表1 混凝土碳化深度施工自检记录
宁建质字〔2016〕142号关于印发《房屋建筑结构工程施工质量实体检验管理办法(试行)》的通知
附件3：注：本样表为通用参考表，现场根据具体检验项目及数量可适当调整。
本表实际规格为400×300㎜。
附件4：- 1 -表1 混凝土碳化深度施工自检记录工程名称：江宁区汽车综合性能检测站东善分站3#综合厂房、地下室编号：注：1.施工单位宜在混凝土浇筑28天后及时进行碳化深度检验，并将检验结果及时报监理单位。
2.各测区碳化深度检验读数应精确至0.25mm，测区碳化深度值d i及平均碳化深度值d m应精确至0.5mm。
- 2 -表2 混凝土强度、碳化深度监理平行检验记录注：1.监理人员应在相关混凝土同条件养护试件达到等效养护龄期后，按照《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》JGJ/T23-2011要求及时进行混凝土强度和碳化深度的平行检验。
2.如采用具备自动分析处理功能的回弹仪，应将仪器数据分析的打印件粘贴于本记录表反面，测点回弹值R i和测区平均回弹值R m可不在表中填写。
- 3 -表3 受力钢筋保护层厚度检验记录注：1.保护层厚度设计值一列填自受力钢筋外边缘起算的保护层厚度，当受力钢筋外侧有箍筋或构造分布筋时，其值应为设计要求的保护层厚度加外侧钢筋直径。
2、保护层厚度检验栏中，阴影格为测点检验数填写处，每根钢筋应测三处，取三处检验值的平均值作为该钢筋保护层厚度的检验值，填于阴影格下方的空白格中。
2.本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。
- 4 -表4 混凝土构件尺寸检验记录注：1.设计值一列中，h w为梁腹板高度，即梁高减去板厚的值。
板厚检验栏中，阴影格为测点检验读数填写处，每个板厚测点应检验三次，取三次检验读数平均值作为该测点的检验值，填于阴影格下方的空白格中。
2.本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。
表5 层高（净高）、轴线（轴距）检验记录工程名称：江宁区汽车综合性能检测站东善分站3#综合厂房、地下室注：1.设计值一列，净高检验时填结构层高减去结构板厚的值，轴距检验时分别填两个方向的轴线间距离减去构件边与轴线偏差的值。
混凝土工程施工检查记录
混凝土工程施工检查记录一、工程概述本次检查的工程为XXX项目，位于XXX地区，主要包括主体结构、地下室、屋面、景观等部位的混凝土工程施工。
施工单位为XXX建筑工程有限公司，监理单位为XXX建设监理有限公司。
本次检查时间为XXXX年XX月XX日，检查人员包括监理工程师、施工项目经理、施工技术人员等。
二、检查内容1. 混凝土原材料检查（1）水泥：检查了水泥的品种、标号、出厂日期、合格证等，均符合设计要求和规范规定。
（2）砂石：检查了砂石的品种、级配、含泥量等，均符合设计要求和规范规定。
（3）水：检查了水源，符合饮用水标准。
（4）外加剂：检查了外加剂的品种、性能、掺量等，均符合设计要求和规范规定。
2. 混凝土施工过程检查（1）搅拌：检查了搅拌时间和搅拌强度，符合混凝土搅拌规程要求。
（2）运输：检查了混凝土运输车辆的清洁程度、运输时间和温度控制等，均符合要求。
（3）浇筑：检查了混凝土浇筑过程中的布料、振捣、抹平等工序，符合施工方案和规范要求。
（4）养护：检查了混凝土养护方法、时间和温度控制等，均符合规范要求。
3. 施工记录检查（1）混凝土配合比：检查了混凝土配合比设计报告单，符合设计要求。
（2）施工记录：检查了混凝土施工记录，包括搅拌记录、运输记录、浇筑记录等，记录完整、清晰。
（3）试块记录：检查了混凝土试块的留置、试验结果和报告，试块数量和试验结果均符合规范要求。
三、检查结论通过本次检查，认为施工单位在混凝土工程施工过程中，严格遵守了相关设计要求和规范规定，施工质量符合标准。
具体结论如下：1. 混凝土原材料质量合格，符合设计要求和规范规定。
2. 混凝土施工过程控制严格，工序符合规范要求。
3. 施工记录完整、清晰，试块留置和试验结果符合规范要求。
四、整改措施根据检查过程中发现的问题，提出以下整改措施：1. 加强原材料进场验收，确保原材料质量。
2. 进一步优化施工方案，提高施工质量。
3. 加强施工人员培训，提高施工技能。
(2016)142号文附表
(2016)142号文附表附件3：结构实体检验标识（样式）楼层□施工自检□监理平行检验构件类型轴线设计参数检验项目实测值结论序号①②③④⑤施工监理施工监理施工监理施工检验人员检验时间监理检验人员检验时间注：本样表为通用参考表，现场根据具体检验项目及数量可适当调整。
本表实际规格为400×300㎜。
- 2 -附件4：表1 混凝土碳化深度施工自检记录工程名称：构件所处楼层构件类型构件轴线位置测区编号碳化深度检验读数（mm）测区碳化深度值d i（mm）平均碳化深度值d m（mm）混凝土浇筑日期检验日期检验人质检员1d1-1＝d1-2＝d1-3＝d1＝2d2-1＝d2-2＝d2-3＝d2＝3d3-1＝d3-2＝d3-3＝d3＝1 d1-1＝d1-2＝d1＝- 3 -d1-3＝2 d2-1＝d2-2＝d2-3＝d2＝3 d3-1＝d3-2＝d3-3＝d3＝1 d1-1＝d1-2＝d1-3＝d1＝2 d2-1＝d2-2＝d2-3＝d2＝3 d3-1＝d3-2＝d3-3＝d3＝1 d1-1＝d1-2＝d1-3＝d1＝- 4 -2 d2-1＝d2-2＝d2-3＝d2＝3 d3-1＝d3-2＝d3-3＝d3＝1 d1-1＝d1-2＝d1-3＝d1＝2 d2-1＝d2-2＝d2-3＝d2＝3 d3-1＝d3-2＝d3-3＝d3＝1 d1-1＝d1-2＝d1-3＝d1＝2 d2-1＝d2-2＝d2＝- 5 -d2-3＝3 d3-1＝d3-2＝d3-3＝d3＝注：1.施工单位宜在混凝土浇筑28天后及时进行碳化深度检验，并将检验结果及时报监理单位。
2.各测区碳化深度检验读数应精确至0.25mm，测区碳化深度值d i及平均碳化深度值d m应精确至0.5mm。
- 6 -表2 混凝土强度、碳化深度监理平行检验记录工程名称：浦口区桥北三角地块保障房项目编号：结构类型□砖混□框架（剪力墙）□其他砼类型□自拌□泵送检验楼层层回弹仪型号构件类型构件轴线位置砼设计强度等级砼龄期(天)检测角度测区位置测区编号测点回弹值R i测区平均回弹值R m碳化深度检验读数(mm)测区碳化深度值(mm)平均碳化深度值d m(mm)测区砼强度换算值f c cu,i(MPa)砼强度值(MPa)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16C□水平□向上□向下砼浇筑□侧面□表面□底面1 砼强度最小值f c cu,min=砼强度平均值m f ccu=砼强度标准差S f ccu=砼强度推定值f cu,e=2345678910C□水平□向上□向下砼浇筑□侧面□表面□底面1 砼强度最小值f c cu,min=砼强度平均值m f ccu=砼强度标准差S f ccu=砼强度推定值f cu,e=2345678910- 7 -监理平行检验结论：□被检构件混凝土强度平行检验结果符合设计要求。
现场施工及质量自检记录表格模板
施工及质量自检记录表（掘进）工程名称：部位工程量米年月日时施工记录质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1 爆破图表 3 临时支护2爆破参数4基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1 巷道宽度2 巷道高度3 巷道坡度允许偏差项目班组长检查人施工及质量自检记录表（锚杆支护）工程名称：部位工程量米年月日时施工记录质量自检记录保证项目检验项目质量情况1锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求。
2 锚固剂的材质、规格、性能必须符合设计要求。
基本项目检查项目设计值测点部位及实测值合格率优良率合格优良1 安装质量基本密贴壁面密贴壁面2 抗拔力不小于设计的90％不小于设计值允许偏差项目检查项目设计值允许偏差测点部位及实测值1 间排距800mm ±100mm2 孔深0－+503 锚杆方向与井巷轮廓线90°≤15°4 锚杆外露长度≤50班组长检查人（施工单位、监理）施工及质量自检记录表（钢筋网喷浆支护）工程名称：部位工程量米年月日时施工记录质量自检记录保证项目检验项目质量情况1 钢筋网的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求。
2 钢筋网的网格必须焊接牢固，网格压接牢固，并应在使用前清除锈污。
3 混凝土所用的水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合设计要求。
4 混凝土的配合比、外加剂掺量必须符合设计要求。
5 混凝土的强度必须符合设计要求。
基本项目检查项目设计值允许偏差测点部位及实测值合格率优良率合格mm 优良mm1 中线至任一帮距离0-+150 0-+1002 腰线至顶、底板距离0-+150 0-+1003 喷层厚度≥90 ≥100允许偏差项目检查项目允许偏差mm 测点部位及实测值1 表面平整度≤502 基础深度≤10％班组长检查人（施工单位、监理）施工及质量自检记录表（砌块支护）工程名称：部位工程量米年月日时施工记录质量自检记录保证项目检验项目质量情况1 预制混凝土块的材质、强度、规格必须符合设计要求。
宁建质字〔2016〕142号关于印发《房屋建筑结构工程施工质量实体检验管理办法(试行)》的通知
位置
砼设
计强
度等
级
砼
龄期
(天)
检测
角度
测区
位置
测
区
编
号
测点回弹值Ri
测区
平均
回弹
值Rm
碳化深度
检验读数
(mm)
测区碳
化深度
值
(mm)
平均碳
化深度
值dm
(mm)
测区砼
强度换
算值fccu,i
(MPa)
砼强度值
(MPa)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
C
□水平
□向上
□向下
砼浇筑
□侧面
□表面
2.如采用具备自动分析处理功能的回弹仪，应将仪器数据分析的打印件粘贴于本记录表反面，测点回弹值Ri和测区平均回弹值Rm可不在表中填写。
表3受力钢筋保护层厚度检验记录
工程名称：江宁区汽车综合性能检测站东善分站3#综合厂房、地下室□施工自检□监理平行检验编号：
结构类型
□砖混□框架（剪力墙）□其他
梁板构件混凝土强度等级
2、保护层厚度检验栏中，阴影格为测点检验数填写处，每根钢筋应测三处，取三处检验值的平均值作为该钢筋保护层厚度的检验值，填于阴影格下方的空白格中。
2.本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。
表4混凝土构件尺寸检验记录
工程名称：江宁区汽车综合性能检测站东善分站3#综合厂房、地下室□施工自检□监理平行检验编号：
d3＝
1
d1-1＝d1-2＝d1-3＝
混凝土碳化深度施工自检记录
表1 混凝土碳化深度施工自检记录
工程名称： 丰盛商汇C地块5号楼、6号楼、7号楼、8号楼、负一层东、西区、北区人防 碳化深度检验读数（mm） d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= d_= 测区碳化深度 值di（mm） d= d= d= d= d= d= d= d= d= d= d= d= d= d= d= d= d= d= 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平均碳化深度 值dm（mm） 编号： 混凝土 建筑日期 检验日期 001 检验人 质检员
构件所处 构件 构件轴线 测区 楼层 位置 编号 类型 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
注：1.施工单位宜在混凝土浇筑28天后及时进行碳化深度检验，并将检验结果及时报监理单位。 2.各测区碳化深度检验读数精确至0.25mm，测区碳化m.
混凝土工程施工检查记录表
项目经理：
工程部负责人：
工程技术部：
混凝土工程施工检查记录表
楼栋： 部位： 浇筑日期及时间：
检查项目
检查情况（技术参数）
是否符合要求
砼浇筑前检查
混凝土强度等级
坍落度
商品混凝土合同厂家
混凝土出厂运输至浇筑完成总时间（不能超过初凝时间）
砼浇筑过程检查
搅拌站的混凝土配合比（强度等级）
搅拌站留置的试件
搅拌站原材料
钢筋位置
混凝土浇筑高度、尺寸
振捣质量、
混凝土试件留置等
混凝土拆模后一周内的检查
每层混凝土外观质量（表面是否有露筋、烂根、狗洞、裂缝等）
对发现问题的跟进及处理情况
混凝土浇筑完成达到龄期（28天）后一周内的检查
对该层剪力墙混凝土强度回弹检测情况
对该层柱混凝土强度回弹检测情况
对该层梁板混凝土强度回弹检测情况
备注：监理工程师必须对每层砼强度回弹检测验收，每层抽查构件（墙、柱、梁板）不少于三组，项目经理进行不少于20%的验收，工程部负责人、工程技术部进行不少于10%的核。
混凝土工程自检记录表
工程名称
施工班组
自检部位
自检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ间
施工执行标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2011）
质量验收规范的规定
班组自检记录
主控项目
1
砼原材料中水泥的要求
第7．2．1条
2
砼掺用外加剂的要求
第7．2．2条
3
砼配合比设计要求
第7．3．1条
4
外观质量不得有严重缺陷
第8．2．1条
一般项目
1
轴线位置
基础：15mm
独立基础：10mm
墙、柱、梁：8mm
剪力墙：5mm
2
垂直度
层高≤5M：8mm
层高>5M：10mm
全高：H/100且≤30mm
3
标高
层高：±10mm
全高：±30mm
4
截面尺寸
偏差：-5mm
偏差：+8mm
5
表面平整度
8mm
6
预留洞中心线位置
15mm
7
预埋设施中心线位置
预埋件
10mm
预埋螺栓、预埋管
5mm
施工班组检查
结果评定
施工班组组长：
项目部验收结论
质检员：
专业工长：