学生及家庭情况调查表
(贫困助学)家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫困证明
高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
普通高等学校国家助学金申请表
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他填写
确属贫困家庭，特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
学生及其家庭情况调查表
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级:
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入1500（元）。学生本学年已获资助情况没有
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
大学家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生
年月
民 族
1寸照片
身份证号 码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇
□农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人特长
QQ号
孤 、残
□是□否
单 亲
□是 □否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省 县(市) 单位 （乡） （村） （ 组）
村委会联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
家庭所在县（市）民政部门意见：
负责人签字：
经办人签字：
单位盖章：
年月日
县（市）民政局信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
如需申请家庭经济困难认定，还需准备好以下资料：
1、申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示当年度低保证复印件等。
学生本学年入学前已获资助情况说明（如无请注明“无”）：
以下项目请选择填写，如无请注明“无”
1、家庭遭受自然灾害情况说明：
2、家庭遭受突发意外事件说明：
3、家庭成员残疾说明：
4、家庭成员失业说明：
5、家庭欠债情况说明：
6、其他特殊情况说明：
（转背面）
本人保证所有填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。
2.如果单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
高校学生家庭情况调查表(完整版)
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学姓名性别出生年月民族生身份证政治入学前□城镇□农村本号码面貌户口人基家庭人毕业个人本口数学校特长情况孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭详细通讯地址通讯信息邮政编码联系电话（区号）－姓名与学生工作（学习）单位职业年收入年龄健康状况关系（元）家庭成员情况家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况影响。
家庭经济家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
有关信息家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
学学生学生家庭经办人签字：签生家长所在地乡章本或监镇或街道单位名称：人护人民政部门（加盖公章）年月日民政详细通讯地址部门信息邮政编码联系电话（区号）－高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学姓名性别出生年月民族生家庭人均本身份证号码政治面貌元人年收入基本学院系专业情况年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
A.家庭经济困难□民推B. 家庭经济特别困难□主荐评档C. 家庭经济突发事议次件特殊困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日D.家庭经济不困难□经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□同意评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：□不同意评议小组意见。
调认学校学院（系）整为。
生资助。
定决意见管理机定工作组组长签字：负责人签字：构意见年月日年月日（加盖部门公章）。
学生及其家庭情况调查表
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入1500（元）。学生本学年已获资助情况没有
O
家庭遭受自然灾害情况：O家庭遭受突发意外事件：O家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：O家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O其他情况： 。
签 章
学
生 本 人
学生
家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月日
民政 部门 信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）一
附表:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证 号 码
政治
面貌
入学前 户 口
签 章
学
生 本 人
学生
家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月日
民政 部门 信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）一
□城镇□农村
家 庭 人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否单亲
□是□否
—烈士或优抚―
对象子女
细通讯地址
邮政编码
联系电话（区号）一
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
学生家庭情况问卷调查表
学生家庭情况问卷调查表个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：家庭背景1. 你的家庭成员有多少人？2. 请列出你的家庭成员的姓名、年龄和职业。
3. 你是否为独生子女？如果不是，请说明你在家庭中的排行位置。
4. 你的家庭居住在城市还是农村？5. 你的家庭经济状况如何？（请回答：富裕、中等、困难、其他）家庭教育程度1. 你的父亲的教育程度是什么？2. 你的母亲的教育程度是什么？3. 你的父亲和母亲的职业分别是什么？家庭支持1. 你觉得你的家庭对你的学业支持如何？2. 你觉得你的家庭对你的个人发展支持如何？家庭氛围1. 你的家庭成员之间的关系如何？2. 家庭成员之间是否存在不和谐的情况？如果有，请说明具体情况。
3. 家庭成员之间是否经常交流和沟通？如果有，请分享你们经常交流的方式。
家庭时间分配1. 你觉得你的家庭成员在一起的时间是否足够？为什么？2. 家庭成员之间在一起的时间通常用来做什么？家庭价值观1. 你觉得你的家庭对什么价值观最重视？为什么？2. 在你的家庭中，是否重视传统价值观，比如尊重长辈、孝顺等？3. 你认为你的家庭对你的人生观和价值观有何影响？家庭惯1. 你的家庭有什么特殊的惯或传统？2. 家庭成员之间是否共同参与家务活动？3. 你认为家庭惯对你的成长和发展有何影响？家庭之外1. 除了家庭，你认为哪些因素对你的学业和个人发展有重要影响？2. 你是否参加过与家庭无关的社团或活动？如果有，请分享你所参加的社团或活动以及对你的影响。
其他问题请在此分享你认为对了解你的家庭情况有帮助的任何其他信息。
高校学生家庭情况调查表完整版
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表调查表1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年级：a) 高一b) 高二c) 高三3. 家庭背景：a) 农村家庭b) 城市家庭c) 其他（请注明）4. 家庭人口：a) 单亲家庭b) 双亲家庭c) 扶养其他亲属d) 其他（请注明）5. 家庭收入：a) 低于3000元/月b) 3000-5000元/月c) 5000-8000元/月d) 高于8000元/月6. 是否有兼职工作：a) 是b) 否7. 你的主要家庭开销是什么？（可多选）a) 房租/房贷b) 学费/教育费用c) 食品/日常生活用品d) 医疗费用e) 娱乐/休闲f) 其他（请注明）8. 你认为目前的家庭经济状况如何？a) 良好b) 尚可c) 困难d) 非常困难9. 你是否有家外就业经验？a) 是b) 否10. 你是否从事家庭劳动或照料家人？a) 是b) 否11. 你认为家庭经济状况对你的学业有何影响？12. 你认为社会对高等学校学生的经济支持是否充足？a) 充足b) 不充足c) 不清楚/不确定13. 你认为学校应该提供什么样的经济支持措施？14. 你是否有经济上的压力或困扰？a) 是b) 否15. 你希望得到哪些方面的帮助或支持？请回答以下问题（不记名）：16. 你对高等学校学生经济困境问题有何看法？17. 你认为政府应该采取什么措施帮助高等学校学生改善经济困境？谢谢你参与我们的调查！您的反馈对我们非常重要。
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单位名称：
（加盖公章）
年 月日
民政 部门 信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级:
姓名
性另U
出生年月
民族
身份证 号码
政治 面貌
、、、/、八
入学刖 户 口
□城镇□农村
家庭 人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否单亲
□是□否
烈士或优抚 对象子女
□是□否
家庭 通讯 信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话（区号）一
家庭卡
姓名
年龄与学生关系 Nhomakorabea工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
O
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况：。其他情况：。
签 早
学 生 本 人
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门