第六节 超声检查

第六节超声检查1958年英国Do～dd等首次报道超声在妇产科的应用。

由于超声诊断对人体损伤小，可以重复检查，诊断迅速、准确，故已成为妇产科首选的影像学诊断方法，为医疗和科研提供了较为可靠的依据，已成为一种不可缺少的辅助诊断工具。

但是，当声波在人体组织内传播时，可将超声能量转变为热能，可能引起组织升温使其结构及功能发生改变，这种现象被称为超声的生物学效应。

因此，对超声检查的时间及超声剂量要有一定的限制。

目前，国内诊断用的超声仪器，其功率小于安全阈，一般早孕期检查的时间也不超过3分钟，而且是非定点的滑行检查，对胚胎基本安全。

一、方法超声检查前要详细阅读病历，了解一般检查及盆腔检查情况，以及临床要求超声检查的目的。

妇产科常用的超声检查分为经腹及经阴道两种方法。

超声仪器常用“灰阶实时二维（B型）超声诊断仪”及“彩色多普勒超声仪”。

（一）B型超声检查方法B型超声检查是应用二维超声诊断仪，又称B型超声诊断仪，在荧光屏上以强弱不等的光点、光团、光带或光环，显示探头所在部位脏器或病灶的断面形态及其与周围器官的关系，并可照相。

1．经腹部B型超声检查检查前适度充盈膀胱，形成良好的“透声窗”，便于观察盆腔内脏器和病变。

探测时患者取仰卧位，暴露下腹部，检查区皮肤涂耦合剂。

检查者手持探头以均匀适度的压力滑行探测观察。

根据需要做纵断、横断和斜断等多断层面扫查。

2．经阴道B型超声检查选用高频探头（5～7.5mk），可获得高分辨率图像。

检查前，探头需常规消毒，套上一次性使用的橡胶套（常用避孕套），套内外涂耦合剂。

患者需排空膀胱，取膀胱截石位，将探头轻柔地放入患者阴道内，根据探头与监视器的方向标记，把握探头的扫描方向。

经阴道B 型超声检查，患者不必充盈膀胱，操作简单易行，无创无痛，尤其对肥胖患者或盆腔深部器官的观察，阴道超声效果更佳。

超出盆腔的肿物，图像不清。

未婚者不宜选用。

（二）彩色多普勒超声检查彩色多普勒和频谱多普勒同属于脉冲波多普勒，它是一种显像技术，是一种面积显示。

在同一面积内有很多的声束发射和被接收回来。

利用靶识gq技术经过计算机的编码，朝向探头编码为红色，背离探头编码为蓝色，构成一幅血流显像图。

而频谱多普勒的曲线纵向表示血流的方向，朝向探头的血流显示在基线之上．背离探头的血流曲线显示在基线之下。

在妇产科领域中，用于评估血管收缩期和舒张期血流状态的常用三个指数为阻力指数（RI）、搏动指数（H）和收缩期、舒张期比值（S／D）。

彩色超声探头也包括腹部和阴道探头。

患者受检前的准备以及体位与B型超声相同。

二、临床应用（一）B型超声检查的临床应用1．围生期应用可通过B型超声测定胎儿发育是否正常，有无胎儿畸形，可测定胎盘位置，胎盘成熟度及羊水量。

（1）正常妊娠1）早期妊娠：妊娠时，子宫随停经周数相应增大。

妊娠5周时可见妊娠囊图像（见圆形光环，中间为羊水呈无回声区）；妊娠6周时妊娠囊检出率达100%。

妊娠5～6周可见胎心搏动。

妊娠6～7周，妊娠囊内出现强光点，是胚芽的早期图像。

妊娠8周初具人形，可测量从头至臀的数值，即头臀径，以估计胎儿的孕周，即孕周=头臀径+6.5。

2）中、晚期妊娠①胎儿径线测量：胎头表现为边界完整、清晰的圆形强回声光环，并可见大脑半球中线回声以及脑组织暗区。

测量垂直于中线的最大径线即为双顶径（BPD），该值于妊娠31周前平均每周增长3mm，妊娠31～36周平均每周增长1.5mm，妊娠36周后平均每周增长1mm。

若双顶径≥8.5cm，提示胎儿成熟。

在妊娠中、晚期，胎儿脊柱、四肢、胸廓、心脏、腹部及脐带均明显显示，可发现有无异常。

根据胎儿生长的各种参数，如双顶径、头围、腹围、股骨长以及各参数间的比例关系，连续动态观察，其值低于正常，或推算出的体重小于孕周的第10百分位．即可诊断胎儿宫内发育迟缓（IUGR）。

根据胎头、脊柱及双下肢的位置可确定胎产式、胎先露及胎方位。

②胎盘定位：妊娠12周后，胎盘轮廓清楚，显示为一轮廓清晰的半月形弥漫光点区，通常位于子宫的前壁、后壁和侧壁。

胎盘位置的判定对临床有指导意义。

如羊膜腔穿刺时可避免损伤胎盘和脐带，判断前置胎盘和胎盘早剥等。

随着孕周增长，胎盘逐渐发育成熟。

Granmu．等根据胎盘的绒毛板、胎盘实质和胎盘基底层三部分结构变化进一步将胎盘成熟过程进行分级。

0级为未成熟，多见于中孕期，显示为绒毛板平直，实质均匀，颗粒细腻；I级为开始趋向成熟，多见于29～36周，显示为绒毛板轻度起伏，实质颗粒略粗糙；Ⅱ级为成熟期，多见于36周以后，显示为绒毛板出现切迹，但未达基底膜，实质颗粒变粗，基底膜出现；Ⅲ级为胎盘已成熟并趋向老化，多见于38周以后，显示为绒毛板出现切迹达基底膜，胎盘实质出现光圈，基底膜明显。

也有少数Ⅲ级胎盘出现在36周前。

反之，也有I级胎盘出现在36周者。

因此，从胎盘分级判断胎儿成熟度时，还需结合其它参数及临床资料，做出综合分析。

目前国内常用的胎盘钙化分度是：I度：胎盘切面见强光点；Ⅱ度：胎盘切面见强光带；Ⅲ度：胎盘切面见强光圈（或光环）。

③探测羊水量：羊水呈无回声的暗区、清亮。

妊娠晚期，羊水中有胎脂，表现为稀疏的点状回声漂浮。

妊娠早、中期羊水量相对较多，为清亮的无回声区，至妊娠晚期羊水量逐渐减少。

单一最大羊水暗区垂直深度＞7cm时为羊水过多；＜3cm为羊水过少。

若用羊水指数法，则为测量四个象限的最大羊水深度相加之和，如＞20cm为羊水过多；＜8cm为羊水过少。

④确定胎儿性别：最早在妊娠20周可辨认性别，一般在妊娠28周以后准确率较高。

男性胎儿在膀胱下面阴囊呈两个对称的椭圆形中等回声区，阴茎呈小三角形回声。

女性胎儿在会阴部可见大阴唇呈三条平行短小回声带。

（2）异常妊娠1）葡萄胎：典型的完全性葡萄胎的声像特点是子宫增大，多数大于孕周；宫腔内无胎儿及其附属物；宫腔内充满弥漫分布的蜂窝状大小不等的无回声区，其间可见边缘不整、境界不清的无回声区，是合并宫内出血图像。

当伴有卵巢黄素化囊肿时，可在子宫一侧或两侧探到大小不等的单房或多房的无回声区。

2）鉴别胎儿是否存活：若胚胎停止发育则胚囊变形，不随孕周增大反而缩小；胎芽枯萎，超声探查原有胎心者，复诊时胎心搏动消失。

胎死宫内的声像图表现为胎体萎缩。

胎儿轮廓不清，可见颅骨重叠，无胎心及胎动，脊柱变形，肋骨排列紊乱，胎儿颅内、腹内结构不清，羊水暗区减少等。

3）判断前置胎盘、胎盘早剥。

4）探测多胎妊娠：显示两个或多个胎头光环、两条或多条脊椎像。

（3）探测胎儿畸形1）脑积水：双顶径与头围明显大于孕周，头体比例失调，头围大于腹围；侧脑室与颅中线的距离大于颅骨与颅中线距离的l／2；颅中线偏移，颅内大部为液性暗区。

2）无脑儿：在胎儿颈部上方探不到胎头光环；胎头轮廓可呈半月形弧形光带；眼眶部位可探及软组织回声，似青蛙眼；常伴羊水过多或脊拄裂。

3）脊柱裂：超声扫查脊柱时，应注意脊柱的连续性与生理性弯曲。

开放性脊柱裂可见两排串珠状回声，但不对称，或一排不整齐，或串珠样回声形状不规则，不清晰或中断。

纵切时，脊柱裂部位呈不规则“八”宇型，横切呈“V”字型。

2．盆腔肿块（1）来自子宫的肿块：有子宫肌瘤时，子宫增大且轮廓异常，切面呈凹凸不平的隆起；肌瘤变性时可见瘤体内回声减低甚至为低回声；肌壁间肌瘤可推挤宫腔，使子宫内膜移位或变形；粘膜下肌瘤子宫可见增大，轮廓光滑，但肌瘤突向宫腔内，子宫内膜被肌瘤压迫及推移。

子宫腺肌病的声像特点是子宫均匀性增大；子宫断面回声不均匀，有低回声和强回声区，也可见小的无回声区。

有腺肌瘤时子宫呈不均匀增大，其内散在小蜂窝状无回声区。

（2）盆、腹腔包块的定位或（和）定性：卵巢肿瘤表现为卵巢增大，内为单房或多房的液性无回声区。

若肿块边缘不整齐、欠清楚，内部回声强弱不均或回声区中有不规则强回声团，并累及双侧卵巢并伴腹水者，应考虑有卵巢癌的可能。

盆腔炎性包块与周围组织粘连，境界不清；积液或积脓时为无回声或回声不均。

异位妊娠时宫腔内无妊娠囊，而附件处可探及边界不十分清楚、形状不规则的包块。

若在包块处探及圆形妊娠囊，其内有胚芽或胎心搏动，则能在破裂前得到确诊。

宫外孕流产或破裂时，还可见到直肠子宫陷凹内或腹腔内有液性暗区。

3．其它（1）探测宫内节育器：通过对宫体的扫查可准确地诊断宫内节育器在宫腔的位置及显示节育器的形状。

可发现节育器位置下移。

当节育器嵌顿、穿孔或外游走时，可在子宫肌壁间或子宫外发现节育器的强回声。

嵌顿的节育器最好在超声指导下取出。

（2）监测卵泡发育：一般从月经周期第10日开始监测卵泡大小，正常卵泡每日增长1.6mm，排卵前卵泡约达20mm。

（二）彩色多普勒超声检查的临床应用1．在产科领域中的应用（1）母体血流：子宫动脉血流是评价子宫胎盘血循环的良好指标之一。

在妊娠早期，子宫动脉的血流与非孕期相同，呈高阻力低舒张期血流型。

从妊娠14～18周开始逐渐演变成低阻力并伴有丰富舒张期血流。

子宫动脉的m、RI和S／D均随孕周的增加而减低，具有明显相关性。

而且，无论是单胎或双胎妊娠胎盘侧的子宫动脉的血流在整个孕期均较对侧丰富。

此外，还可以测定卵巢和滋养层血流。

（2）胎儿血流：目前医生可以对胎儿脐带、大脑中动脉、主动脉及肾动脉等进行监测。

尤其是测定脐带血流变化已成为常规检查手段。

在正常妊娠期间，脐动脉血流的RI、PI和S ／D与妊娠周数有密切相关性。

在判断胎儿宫内是否缺氧时，脐带动脉的血流波形具有重要意义，如果脐带动脉血流舒张末期血流消失进而出现舒张期血流逆流，提示胎儿处于濒危状态。

（3）胎儿心脏超声：彩色多普勒可以从胚胎时期原始心管一直监测到分娩前的胎儿心脏，一般认为妊娠24周后对胎儿进行超声心动监测较清楚。

2．在妇科领域中的应用利用彩色多普勒超声可以很好地判断盆、腹腔肿瘤的边界以及肿瘤内部血流的分布，尤其对恶性滋养细胞疾息及卵巢恶性肿瘤，其内部血流信息明显增强。