安康特殊慢性病认定审批表
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
户口所在地：
联系电话：
慢性病情况：
1. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
2. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
申请理由：
根据《新型农村合作医疗门诊慢性病认定管理办法》相关要求，本人申请将以上所示慢性病列为门诊慢性病，并享受合作医疗政策。
补充说明：
附件清单：
1. 身份证明文件复印件（如身份证）；
2. 就诊医生开具的慢性病诊断证明复印件。
申请人签字：日期：。
特殊疾病申请审批表
特殊疾病申请审批表一、概述特殊疾病申请审批表是一种用于申请和审批特殊疾病的医疗表格。
特殊疾病是指超出一般疾病范围的疾病，需要特殊的医疗护理和。
申请审批表的目的是为了评估患者是否需要接受特殊疾病的诊断和治疗，以及为了确保患者获得必要的医疗资源和支持。
二、表格设计特殊疾病申请审批表通常包括以下信息：1、患者基本信息：姓名、年龄、性别、方式等。
2、疾病信息：疾病名称、症状表现、持续时间、诊断意见等。
3、申请信息：申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等。
4、审批信息：审批时间、审批部门、审批人员、审批结果等。
5、其他信息：备注、意见和建议等。
三、填表说明1、患者基本信息：请准确填写患者的个人信息，以便医疗机构进行和沟通。
2、疾病信息：请详细填写患者的疾病情况，包括症状表现、持续时间、诊断意见等，以便医疗专家进行评估和诊断。
3、申请信息：请准确填写申请人的信息，包括申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等，以便审批部门了解申请内容和进行审批。
4、审批信息：请填写审批部门和审批人员的名称和审批时间，以及审批结果，以便申请人了解审批进展和结果。
5、其他信息：请填写备注、意见和建议等信息，以便记录额外的信息和提供参考。
四、注意事项1、请确保填写的信息准确无误，避免误导医疗专家和审批部门。
2、请在规定的时间内提交申请审批表，以免影响审批进度和结果。
3、如果需要补充或修改信息，请及时医疗机构或审批部门进行更正。
4、请妥善保存申请审批表的复印件或电子版，以备后续查阅和使用。
固定资产申请审批表一、引言在企业的运营过程中，固定资产是重要的资源，对于企业的正常运营和持续发展具有重要意义。
为了规范固定资产的申请和审批流程，提高资产使用效率，本文将详细介绍固定资产申请审批表的填写要求和注意事项。
二、固定资产申请审批表概述固定资产申请审批表是企业内部用于申请和审批固定资产购置、更新、报废等事项的表格。
通过填写该表格，相关部门可以清晰地了解固定资产的需求、使用计划和预算等信息，进而进行审批和采购。
自治区门诊慢特病病种待遇认定申请表(样表).docx
姓名
⅛别
年龄
岁
□职工医保
口城乡居民医保
身份证件号码
联系电话
定点医院名称
医疗机构编码
申报病种名称
申请人桀名
准项目）
认定专家签名：
年月日
门慢认定机构意见
医院信息上传经办人签字Fra bibliotek年月日经办机构复核意见
复核专家签字年月日
备注
个人承诺书
本人：（身份证件码：）,办理业务。保证提供申请资料真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。
联系电话：
通讯地址：
承诺人（签名、指印）：
年月
代办人（签名、指印）：
代办人（电话号码）：
陕西省门诊特殊慢病申请流程
陕西省门诊特殊慢病申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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慢性病门诊申请审核表
领导签字： 认定单位签章： 年 参保地医保经办机构复核、备案、录机记录： 月 日
签章： 年 月 日
注：1、本审核表一式三份，由医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保人员各执一份； 2、申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等原始材料到本人年度定点医院医保部门审核， 专科慢性病应到专科定点医院医保部门审核；
门诊特殊慢性病申请审核表
姓名 联系电话 家庭住址 人员类别 申请病种： 申请理由（包括既往病史病情摘要、主要检查结果及治疗方案）： 性别 身份证号码 单位名称 出生年月
□城镇职工生意见： 经管科主任意见： 月 日
医院医保负责人意见：
参保地医院（或医保经办机构）门诊特殊慢性病审定小组意见：
安康市特殊慢性病认定复审表【模板】
2014年度以前认定特殊慢性病
人员复核联系人一览表
复核人原所在单位
联系人姓名
所在部门及办公地点
联系电话
安康职业技术学院（原安师、二师、卫校）
杨振
财务处
行政楼818
********
电大安康分校
姚群
财务处
行政楼815
********
安康技师学院
朱萍
财务处
安康市特殊慢性病认定复审表
姓名
慢性病种
性别
年龄
联系电话
参保单位名称
确诊定点医院意见
认定慢性病名称
确诊依据
科别
医师签字
医保办（盖章）：年月日
参保单位审核意见
经办人：电话：
年月日（章）
社保经办中心审定意见
年月日（章）
有关事项说明：
1.参保患者持本表及一年来的病历、检查报告单或出院小结，到定点医院相关科室，由专科副主任以上医师按标准认定，医院医保办审核盖章。
行政楼818
********
安康技工学校
张昌树
财务处
行政楼815
********
安康供销培训学校
杨帆
财务处
行政楼818
********
安康工业学校
张昌树
财务处பைடு நூலகம்
行政楼815
********
陕西门诊慢特病认证流程
陕西门诊慢特病认证流程《陕西门诊慢特病认证流程》嘿，小伙伴们！今天我要给大家讲讲陕西门诊慢特病认证流程，这可关系到很多生病的叔叔阿姨、爷爷奶奶呢！我有个邻居张爷爷，他得了糖尿病好多年啦。
以前他总是愁眉苦脸的，为啥呢？因为他看病拿药花费不少，又不知道能不能办理门诊慢特病认证来减轻负担。
后来啊，在社区工作人员的帮助下，他开始走这个认证流程。
首先呢，要准备好材料。
这就像是我们出门旅游要带好行李一样重要。
需要准备的材料有好多哦。
像身份证，那可是证明自己身份的“小卡片”，没有它可不行呢。
还有病例，这病例就像是我们的生病小日记，医生把我们的病情都写在上面啦。
比如说得了高血压，病例上就会写血压多高、有啥症状之类的。
诊断证明也不能少呀，这是医生告诉大家，“没错，这个人就是得了这个病”的有力证据。
这些材料就像一个个小士兵，都得整整齐齐地准备好，才能踏上认证的“战场”。
准备好了材料，那就得找地方提交啦。
在陕西呀，有好几个地方可以提交呢。
医院就是一个重要的地方。
我陪着张爷爷去医院的时候，看到好多人都在咨询这个事儿。
医院的工作人员可耐心啦，就像小天使一样。
张爷爷走到一个专门的窗口，把材料递给里面的阿姨。
阿姨就开始一项一项地查看，那认真的样子，就好像在检查什么稀世珍宝一样。
她一边看一边还会问张爷爷一些问题，像“您这个病多久啦？”“最近的症状有没有变化呀？”张爷爷就老老实实回答。
这时候我就想，这多像我们在学校里老师提问我们回答呀。
除了医院，还有医保经办机构也能提交材料。
我听社区的叔叔说，有些离医院远的人就会选择去医保经办机构。
那里的工作人员也是很热情的。
有个大叔去办理的时候，工作人员还给他倒了杯水呢，这多暖心啊！大叔把材料交上去，工作人员就仔细地登记起来。
提交完材料后呢，就进入审核阶段啦。
这个审核就像是一场严格的考试，那些工作人员就是考官。
他们要仔细地查看每一份材料，确定是不是真的符合门诊慢特病的标准。
这时候，我们就只能耐心等待啦。
安康特殊慢性病认定审批表
安康市特殊慢性病认定审批表1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。
2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南一、门诊特殊慢性病范围1、糖尿病；2、高血压二期以上；3、肝硬化；4、冠状动脉硬化性心脏病；5、慢性再生障碍性贫血；6、脑梗塞后遗症；7、脑出血后遗症；8、慢性活动性肝炎；9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。
二、门诊特殊慢性病申报程序（一）初次申报所需资料：1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》；2、提交本人身份证复印件；3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。
4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。
（二）复查确认：1、复查确认的时间。
对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。
2、复查确认需提交的资料。
1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。
三、有关事宜1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。
2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。
3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。
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安康市特殊慢性病认定审批表
1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。
2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南
一、门诊特殊慢性病范围
1、糖尿病；
2、高血压二期以上；
3、肝硬化；
4、冠状动脉硬化性心脏病；
5、慢性再生障碍性贫血；
6、脑梗塞后遗症；
7、脑出血后遗症；
8、慢性活动性肝炎；
9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。
二、门诊特殊慢性病申报程序
（一）初次申报所需资料：
1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》；
2、提交本人身份证复印件；
3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。
4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。
（二）复查确认：
1、复查确认的时间。
对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。
2、复查确认需提交的资料。
1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》
2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。
三、有关事宜
1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。
2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。
3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。