儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识(行业调研)

如家属对 MCU 仍有顾虑者宜尽早行核素肾静态显像 (DMSA)检 查：
①如 DMSA示肾实质损害较严重或合并双侧肾实质损 害，需尽早行 MCU检查。
② 如 DMSA示 肾实质损害较轻 ，可暂缓 MCU检查， 3个月后 随访 DMSA，期 间建议应用 预防量抗生 素 (1／3治疗量)睡前顿服。
儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管 反流临床诊治的专家共识
(2007 上海)
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发现技巧
尿 路感染是儿科常见 的感染性疾 病之一 。
原发性膀胱输尿管反流(VUR)在健康儿童中发 病率为 l％，而在尿路感染患儿 中可高达 20 ％ ～50％。
VUR和反复尿路感染可导致持续性 的肾脏损 害和疤痕化 ，从而可能引起高血压和慢性肾 损害。
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发现技巧
保守治疗
①预防尿路感染的复发：选择敏感抗生素治疗剂 量的 1／3，睡前顿服；推荐首选呋喃妥因、 磺胺甲基异恶唑；如有小婴儿中服用呋喃妥因 伴随消化道不 良反应剧烈等 ，可选择阿莫西 林一克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服。
②充足的饮水。
③及时排尿，避免憋尿。
④尿路感染婴幼儿合并排泄功能障碍 (包括排尿
菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合而削弱输尿
管的蠕动功能，使其产生反流，控制感染后反流可渐 消失，若验证2迁延反复，则反流持续不易消除。尿 路畸形合并反流者约占40%~70%。此外膀胱输尿管
功能不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包括脑脊膜 膨出等，约有19%病例发生VUR。
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发现技巧
原发性膀胱输尿管反流的诊断
排泄性膀胱尿路造影(MCU)是确诊 VUR的基 本方法及分级的“金标准”。
对 <2岁 ，尿路感染伴有发热症状者 ，无论男 孩或女孩 ，均建议进行尿路超声检查 ，并在 感染控制后行 MCU检查。
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原发性膀胱输尿管反流五级分类法： (MCU)
Ⅰ级：尿反流只限于输尿管，
Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹隆 正常，
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原发性膀胱输尿管反流的诊断
对 >4岁，B超显像泌尿系异常者，需在感染控 制后进行 MCU检查。对 2～4岁者 ，可根据 病情而定 。
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治疗
首次尿路感染的治疗：
1）急性期治疗：
①对 <3个月患儿的治疗静脉应用敏感抗生素治疗 10～14 d。
②对 <2岁伴发热患儿的治疗，静脉应用敏感抗生素治 疗 10～14 d；或先静脉应用 2～4 d，继而口服抗生 素治疗 ，总疗程 10～14d
原发性:最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机 制不全，包括先天性膀胱粘膜下输尿管过短或 水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变 薄、无力，Waldeyer，s鞘先天异常等。53% 的病例为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。
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发现技巧
膀胱输尿管反流
继发性:导致Waldeyer，s鞘功能紊乱的因素有UTI、 膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发 反流者高达30%~50%。UTI时膀胱输尿管段因炎症、 肿胀、变形、而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原
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尿路感染的诊断
一、儿童尿路感染临床症状特异性较差，需给予 高度关注 。
1)在 3月龄 以下婴幼儿 中可包括发热 、 呕吐、 哭吵、嗜睡、喂养困难 、发育落后、黄疸 、 血尿或脓尿等 ，
2)在 3月龄以上的儿童中可包括发热 、纳差 、 腹痛 、呕吐、腰酸 、尿频 、排尿困难 、血 尿 、脓血尿、尿液混浊等。
③ B超显像泌尿系异常者需在感染控制后立 即行 MCU检查 。
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根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四 级：
DMSA扫描技术：对诊断儿童RN（反流肾）是唯一的 “金标准”，特别是5岁以上儿童。根据DMSA扫描摄 影征象将肾瘢痕分为四级：
Ⅰ级：一处或两处瘢痕，
Ⅱ级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常，
③患儿一般情况较好时 ，可口服敏感抗生素治疗 10～14 d。
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预防性抗 生素的应用
对 <2岁 的患儿 ，持续应用预防量抗生素 (1／ 3治疗量)，睡前顿服直到进行所有影像学检查。
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手术治疗
原发性膀胱输尿管反流的治疗
1）对Ⅲ级以上的 VUR患儿 2）如有下列情况 ，宜尽早进行手术： ①预防感染不能有效控制尿路感染的反复； ②就诊时即发现肾发育延迟； ③随访中出现肾功能不全 ，产生新的疤痕。
APN时 ，典型表现呈 肾单个或多个 局灶放射 性减低或缺损 ，但无容量 丢失 ，也可呈 弥漫 的放射性稀疏伴外形肿 大。
其诊断该病 的敏感性 与特异性分别为 96％和 98％。
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儿童尿路感染诊疗流程见图
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发现技巧
膀胱输尿管反流
导致VUR的主要机制是膀胱输尿管连接部异常， 按发生原因可分以下两类：
Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类型阻梗性肾病表现， 即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕，
Ⅳ级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取 （小于全肾功能的10%）。
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原发性膀胱输尿管反流的诊断
DMSA的诊断意义在于感染灶的定 位和疤痕的发现。DMSA无异常发 现情况下罕少发现存在反流，而在 DMSA发现肾瘢痕患儿中反流的阳 性率相当高。
Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度 扩张、穹隆无（或）轻度变钝，
Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张， 穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹，
Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张， 大多数肾盏不显乳头压迹。
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发现技巧11发现来自巧原发性膀胱输尿管反流的诊断
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发现技巧
尿路感染的诊断
二、儿童尿路感染的临床诊断有赖于 尿液镜检及尿液细菌培养。
三、B超检查 建议对伴有发热症状的 尿路感染者均行 B超检查 (如果产前 已经有经验的超声医师 检查正常者 除外) 。
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尿路感染的诊断
四、 同位素肾静态扫描 (99~i,c—DMSA) 是诊 断急性肾盂肾炎(APN)的金标准。
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功能障碍和便秘)，需要得到充分重视。 发现技巧
原发性膀胱输尿管反流的随访
1）每 6个月记录身高、体重、生长发育评估及血压的 水平。
2）定期随访肾脏 B超、尿微量白蛋 白(Alb／Cr)、肾 功能。