拖欠农民工工资”黑名单“报送表(模板)定稿.pdf
农民工工资支付制度落实监督检查表
2、劳资专管员是否有相关的资质证书和劳资管理员管理实施细则
3
配备劳资专 3、是否有关于劳资专管员的职责制度 管员制度 4、劳资专管员管理台账
5、劳资专管员公示资料
6、施工人员考勤、用工管理台账、工伤保险
1、济宁市建筑工程项目农民工工资委托发放协议
2、代发委托协议书
3、农民工工资预储金监管协议书
4
银行代发工 资制度
是否正确，维权投诉电话是否完整齐全，务必本人签字。（签字是否一
致）
2
劳动合同 制度
3、劳动合同签订台账
4、劳动合同花名册
5、根据《司法部关于充分发挥职能作用认真做好根治拖欠农民工工资 有关问题的意见》（司发〔2019〕2号）开展农民工劳动合同普查与体 检
6、劳动合同全部上传农民工监管平台截图
1、是否有配备劳资专管员的文件或任命书
农民工工资支付制度落实监督检查表
工程（项目）名称： 施工单位： 建设单位：
序 号
类别
检查内容
检查结果
检查人
1、是否有关于实名制管理的规章制度
2、是否有农民工实名制管理实施细则
3、实名制管理责任承诺书
1
实名制管理 制度 4、是否有实名制人员花名册、考勤表、工资单
1、查看实行分账式管理，工程款拨付账户和工资发放账户是否分开
2、是否有建设单位、施工总承包企业、监管银行三方签订的“济宁市 建筑工程项目农民工工资专用账户资金资专用账户设立证明 理制度 4、专用账户资金存入、支出流水账单、身份证银行卡复印件
无章
5、建设单位按月足额拨付人工费银行流水；
工程款支付担保材料
1、是否在现场公示了农民工维权投诉电话和劳资专管员的联系电话
建筑施工企业农民工工资支付专项检查表
工
程
简
况
工程名称
建筑总面积（m²）
工程地址
总造价（万元）
发包方全称注册地来自法定代表人联系电话现场负责人
联系电话
承包方全称
注册地
法定代表人
联系电话
现场负责人
联系电话
劳务承包方
注册地
法定代表人
联系电话
现场负责人
联系电话
农民工人数
合同签订人数
是否缴纳农民工工资支付保证金
是否办理工伤保险
农民
工工
资支
付情
况
工资现发止月份
月发放工资总额
拖欠工资人数
拖欠总金额
拖欠原因
发现主要问题及
整改措施建议
受检单位意见
备注
检查人员签字： 年 月 日
困难城镇职工(农民工)档案表
附件3 困难城镇职工档案表格（*为必填项）我已阅读填表说明，并保证本档案表（共页）提供信息属实。
职工签字：年月日注：家庭成员表格不够填写的可自行附页（附填表说明）。
困难农民工档案表格（*为必填项）我已阅读填表说明，并保证本档案表（共页）提供信息属实。
职工签字：年月日注：家庭成员表格不够填写的可自行附页（附填表说明）。
填表说明1.困难类别：请填写“低保户”、“应保未保”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
2.建档标准：请填写“全国级”、“省级”、“地市级”、“区县级”或“基层”。
3.政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
4.身份证号：必须是18位。
5.健康状况：请填写“良好”、“疾病”或“残疾”。
6.疾病类别：请填写“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”或“.严重运动神经元病”。
7.残疾类型：请填写“残疾类别”对应的“二级细分”中的内容。
8.工作状态(困难职工填写）：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”或“其他”。
9.合同期限（困难农民工填写）：请填写“半年以内（6个月及以下）”、“半年至一年（7个月至18个月）”、“两年（19个月至30个月）”、“三年（31个月至42个月）”、“四年（43个月至54个月）”、“五年以上（55个月至120个月）”、“无固定期限（120个月以上）”。
10.住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“回迁房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。
11.建筑面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。
12.手机号码和其他联系方式任填其一。
拟上报困难职工(农民工)基本情况公示表
拟上报困难职工（农民工）基本情况公示表序号姓名性别年龄身份类别家庭住址致困原因上报单位1 李新杰男42 农民工九街乡井李村妻子残疾、母亲患高血压，家庭生活困难中盐盐化公司工会2 李粉丽女46 在岗职工舞泉镇上海北路离异，需照顾四位老人、女儿上大学、中盐盐化公司工会3 杨展男41 农民工舞泉镇舞光路父亲患脑血管病、儿子上初中中盐盐化公司工会4 孙起伟男46 农民工舞泉镇西大街离异、父母患病，儿子上高中中盐盐化公司工会5 刘敬会女47 在岗职工文峰乡枣林郭村丈夫患肺癌、花费医疗费用巨大、家庭困难中盐盐化公司工会6 赵明耀男43 在岗职工文峰乡葛庄村父亲患高血压、妻子身体不好，收入低中盐盐化公司工会7 华向力男38 在岗职工姜店乡华马村母亲患病，妻子务农，两个孩子上学中盐盐化公司工会8 宋玉杰男49 在岗职工姜店乡姜西村妻子务农，女儿上大学，儿子上高中中盐盐化公司工会9 张凯平男59 农民工文峰乡叶岗村爱人患关节积水、骨质增生等病，常年吃药，费用高中盐盐化公司工会10 郭国富男49 农民工舞泉镇前李庄妻子务农，两个孩子上学，家庭收入低中盐盐化公司工会11 赵兵男41 在岗职工姜店乡和善李村妻子务农，两个孩子上学，家庭收入低中盐盐化公司工会12 邢惠军女41 在岗职工文峰乡碾刘村丈夫务农，两个孩子上学，家庭收入低中盐盐化公司工会13 袁春雷男37 农民工舞泉镇富民路父亲患脑出血全身瘫痪、母亲双耳失聪残疾中盐盐化公司工会拟上报困难职工（农民工）基本情况公示表序号姓名性别年龄身份类别家庭住址致困原因上报单位14 白春记男50 农民工姜店乡白付湾村妻子务农，患高血压，儿子上高中中盐盐化公司工会15 郑彦中男58 工人文峰乡茨园张村妻子农民，失去土地、常年有病，家庭收入低中盐盐化公司工会16 郭绍业男42 农民工马村乡郭庄村离异，父亲患冠心病长期吃药，两个孩子上学金大地公司工会17 张爱民女44 农民工文峰乡金庄村公公患有肺癌，儿子上高中，医疗费高，生活困难金大地公司工会18 徐银侠女47 在岗职工舞阳南大街本人患有多发性双肾结石，手术费用昂贵，女儿上大学金大地公司工会19 于耀红男52 农民工舞泉镇砖桥父亲偏瘫，妻子患神经性综合症，两个孩子上学金大地公司工会20 李晓垒男41 在岗职工舞泉镇解放路离异，本人患严重皮肤病，父母年迈多病，生活负担大。
劳务合作队伍“黑名单”管理办法
劳务合作队伍不良行为记录“黑名单”管理办法（初稿20150918）1. 目的为加强劳务合作队伍的管控，针对违反公司管理规定等不良行为记录的队伍，列为“黑名单”实施管理，并采取相应的制裁措施。
特制定本管理办法。
2 适用范围本办法适用于与公司存在劳务合作关系的施工队伍。
3 管理职责3.1 各业务部门、职能管理部门负责劳务合作队伍不良行为记录“黑名单”信息的采集和报送工作。
3.2 运行管理部是劳务合作队伍不良行为记录“黑名单”管理的归口管理部门，负责劳务合作队伍“黑名单”报送资料的审核、报批、发布以及“黑名单”解除的管理。
3.3 公司领导负责劳务合作队伍不良行为记录列入“黑名单”和解除“黑名单”的审批。
3.4 业务部门、职能管理部门负责“黑名单”劳务合作队伍的制裁措施的组织实施。
4 劳务合作队伍列入黑名单管理的事项公司根据《劳务分包工程施工管理规定》中的“业务质量违约经济处分细则”中，属于严重违规的行为，实施处罚，并列入“黑名单管理”事项。
包括质量违约事项、工程管理违约事项、客户满意度违约事项、甲供材料违约事项、其他违约事项等，详见附件《劳务合作队伍不良行为记录与“黑名单”管理表》。
5 “黑名单”管理工作程序5.1信息采集发起部门提交“劳务合作队伍不良行为记录“黑名单”报送表”，明确将劳务合作队伍列入“黑名单”信息采集的事实描述、制裁措施等。
5.2 信息核实、审批与处置（1）发起部门报送运行管理部核实，分管领导审定，总经理审批。
（2）由运行管理部统一复印发放到相关的部门，执行相关制裁措施。
运行管理部应建立劳务合作队伍黑名单信息档案记录，作为劳务合作队伍考核管理的重要依据。
5.3 “黑名单”劳务合作队伍的制裁措施（1）停止下达新的工程任务（2）停工整顿。
停止在建工程的施工、停止领用甲、乙供材料。
（3）停止办理劳务费用结算（4）停止办理劳务费用预借（5）终止劳务合作关系（6）其他5.4 “黑名单”的解除（1）“黑名单”队伍在黑名单管理时限到达时，提交《劳务合作队伍不良行为记录“黑名单”解除申请表》，经由所属业务部门提出处理意见，管理部门验证，经公司领导批准后，解除“黑名单”。
农民工工资监管表
农民工工资支付情况监管统计表
填报单位(盖章）： 河南兴盛建筑工程有限公司
用人单位情况
工资支付情况
处理情况
信访及突发事件
项
目
用人单 位户数
(户)
农民工 人数 (人)
农民工签 订劳合同
人数
支付人 数
（人）
支付金额 （万元）
未支付 人数
（人）
(人)
未支付金 额
(万元)
补发工 资人数
(人)
责令支
涉及人 数
（人）
涉及 金额 （万 元）
支付金 额（万
元）
建筑企业 1
加工制造 企业
商业服务 企业
其他用人 单位
合计
填报人： 日
负责人签字：
填报日期： 年 月
备注：1、此表由社区居委会、街道办事处、县（市）、区劳动保障监察机构、市劳动保障监察机构分别填报并保存。 2、上报的信访及突发事件需同时上报文字说明。 3、此表各县（市）区劳动保障监察机构附《建设工程农民工工资监管台账（二）》于每月25日前上报市劳动保障监察支队。
房屋市政工程欠薪处理情况统计表
附件
房屋市政工程欠薪处理情况统计表（ 年 月）
填写说明：
1.本表于次月 日前报送。
2.“本月新增情况”以工程项目为单位统计，数据要与人社部门衔接，每个项目多处或多次投诉不重复统计。
3.“欠薪金额”和“涉及人数”是指经初步核实的数量，出现多个班组时可累加。
4.“投资主体”可填写序号：①政府投资；②房地产开发；③其他（含企业、单位自筹资金建设项目等）。
5.“欠薪原因”可填写序号：①建设单位资金链断裂；②工程款结算纠纷；③班组长逃逸或失踪；④其他原因（可直接文字填写）。
6.“群体性事件”：涉及人数在30人以上。
填报单位（盖章）：
填报人：。
拖欠农民工工资黑名单信息表【模板】
拖欠农民工工资“黑名单”信息表
海南省人力资源和社会保障厅 2020年6月日
序号
地区
对象名称
代码或证件类型
代码或证件号码
法定代表人姓名
法定代表人身份证件类型
法定代表人身份证号码
列入名单事由
涉及金额（元）
列入日期
认定部门
文书号
退出日期
1
海南
海南万东房地产开发有限公司
统一社会信用代码
****************
陈帅志
（法定代表人）
身份证
****************
拖欠1名劳动者工资4.8万元
48000
2019年9月5日
乐东县人社局
日
邵晓波（相关负责人）
****************
2019年10月19日
2
海南
海南大唐时代实业有限公司
统一社会信用代码
********MA5RC6T07G
唐代成
身份证
****************
拖欠17名劳动者工资27.4万元
273768
2020.04.28
文昌市人社局
文人社监黑决字〔2020〕第1号
2021.04.27
3
海南
雅尔景观园林工程（北京）有限公司
统一社会信用代码
**********295G
罗全安
身份证
2021.1.06
6
海南
海南典德幕墙装饰有限公司
统一社会信用代码
********MA5T8LY93P
张俊生
身份证
****************
拖欠17名工人工资12万元
120960
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单位名称（或自然人姓名）
经济类型单位地址
统一社会信用代码
法定代表人
联系电话法定代表人或自然人身份证
件号码
项目负责人联系电话市（州）、县公布形式
公布日期
向当地发改、工商部门推送
、实施惩戒情况主要违法事实
行政处理（处罚或者公安立
案、法院判决情况）劳动保障监察机构意见人社部门意见
备注：公布形式是指在人社部门门户网站公布、电视台公布、报刊公布情况（盖章）
年 月 日
拖欠农民工工资“黑名单”报送表
（盖章）年 月 日。