青岛大学学生家庭经济情况调查表
大学学生及家庭情况调查表
年收入
（元）
健康
状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
Hale Waihona Puke 镇或街道民政部门经办人签字：
附1 XXX大学学生及家庭情况调查表
学院专业班级
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇
□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤残
□ 是 □ 否
单亲
□ 是 □ 否
烈士子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门意见
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
大学家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生
年月
民 族
1寸照片
身份证号 码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇
□农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人特长
QQ号
孤 、残
□是□否
单 亲
□是 □否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省 县(市) 单位 （乡） （村） （ 组）
村委会联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
家庭所在县（市）民政部门意见：
负责人签字：
经办人签字：
单位盖章：
年月日
县（市）民政局信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
如需申请家庭经济困难认定，还需准备好以下资料：
1、申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示当年度低保证复印件等。
学生本学年入学前已获资助情况说明（如无请注明“无”）：
以下项目请选择填写，如无请注明“无”
1、家庭遭受自然灾害情况说明：
2、家庭遭受突发意外事件说明：
3、家庭成员残疾说明：
4、家庭成员失业说明：
5、家庭欠债情况说明：
6、其他特殊情况说明：
（转背面）
本人保证所有填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。
2.如果单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
高校家庭情况调查表模板
工作（学习)单位
职业
年收入（元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：.家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院（系）：专业:年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
经办人签字：
单位名称:
（加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区）－
注:本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇)或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高校学生家庭经济情况调查表
学 生 本 人
学生家 长 或监护 人
学生家庭 所 在 地 乡 经办人（签字）： 镇 或 街 道 单位名称（加盖公章） 民政部门 年 月 日
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码 联系电话
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭 所在乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
健康情况
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况 姓 名
院（系）
性别 出身年月 政治面貌 毕业学校 □ 是 □ 否 单 亲 □ 是 □ 否
专孤 残
入学前 户 口
□ 城镇 □ 农村 个人 特长
烈士子女
□ 是 □ 否
家庭 详细通讯地址 通讯 信息 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位 职业 年收入 健康情况 （元）
家庭 成员 情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况 。 。家庭遭受突发以外事件
。
影响 家庭 家庭遭受自然灾害情况： 经济 状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 有关 信息 家庭成员失业情况 其他情况
。 。
家庭欠债情况
。 。
签 章
大学院校学员及家庭情况调查表(电子版)
大学院校学员及家庭情况调查表(电子版)调查目的本调查表旨在收集大学院校学员及其家庭情况信息，以便为学校提供学生支持和资源配置的参考依据。
调查内容1. 姓名：_____________________2. 学号：_____________________3. 院系/专业：___________________4. 年级：_____________________5. 家庭住址：___________________6. 家庭成员（包括本人）：- 姓名：_____________关系：_____________年龄：_____________工作/学龄：_________- 姓名：_____________关系：_____________年龄：_____________工作/学龄：_________（继续在下方添加需要填写的成员信息）7. 家庭经济状况：- 家庭月收入：_____________（单位：人民币）- 主要经济来源：_____________- 其他经济情况说明（如有）：_____________8. 家庭背景及特殊情况说明：- 家庭背景（如农村、城市等）：_____________- 是否有兄弟姐妹在校外读书：_____________- 是否有家庭特殊情况（如病患、残障等）：_____________9. 研究情况：- 平均每日研究时间：_____________（单位：小时）- 是否有课余时间从事家庭劳动或工作：_____________- 家庭是否有教育投资能力：_____________10. 其他需要说明的情况（如有）：_____________注意事项请填写真实有效的信息，并确保信息填写准确完整。
所有填写内容将保密并仅用于学校内部统计分析。
请将填写完毕的调查表提交至指定邮箱或相关部门。
谢谢您的合作！。
山东高等学校学生及家庭情况调查表
单位名称：（加盖公章）年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，可复印。请如实填写，到家庭所在的乡镇或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状ຫໍສະໝຸດ 有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
年月日
学生家长或监护人意见和签章
年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见和签章
山东省高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇
□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是
□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
高校家庭情况调查表模板
单位名称:
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注:本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院（系):专业:年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）-
家庭成员情况
姓名
年龄
与பைடு நூலகம்生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:.
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况：。
其他情况:．
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高校学生家庭经济情况量化测评表
附件 2高校学生家庭经济状况量化测评表姓名身份证号码性别民族院系专业班级学号一级指标二级指标主要观察点备注□城乡低保家庭（含特困奉养人员）儿女政策兜底资助□建档立卡贫穷户儿女需提供相应的证□家庭经济困难残疾学生种类明资料□烈士儿女或优抚家庭儿女□孤儿1．学生基户籍所在县区本状况2.父母收入状况家庭住地○近两年家庭实质住地在县城及以上○近两年家庭实质住地在乡镇及以下○ 8000 元以上（含）每年学费标准○ 4000 元以上 8000 元以下○ 4000 元以下（含）○公司股东或高管、私营业主○公事员、事业单位或国有公司工作人员、个体经营户父亲职业○进城务工人员或合同制工作人员○务农或暂时务工○因身体或其余原由没法就业、失散（联）或逝世○公司股东或高管、私营业主、全职太太○公事员、事业单位或国有公司工作人员、个体经营户母亲职业○进城务工人员或合同制工作人员○务农或暂时务工○因身体或其余原由没法就业、失散（联）或逝世○身体健康且有一艺之长○身体健康但无一艺之长假如是伤残，需提父亲劳动能力○ 3-4 级伤残，或有必定劳动能力供相应的证明材○ 1-2 级伤残料○完整丧失劳动能力、失散（联）或逝世○身体健康且有一艺之长○身体健康但无一艺之长假如是伤残，需提母亲劳动能力○ 3-4 级伤残，或有必定劳动能力供相应的证明材○ 1-2 级伤残料○完整丧失劳动能力、失散（联）或逝世- 1 -除父亲母亲亲以外○无其余成员；或有其余成员且有劳动能力或固定收入其余家庭成员○其余家庭成员中部分有劳动能力或固定收入劳动能力○其余成员均无劳动能力或固定收入○无房○乡村简略房或城市民房房子状况○乡村简略砖瓦房或城市廉租房、公租房○其余房子或两套及以上○ 1 人就学人口○ 2 人○ 3 人及以上○ 0 人奉养人口○ 1 人○ 2 人及以上○家庭成员医疗花费个人负担部分在2000 元及之内○家庭成员医疗花费个人负担部分在□2000-1 万（含 1万）需描述医疗支出3. 家庭情医疗支出○家庭成员医疗花费个人负担部分在 1 万-3 万（含 3情况和提供证明况万）资料○家庭成员医疗花费个人负担部分在 3 万以上或患重要疾病○近两年内未遭到自然灾祸○近两年内遭到一般自然灾祸，影响家庭收入需描述家庭受灾○近两年内遭到较重自然灾祸，影响家庭收入且造成财家庭受灾情况和提供证明产损失资料○近两年内遭到严重自然灾祸，造成人身损害和财富重大损失○近两年内未出现家庭变故○近两年内家庭成员出现伤残、失散或不测事故造成财需描述家庭变故家庭变故产损失等状况情况和提供证明○近两年内家庭成员出现重要伤残、不测死亡或重要变资料故国家助学贷款、高4. 学生获校国家助学金、高在校时期获取○以前获取过一项资助校国家励志奖学奖助贷、勤国家或学校资○连续三年获取过资助金、学费减免、校工俭学情助状况○连续五年获取过资助内勤工俭学、一般况高中 / 中职国家助学金测评得分- 2 -。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（ ）城镇家庭，父母一方或双方失业；
（ ）烈士子女、孤儿或经济困难的单亲家庭；
（ ）因父母离异导致家庭经济收入明显下降；
（ ）家庭主要成员因残疾、疾病或年迈而丧失劳动能力，或因患重大疾病需支付大额医疗费用；
（ ）家庭中有两个以上（含两个）子女同时接受非义务教育；
家庭持有的相关困难证件（如低保证等，请附相关证件复印件）
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事故：。
家庭主要成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭主要成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其它情况：。
在家庭所在地享受有关资助情况（具体说明资助项目名称、金额等）：.
。
父母所在单位（或居委会、村委会）意见：
（ ）家庭及主要成员因遭遇突发意外事故或重大自然灾害，造成人身及财产的重大损失。
（ ）其他。
陈述理由
提供的相应家庭经济贫困证明材料清单（材料附后）：
1、 5、
2、 6、
3、 7、
4、 8、
诚信承诺
本人承诺所填写的家庭经济状况及提供的相关证明材料是真实的。
承诺人签字： （手印）
自我评价
本人家庭经济情况：一般困难（ ）；困难（ ）；特别困难（ ）
《青岛大学学生家庭经济情况调查表》及《青岛大学家庭经济困难学生认定申请审批表》填表说明：
1、两个表格及有关证明材料是学校进行家庭经济困难学生认定的基本依据，由家庭经济困难学生填写，如家庭经济不困难不必填写。
2、表中各项内容应认真如实填写，由父母所在单位（或居委会、村委会）及学生家庭所在地乡镇或街道民政部门填写证明意见。同时，应提供有关本人家庭经济困难情况的证明材料：家庭户口簿复印件（必须提供）；父母下岗证或失业证复印件；烈属证复印件；家庭主要成员身体残疾的的残疾证复印件；家庭成员患重大疾病的病例复印件；低保证、特困证复印件；其他能有效证明家庭经济困难的有关材料。
工作或学习单位及职务（或住址）
联系电话
父亲
母亲
注：父、母亲一方或双方去世的，在年龄一栏中填写“去世”，家庭成员身体有大病的、残疾的及无劳动能力的需在健康状况中注明，并附医院证明或病例复印件及残疾证复印件。
家庭
经济
状况
家庭年总收入
人均年收入
家庭所在地最低生活保障线家庭每年能提供给学生的来自大资金支持（含亲戚朋友的帮助）
青岛大学学生家庭经济情况调查表
学院： 专业： 20 级 年 月 日
姓名
性别
民族
出生
年月
入学
成绩
家庭
住址
省 市（县） 街道
（乡镇） 路（村） 号
电话
邮编
家庭
人口
家庭类型
双亲（ ） 单亲父亲（ ） 单亲母亲（ ） 离异（ ）
烈士子女（ ） 孤儿（ ）在括号中划“√”
家
庭
主
要
成
员
情
况
称谓
姓名
年龄
健康状况
年收入
5、每年进行认定复核时，如家庭经济情况没有明显变化，可只填申请表。新生家庭经济困难学生认定结束后，初次申请认定的应填写两个表格，并提供有关材料。
经办人签字： 联系电话： （加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见：
经办人签字： 单位名称： （加盖公章）
单位详细通讯地址： 联系电话： 邮编：
年 月 日
学生本人签字： 学生家长或监护人签字：
本表一式两份，认定结束后，一份学院存档，一份交学生资助管理中心
青岛大学家庭经济困难学生认定申请审批表
学院： 专业： 20 级 年 月 日
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
家庭人均年收入
学院
专业
班级
学号
宿舍电话
在校联系电话
申请理由
申请人应至少具备以下条件之一方可进行贫困生认定，请在你具备的条件前画“√”：
（ ）学生本人身体残疾丧失一般劳动能力，或身患疾病需长期治疗。
（ ）来自国家级或省级贫困县的农村地区，父母皆务农；
3、所填家庭经济情况及提供的有关材料应真实、合法、有效，学校将通过电话、信函调查、家庭走访等方式对学生所填家庭经济情况及提供证明材料的真实性进行审查，如发现有虚报情况及提供虚假或伪造证明的，学校将不予进行认定，按照有关规定给予相应处分，并记入学生诚信档案。
4、新生应在入学前填写完毕，《家庭经济困难学生认定申请审批表》中“班级”、“在校联系电话”、“学号”等栏目入校后再填，“民主评议”及“认定结论”两栏由学校认定后填写。入校后将两份表格填写完毕后与提供的有关证明材料一并交给辅导员老师。
民
主
评
议
经民主评议初步认定该生家庭经济情况：
一般困难 □； 困难 □；特别困难 □
陈述理由：
评议小组组长签字： 年 月 日
认
定
决
定
学院认定结论：
经评议小组推荐、本院认真审核后，认定该生家庭经济：
一般困难 □； 困难 □；特别困难 □
工作组组长签字： 年 月 日
学生资助管理中心意见：
（盖章）
本表一式两份，认定结束后，一份学院存档，一份交学生资助管理中心