术百分之百成功的许诺；5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
结扎手术同意书
辰溪县红十字会医院手术知情同意书姓名: 性别女年龄岁科别妇科病室6F 床号床住院号一、术前诊断计生女扎二、拟施行手术及麻醉：需要在连硬外麻醉下进行双侧输卵管结扎手术。
三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：⑴：麻醉意外危及生命，⑵：术时损伤邻近脏器、如损伤肠管、膀胱、尿道、输尿管等；⑶：术时、术后大出血、必要时输血液制品、可能引起血源性疾病；⑷：术中粘连严重,无法行腹腔镜手术将中转开腹可能⑸：腹腔镜手术可能导致高碳酸血症，皮下、腹膜后血肿、血气栓等。
⑹：术后输卵管复通可能；⑺:.术后伤口感染、坏死、愈合不良、二期缝合，肠粘连、肠梗阻；2.手术麻醉存在的风险（详见《麻醉同意书》）。
3.任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。
6.其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。
我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。
并同意：1.手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。
2.授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医师签名谈话地点年月日时分。
输卵管结扎手术记录表及手术同意书
输卵管结扎手术记录表姓名: 年龄：住院号：床号: 绝育指征：末次月经: 年月日, 手术日期年月日术前用药: ，术前血压: / mmHg，脉搏/min 体温℃,血常规出血时间凝血时间尿常规肝功能肾功能HBsAg 抗HIV 抗HCV 梅毒抗体宫颈放癌刮史胸透麻醉方法：麻醉药物: 麻醉剂量: 效果:腹部切口部位:术时检查:输卵管左右卵巢左右子宫取管法:指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法、其他：手术方式: 近端包埋法、银夹法、改良潘氏法其他：结扎输卵管部位：左右切除长度: 左cm 右cm输卵管结扎线:左.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 右.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 手术出血量手术时处理手术时间附加手术特殊情况记录手术者助手手术者手术同意书术中和术后可能发生的并发症:1、膀胱损伤；2、肠管损伤；3、输卵管断裂或系膜血管损伤出血4、子宫损伤；5、出血及血肿；6、感染；7、结扎失败及术后再通再孕8、术后腹痛、腰部不适等“输卵管结扎术后综合症”；9腹部切口不愈合等；10、其它患者或家属意见及签字：日期: 年月日术后注意事项：1、应用抗菌药物，预防感染。
2、术后天换药，术后天拆线。
3、术后休息21天，同时行负压吸宫术者休息1个月。
4、鼓励受术者早期下地活动。
5、保持手术部位清洁卫生，2周内禁止性交，流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。
6、休假期内不宜进行体力劳动或剧烈运动。
7、定期随访。
8其它患者或家属签字：日期: 年月日。
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贵州省计划生育技术服务机构
输卵管结扎知情同意书
服务机构名称：住院号：编号：经医生介绍，我已了解女性绝育是用手术的方法切断（阻断）、结扎输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。
通过咨询，我了解了女性绝育术的主要优点：避孕率高，可达99%以上，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。
术中可能会出现：出血、损失脏器；术后可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。
我也知道院方将尽量减少以上情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
根据本人情况，我同意进行意手术。
受术者（或家属）签名：医师签名：
日期年月日日期年月日。