2017年结肠癌CSCO指南及2018年NCCN指南更新 - 副本-精选版-精心整理
2018直肠癌NCCN指南更新解读
2018直肠癌NCCN指南更新解读2018年直肠癌已经更新到第二版（3.24 version1，6.27 version2）, 内容更新比较多的是第一版，第二版主要在讨论部分更新。
主要涉及直肠癌的诊断、分期、围手术期检查治疗、手术治疗、复发和转移性疾病等处理。
本人将2018年直肠癌指南和2017年version 3版本进行归纳分析，供各位同行参考，如有不对之处，请批评指教。
一、直肠癌的诊断、分期更新1.直肠癌的定义发生变化。
老的定义为：硬性直肠镜下距肛缘12cm以内的癌性病变。
新的定义：MRI 影像上直肠位于骶岬与耻骨联合上缘的虚拟连线以下。
这种定义的更新更加具有实用性。
2.CRM定义更加具体细化，增加了直肠下1/3 段肿瘤及肛管处肿瘤的说明。
CRM 在肿瘤与直肠系膜筋膜最近距离处测量。
CRM 阳性：肿瘤距离直肠筋膜小于1mm，或直肠下1/3 段肿瘤距离肛提肌小于1mm，或肛管肿瘤侵入或超出括约肌间隙。
（ CRM 阴性：肿瘤距离直肠筋膜和肛提肌均大于1mm，且未侵入括约肌间隙。
）3.分期采用了2016年12月发布的第8 版AJCC 癌症分期。
主要的是肿瘤种植的定义及M（远处转移）分期。
M1a ：远处转移局限于单个器官（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结），但没有腹膜转移：M1b：远处转移分布于一个以上的器官;M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移。
肿瘤种植(TD,卫星播撒)是宏观或微观不连续的散落在远离原发肿瘤部位、结直肠周围淋巴引流区域脂肪组织内的癌症结节，且组织学证据不支持残余淋巴结或可辨认的血管或神经结构。
如果苏木精-伊红、弹力或其他染色可辨认出血管壁，应归类为静脉侵犯(V1/2)或淋巴管侵犯(L1)。
同样,如果可辨认出神经结构,病变应列为神经周围侵犯(Pn1)。
肿瘤种植的存在不会改变的原发肿瘤T分层,但改变了淋巴结(N)的分层。
如果有肿瘤种植，所有区域淋巴结病理检查是阴性的则认为N1c。
同时指出，微转移的定义为由10-20个肿瘤细胞聚成的直径≥0.2mm的小团块肿瘤，并建议将这些微转移视为标准阳性淋巴结。
2018 CSCO肺癌指南更新说明
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合/ROS1融合分子 检测[13]
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合分子 检测[11]
为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本，应 根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊断组织学类型和进行
EGFR突变/ALK融合/ROS1融合检测的样本量，避免重复切片浪费 样本；如果样本不足进行分子检测，建议进行再次取材，确保分子
*(2B类证据)[23-29]
＃新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定[13-17]。 *术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)或加入术后放疗随机分组研究[23-29]。
3. 可手术IIIA期原发性NSCLC的治疗
总体推荐：临床IIIA期NSCLC (经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期)
ADJUVANT
吉非替尼 (n=111)：中位28.7个月 长春瑞滨+顺铂 (n=111)：中位18.0个月
100
HR=0.60
95%Cl 0.42,0.87
80
P=0.005
3年DFS率
60
34% vs 27%
EVAN
厄洛替尼 (n=46)：中位42.41个月 长春瑞滨+顺铂(n=33)：中位21.19个月
• T790M检测：对于EGFR TKIs耐药病例，建议二次组织活 检进行继发耐药EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS 法)[22]。EGFR-TKIs耐药后不能获取组织的患者，建议行血 液ctDNA EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS法) (1A类证据)[23-26]
2018 版 CSCO 肺癌指南更新主要内容
2018版CSCO肺癌指南更新主要内容2018年4月21日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在南京召开。
原发性肺癌诊疗指南是CSCO发布的第一个指南，2016年首次发布，本次已迎来第2次更新。
整个指南凸显了精准医学的特点，旨在推进中国肿瘤治疗的规范化。
大会上，北京大学肿瘤医院的林冬梅教授、天津大学肿瘤医院的岳东升教授、中国医学科学院肿瘤医院的王志杰教授及广东省人民医院的周清教授分别对指南的更新进行了解读。
那么，2018版《CSCO原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。
分子分型部分的更新指南新增推荐相对早期（I〜IIIA期）非小细胞肺癌（NSCLC）进行分子检测（1B类证据），主要基于ADJUVANT和EVAN硏究中靶向药物辅助治疗获益的数据。
推荐对于I〜IIIA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者进行EGFR 突变检测（1B类证据）。
对于晚期NSCLC患者，除了过去推荐的EGFR和ALK检测，本次更新增加了ROS1重排的检测推荐。
EGFR突变的检测可采用ARMS或SuperARMS法（1类证据）。
ALK融合基因的检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法（1类证据）。
ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法（1B类证据）随着EGFRTKIs继发性耐药和三代TKI的出现，推荐对EGFRTKIs耐药患者进行EGFRT790M检测。
组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNAEGFRT790M检测可作为有效补充（1A类证据）。
检测方法上，除了CFDA批准的试剂盒外，也可基于中国现有的检测平台使用Cobas、ddPCR、NGS等方法，并以血液检测作为组织检测的补充。
但是融合基因的血液检测技术尚不成熟，故仍应尽可能进行组织学检测。
而由于NGS的成本高，检测规范性、可靠性欠佳，指南将其列为可推荐但推荐级别不高。
基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗部分的更新1.NSCLC治疗的更新（1）IA、IB期原发性NSCLC的治疗仍推荐进行解剖性肺叶切除（1类证据）+肺门纵隔淋巴结清扫术（2A类证据）。
2017年结肠癌CSCO指南和2018年NCCN指南更新_副本
• 2）简化的双周 5-FU /LV 方案
• LV ： 400 mg/m2静脉输注2小时，第1天
• 5-FU ：400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1200 mg/m2/天×2天持续静脉输注（总量2400 mg/m2，输注46-48小时）
• 每2周重复，共24周
• 二：联合化疗方案：
• CapeOX
组织学类型h 组织学分级i 浸润深度 脉管侵犯 神经侵犯 两侧切缘 环周切缘f 淋巴结转移数和总数 癌结节数目 TNM分期j 肿瘤退缩分级（TRG）k MMR蛋白表达m
可选内容 免疫组织化学/分子
病理检测 用于鉴别诊断的免疫 组化标记物检测l
微卫星不稳定（MSI）
●应报告以下参数： ►癌症分级 ►浸润深度（T） ►评估的淋巴结总数和阳性淋巴结数目（N） ►近端、远端及放射 状切缘的状况 ►淋巴血管浸润 ►神经周围浸润（PNI） ►结肠旁肿瘤沉积
T4b，M0 无症状原发灶不可切除
姑息性化疗 +/-
肠造瘘术
内镜下支架置入 e 肠吻合短路手术
同步放化疗 最佳支持治疗
T4b，M0
有症状原发灶潜在可切除
局部外科/介入/内 镜下治疗 +
转化治疗 a,b,c
局部外科/介入/内镜下治疗 转化治疗 a,b,c 最佳支持治疗
T4b，M0
有症状原发灶不可切除 局部外科/介入治疗 局部外科/介入/内镜下治疗
d局部放疗对部分T4b 患者， 如伴有局部侵犯的乙状结肠， 可提高治疗的缓解率，增加转 化性切除的概率。
e对于有梗阻的T4b 结肠癌患 者可通过内镜下支架植入或旁 路手术解除梗阻。
标本类型
根治术标本
a,d
五 病理学诊断原则
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版)
中低位直肠癌的新辅助治疗
①联合放化疗：总剂量 ４５ ０ ～ ５０ ４ Ｇｙ 的 放疗， 采用常规分割剂量（ 通常每周 ５ ｄ，共 ５ 周），并应用以 ５⁃氟尿嘧啶（ ５⁃ｆｌｕｏ ｒｏｕｒａｃｉｌ，５⁃ＦＵ） 或卡培他滨为主 的化疗。 放化疗治疗结束后 ６ ～ ８ 周行直肠癌 根治性手术 （ １ａ 类证据， Ａ 级推荐）。 放疗 作用于局部使肿瘤降期甚至缓解，化疗可在术前 杀灭“ 微转移灶” 预防肿瘤远处转移，还能提高 放疗的敏感性 。
结直肠癌肝转移的分类
同时性肝转移（ ｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓ ｌｉｖｅ ｒ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ） 是指结直肠癌确诊前 或确诊时发现的肝转移。 结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移 （ ｍｅｔａｃｈｒｏｎｏｕｓ ｌｉｖｅｒ ｍｅ ｔａｓｔａｓ除血清 ＣＥＡ、ＣＡ19-9 检查、 病理学分期评估外，应常规进行肝脏超声和增强腹部 Ｃ Ｔ 等影像学检查筛选及诊断肝脏转移瘤。对于超声或 Ｃ Ｔ 影像学检查高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清 Ａ ＦＰ、肝脏超声造影和肝脏 ＭＲＩ 平扫及增强检查 （ １ ａ 类证据，Ａ 级推荐）。 临床有需要时可行肝脏细胞特异性造影剂增强 ＭＲＩ 检查。 ＰＥＴ ／ ＣＴ 检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情 应用（２ａ 类证据，Ｂ 级推荐）。
中低位直肠癌的新辅助治疗
②单纯短程放疗：也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴 引流区短程（５ ｄ） 总剂量 ２５ ０ Ｇｙ 的放疗， 并于放疗后 １ 周内行根治性手术。 短程放疗较 联合放化疗更少出现急性的不良反应。 但短程放 疗不能使肿瘤降期，更适合于可手术切除的Ⅱ期 或Ⅲ期直肠癌。 短程放疗后再手术的晚期并发症 发生率较高，应予以重视（２ｂ 类证据，Ｂ 级推 荐）。
结直肠癌根治术后肝转移的监测
结直肠癌CSCO2018治疗指南
转移性结直肠癌的常用全身治疗方案
• FOLFOXIRI + 贝伐珠单抗
伊立替康165mg/m2，静脉输注，第1 天； 奥沙利铂85mg/m2，静脉输注，第1 天； LV 400mg/m2，静脉输注，第1 天 然后5-FU 1600 mg/（m2·d）×2d，持续静脉输注（总量3200 mg/m2，输注48h），第1 天开始 ； 贝伐珠单抗 5mg/kg IV，第1 天； 每2 周重复
• 瑞戈非尼
瑞戈非尼 160mg，口服，每日1 次，第1~21 天，每28d 重复
• 雷替曲塞
3mg/m2，静脉输注（+50~250ml 0.9% 氯化钠注射液或5% 葡萄糖注射液），给 药时间15min 每3 周重复
结肠癌的随访
结肠癌的随访
• 没有高级别循证医学证据来支持何为最佳的随访/ 监测策 略。
• 低危因素： MSI-H（微卫星高度不稳定性）或dMMR（错配修复功能缺失）。
• 普危因素： 既没有高危因素也没有低危因素者。
• 术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后3 周左 右开始，不应迟于术后2 个月。辅助化疗总疗程一共为6 个 月。Ⅲ期的低危患者（T1-3N1） 可考虑3 个月的CapeOx 方 案辅助化疗。
± 贝伐珠单抗
转移性结直肠癌的常用全身治疗方案
• 卡培他滨
每次1250 mg/m2，口服，每天2 次，第1~14 天；每3 周重复
± 贝伐珠单抗
• 简化的双周5-FU 输注/LV 方案（sLV5FU2）
LV 400 mg/m2 静脉滴注2h，第1 天 随后5-FU 400 mg/m2 静脉推注，然后1200 mg/（m2·d）×2d 持续 静脉输注（总量2400 mg/m2，输注46~48h） 每2 周重复
2017版NCCN结直肠癌指南解读
肿瘤科
2018年6月24日
2016年11月23日，美国国立综合癌症网络（NCCN）在 线发布了2017版结肠癌和直肠癌临床实践指南，与2016年 V2版对比，出现了很多可能改变临床实践的更新，尤其是 关于“左右半”的问题。由于这是第一次以指南推荐的形 式将原发瘤部位纳入转移性结直肠癌（mCRC）一线治疗中 靶向药物的选择参考依据，因此必将成为里程碑式的更新， 相信也会是引起轩然大波的更新。 以下是对2017版NCCN结直肠癌指南中可能改变临床实 践的主要更新进行解读。
RAS野生型mCRC的一线靶向治疗：EGFR单抗 仅限于左侧结肠癌患者
2017版NCCN指南更新了RAS野生型mCRC一线靶向治疗的推荐， 将抗EGFR靶向治疗（Cet和帕尼单抗）在一线治疗中的使用“仅限 于原发瘤位于左侧结肠者”，并在指南最后的“讨论”部分专门增 加了“原发肿瘤部位的价值”章节来阐述此事（详见本部分文末）。 这是今年来一个很重大的更新。
可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删 除靶向药物
mCRC的肝/肺转移若为初始可切除，则可以有两种治疗策略： 新辅助治疗＋手术切除＋术后辅助化疗，或直接手术切除＋术后辅 助化疗。 关于术前新辅助治疗方案，NCCN指南一直以来都推荐“化疗＋ 靶向治疗”。2005年NCCN指南便开始推荐FOLFOX/FOLFIRI＋Bev用 于初始可切除mCRC的新辅助治疗；2009年NCCN指南也推荐西妥昔 单抗用于该领域KAS野生型患者的治疗。 至2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗 推荐均维持在同样的状态——两药化疗±Bev，FOLFOX/FOLFIRI±Cet （KRAS/RAS野生型）。
首次推荐PD-1单抗免疫治疗用于dMMR/MSIH的mCRC之末线治疗
2018版CSCO结直肠癌诊疗指南更新全面解读
2018版CSCO结直肠癌诊疗指南更新全面解读2017年，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会发布了第一版结直肠癌诊疗指南，2018年，委员会专家对此指南做了更新。
2018 年9月CSCO年会期间，CSCO结直肠癌专家委员会主任委员、浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心主任张苏展教授对2018版结直肠癌诊疗指南（以下简称2018版指南）做了详细解读。
张教授称，由于我国地区间发展不平衡、资源可及性等问题，指南必须有中国特色。
基于此，CSCO更新的指南必须做到最低要求，即县级及县级以上医院能做也应该做到；另外，提供可选策略，作为不同地区不同级别医院的补充选择。
张苏展教授2018版指南更新了哪些内容呢？以下为医学界CSCO报道组在参会期间的整理，供大家学习。
●诊断篇-影像学更新12018版指南更新了直肠癌治疗前环周切缘（CRM）阳性的影像学诊断。
推荐使用盆腔高分辨率核磁共振（MRI）判断原发肿瘤，直肠系膜内转移性淋巴结/癌结节，直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜（MRF），相邻器官及结构的关系，距离小于1mm，即为硬性学诊断CRM阳性。
更新22018版指南更新了风险分级。
明确了影像判断的位置、肿瘤浸润深度、淋巴结、肠壁外静脉浸润（EMVI）和CRM各因素形成风险度分层，并与治疗策略紧密相联。
高度风险和极高度风险患者接受手术后复发风险非常高，可达到30%-40%；极低度风险和低度风险患者，目前观点认为直接手术后复发风险在10%以下。
更新3影像诊断部分还增加了用影像学评价直肠癌效果。
经过术前放疗或术前同步放化疗后约有20%的患者可以达到病理学完全缓解（pCR），而pCR要在手术取得标本后确定，此时直肠癌高分辨率MRI将发挥影像学评价作用。
如果患者有强烈保肛意愿但手术无法保肛，如果影像学可以判断患者是临床完全缓解（cCR），则可采用密切观察、及时手术。
这样的选择要有影像学支持未来，结合临床、影像以及病理多种因素可能是建立治疗效果评价模型的方向。
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• •
a根治性手术方式是结肠切除加区域淋巴结整块清扫。肿瘤血管起始部的根部淋巴结及清扫范围外的可疑转移淋巴 结,也应切除或活检。只有完全切除的手术才能认为是根治性切除。 b可选的手术方式包括：I 期切除吻合,或 I 期切除吻合+近端保护性造口，或 I 期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘 术后 II 期切除。 c肠梗阻者不建议腹腔镜手术。 d肠道支架通常适用于远端结肠的病灶,并且放置后能使近端结肠减压,从而择期结肠切除时能一期吻合的病例。
中国临床肿瘤学会（CSCO） 结肠癌诊疗指南
努力
一 诊断基本原则
目的 基本策略
全结肠镜检查+活检
a
可选策/盆腔增强 CT 手术探查
分期诊断
（肠镜确诊者）
胸部/腹部/盆腔增强 CTc 血清癌胚抗原（CEA） CA19-9
胸部 X 线照片 腹部/盆腔 US 腹部/盆腔平扫及增强 MRI 肝脏细胞特异性造影剂增强 MRI d 肝脏超声造影
努力
5
努力
6
努力
7
努力
8
四 不可切除结肠癌的治疗原则
分期 分层 基本策略 可选策略 同步放化疗 d 姑息性化疗 内镜下支架置入 e 或姑息性手术治疗 说明： a对于初始不可切除的结肠癌， 依据患者具体情况使用氟尿嘧 啶类药物单药化疗或者联合奥 沙利铂或者伊立替康联合化疗， 甚或三药联合化疗。 b多项临床试验显示，化疗联 合贝伐珠单抗或者西妥昔单抗 可以改善患者的预后，但两种 靶向剂联合使用会显著增加毒 副作用。 c对可能转化的病人要选择高 反应率的化疗方案或化疗联合 靶向治疗方案，病人应每 2 个月评估一次，如果联合贝伐 珠单抗治疗则最后一次治疗与 手术间隔至少6周，术后 6-8 周再重新开始贝伐珠单抗治疗。 d局部放疗对部分T4b 患者， 如伴有局部侵犯的乙状结肠， 可提高治疗的缓解率，增加转 化性切除的概率。 e对于有梗阻的T4b 结肠癌患 者可通过内镜下支架植入或旁 路手术解除梗阻。
• •
努力
3
二 分期
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有 1-3 枚区域淋巴结转移 N1a 有 1 枚区域淋巴结转移 N1b 有 2-3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内 有肿瘤种植（TD, tumor deposit）,无区域淋巴结转移 N2 有 4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结 转移远处转移（M） Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 努力 期别 0 Ⅰ ⅡA ⅡB ⅡC ⅢA T Tis T1 T2 T3 T4a T4b T1-2 T1 N N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
T4b，M0
有症状原发灶不可切除
局部外科/介入治疗 局部外科/介入/内镜下治疗 + 姑息性化疗 姑息性化疗 最佳支持治疗
努力
9
五 病理学诊断原则
标本类型 大体检查 基本内容 镜下检查 可选内容 免疫组织化学/分子 病理检测 根治术标本
分期诊断
c
肝脏平扫及增强 MRI
（超声或 CT 怀疑肝 转移者）
分期诊断
（上述影像学检查怀 疑转移但无法定性） 重大治疗决策前检查
e
PET/CT e,f
PET/CT f 肝脏细胞特异性造影剂增强 MRI d 肝脏超声造影
努力
初始检查/分期
• • • • ●胸部、腹部和盆腔 CT ►除非有禁忌，CT检查应使用静脉注射碘对比剂和口服对比剂。 ►胸部CT不需要使用静脉对比剂（但是如果与腹部CT扫描同步进行，通常使 用静脉对比剂）。 ►如果静脉注射碘对比剂因显著的对比剂过敏而存在禁忌，则可以行使用静脉 注射钆对比剂（GBCA）的腹部和盆腔MR检查。►如果碘对比剂和钆对比剂 两者都因为显著过敏或慢性肾功能衰竭未透析而存在禁忌，则考虑不使用静 脉对比剂的MR或考虑行PET/CT成像。 ●PET/CT 并非常规推荐指征。 ►PET/CT不能代替使用对比剂增强的诊断性CT或MR，只能用于对比剂增强 CT或MR扫描的结果模棱两可时的评估，或用于对静脉注射对比剂存在严重 禁忌的患者。
cT1-4,N0-2M0 I-III 期
无需急诊处理的 症状 肠梗阻
结肠切除术+区域淋巴 结清扫术 a 手术 b,c
无
cT1-4,N0-2M0 I-III 期
支架植入，II 期根治性 手术 d 无 内镜下止血， 择期根治性手术
伴需急诊 处理的症状
穿孔 出血
手术 b 结肠切除术±区域淋巴 结清扫术
• •
T4b，M0
无症状原发灶潜在可切除
转化治疗 a,b,c
T4b，M0
无症状原发灶不可切除
姑息性化疗 +/肠造瘘术
内镜下支架置入 e 肠吻合短路手术 同步放化疗 最佳支持治疗
T4b，M0
有症状原发灶潜在可切除
局部外科/介入/内 镜下治疗 + 转化治疗 a,b,c
局部外科/介入/内镜下治疗 转化治疗 a,b,c 最佳支持治疗
ⅢB
T3-4a
T2-3 T1-2
N1
N2a N2b N2a N2b N1-2 任何 N 任何 N
M0
M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b
ⅢC
T4a T3-4a T4b
ⅣA ⅣB
任何 T 任何 T
4
三 可切除结肠癌的治疗原则
一、内镜治疗 ：＜2cm
二、手术治疗
临床分期 分层 基本策略 可选策略 ●可基于以下标准，考虑微创方 法： ►手术医师有腹腔镜辅助结直肠 癌手术的经验。 ►没有局部晚期肿瘤。 ►不适用于肿瘤引起的急性肠梗 阻或穿孔。 ►需要进行全腹部探查。 ►考虑术前标记小病灶。