扩大骨孔手术治疗慢性硬膜下血肿的体会

２１ ０ ０年 ９月
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扩 大 骨 孔 手术 治 疗 慢 性硬 膜 下血 肿 的体 会
张 勇 俞红 林
关 键词 ： 大骨孔 术 ； 性硬 膜 下血 肿 扩 慢 中图 分类 科 技 的进 步 与 发 展 ， Ｃ 自 Ｔ及 ＭＲ 问 世 后 ， 于 好 发 于 Ｉ 对 老 年人 的慢性 硬膜 下血 肿 的诊 断 已不 再 困难 。临床 上 ， 患慢 性 硬 膜下 血肿 的老 年人往 往有 伤 后 １ ３ — 月就 诊 ， 诊 时 已经有 明显 的 就 神经 系废 损 的表现 。 常见 表现 为偏 瘫 、 力 、 昏痛 、 语不 清 、 乏 头 言 神 志恍 惚等 。 者 发现 ， 笔 在收 治 的众 多慢 性硬 膜 下血 肿病 人 中 ， 为 均 老年男 性 ， 具体 原 因待 以后 的工 作 中进 一 步 探讨 。在 收 治 的病人 中 ， 者选 择 了 ３ 例病 人 作为 研究 对 象 ， 体 情况 如下 。 笔 Ｏ 具
１ 临床 资料 、 是 钻头 的直 径 。从 王 忠 诚 院士 编著 《 经外 科 学》 书 中了解 到 ， 神 一 本 组共 收 集 老年 慢 性硬 膜 下 血 肿病 人 ３ Ｏ例 ，年 龄 在 ６ ～ ６ 此病 手 术后 的复 发率 仍 有 ３ ％～８ 结合 我院 实际 ， 往术后 多 Ｏ７ ． ３ ％。 ７ 继
有 复 发再 次手 术 或 术 后效 果不 理 想 ，血 肿减 少 一 半 或 １ ， ３的情 况， 给病 人及 家 属增 加心 理压 力 。 为此 ， 笔者 在一 次再 次行原 部位 （ 顶结 节 前下 ） 孔 引 流术 的病 人 中得 到 启 发 ： 切 口进 人 ， 中 钻 原 术 发 现 ， 孔下 纤 维组 织堵 塞 ， 骨 致原 硬 膜切 口下 絮状物粘 堵 ， 引流 不 畅 。随着 脑组 织 复张 ， 当于 原血肿 壁 修复 。 此 ， 相 为 若将 骨孔适 当 扩大 ， 硬膜 及 血肿 壁 相 应 扩 大 ， 于头 皮 血供 丰 富 ， 收快 ， 能 由 吸 可 会 取 到很好 的效 果 。 临 床工 作 中 ， 对 于这 一 类病 人 ， 院多 采用 单孔 引流 法 ， 原来 我 钻 孔后 骨孑 直 径在 ｌｍ， 后 咬 一骨 槽 ， Ｌ ｃ 然 切开 、 冲洗 、 流 ， 术 引 但从 后效 果 看来 ， 存在 复 发引 流不 满 意 的 问题 ， 因可能是 引 流不 畅 。 原 引 流管受 卡 压 ， 萎 缩重 ， 复 张不 好 。为解 决 这一 问题 ， 脑 脑 笔者 在 近 年来对 这 些病人 手 术方 式 稍加 改 进 ， 取得 了很 好 的效果 ， 目前 。 未 见复 发病 人复 诊 。考 虑 ： 由于 硬膜 及血 肿 包膜 切开 较原术 式 ① 大 ， 了引 流管 引 流 ， 除 脑组 织 复 张 ， 肿腔 减 小 ， 加 了头 皮与 骨 血 增 孔 接触 面积 ， 吸收 增快 、 全 ， 可能 是重 要 原 因。② 一定要 在 致 完 这 通 过 以上处 理发 现 ：拨引 流管 前 复查 头 颅 Ｃ Ｔ及 术后 半 月左 血 肿最 厚 处 钻孑 ， 在 较 薄处 钻孔 ， 后 脑 复张 致 引流 管 口受 压 Ｌ若 术 右复查 头 颅 Ｃ ， 示绝 大 部 分病 人 慢性 硬 膜 下血 肿 消散 ， Ｔ显 占总数 引 流不 畅 ， 残存 之 纤 维 降 解产 物 阻塞 引流 管 ， 难 以达到 预 或 术后 的 ９ ． 除两 例 病人 因脑 萎 缩重 ， 留有 少 许 积血 ， ３３ ％； 尚 临床 表 现基 期效 果 。 本消 除 。 参 考 文献 贵州 安顺市 人 民医院脑 外科 （ ６ ０ ０ ５ １０ ） ｆ１ 忠诚 ． 外科 学． １ 王 神经 湖北科 学技 术 出版 社 ． ９ ． １ ８ ９ ２１ ０ ０年 ７ １ 月 ５日收稿 【］ 国升 ， ． ２段 朱诚 手术 学全集之 ・ 经 外科 卷． ９ ． 神 １ ５ ９
岁 ； 明确 外伤 史 ， 有 占总 数 的 ８ ． ４ 外 伤 史不 明确 ； ６ ％， 例 ６ 基本 病 程 在 ｌ３ 。 院 时均具 有神 经 系废 损症 状 ： ～月 人 一侧 肢体 不 全性 偏瘫 ， 感觉 障碍 ， 言语含 混不 清 ， ￣ｎ ｅ 分级 皆为 Ⅱ 。经 Ｃ 按 ｄｒ 级 Ｔ或 ＭＲ Ｉ 检查 后诊 为 慢性 硬 膜下 血 肿 ，血 肿 量 在 ８ ３ ｍ ， 占位 效 应 明 Ｏ １０ ｌ 显， 中线偏移 ｌｍ左右 ， 室受 压 ， 有 明 确 的手 术指 征 。均 于人 ｃ 脑 具 院 当 日急诊 行扩 大骨孔 手 术 治疗 。 具 体方 式如 下述 ：① 麻 醉 ：基 础麻 醉 ＋ 局麻 或全 麻 （ 配合 不 者 ） 体位 ： 卧位 ， 位 于最 高点 。③ 切 口选 择 ： 据 Ｃ 。② 侧 钻孔 根 Ｔ或 Ｍ Ｉ 位， Ｒ定 以最厚 层 面 中部 为 中心 纵 向切 口 ４ ５ｍ。 消毒 ， －ｃ ④ 铺敷 （ ） 钻孔 后 扩大 骨孔 至 直 径约 ２ ２ ｃ 并 咬一 骨槽 ， 吊硬膜 略 ⑤ —．ｍ ５ 悬 二针 ， 电凝 硬膜 “ ” 切 开 ， 膜 电凝 回缩 至 骨孔 缘 ， 放 ， 洗 ， ＋字 硬 缓 冲 置管注 水排 气 引流 ３ ５ 。 —天 术 后处 理 ： 采用 平 卧或 头低 足 高位 ， 可 能 向患侧 卧位 。 ① 尽 ② 每 日补生理 需要 量 ， 理盐 水 每 日用 １０ｍ 。 吹气 球 训练 ， 生 ００ ｌ③ 促使 脑复 张治疗 。
肝硬化合并食道 胃底静脉 曲张破裂 出血治疗体会
姚 应 琴 王 振 东 王 峰 ’
摘
要： 目的 ： 察对 比奥 曲肽 、 观 垂体后 叶素 治疗肝 硬 化食 道 胃底静 脉 曲张破 裂 出血 的疗 效及 安全 性 。方法 ： ４ 肝硬 化食道 胃底 静 对６ 例
脉 曲张破 裂 出血患 者进行 回顾 性 分析 。结 果 ： 二者 均 能起到 良好 的 止血 效果 ， 在 有效 率及 副作 用上略 有 差别 。结论 ： 曲肽 、 但 奥 垂体后 叶素是 临床 抢救 肝硬 化食 道静 脉 曲 张及 胃底 静脉 曲张破 裂 出血 的理 想用 药 ， 但应 根 据 患者 的具体 情 况选 择合 适有 效 的治疗 方案 。
关键 词 ： 肝硬 化 ； 管 胃底 静脉 曲张破 裂 出血 ； 曲肽 ； 食 奥 垂体 后 叶素
中 图分类 号 ： ５５ Ｒ ７． ２
文 献标 识码 ： Ｂ
文 章编 号 ：０６ ０７ （０ ０ ｌ－０ ９ ０ １０— ９９ ２ １ ）８０ ９— ２
肝硬化食道 胃底静脉 曲张破裂 出血是 上消化道 出血常见 的原 因 等对 症 支持 治疗 。奥 曲肽 治疗 组 ： 予 奥 曲肽 ０１ ｇ 先给 ． 皮下肌 注 ， ｍ 之一 ， 硬化 门静 脉 高压症 的严重 并 发症 ， 是肝 出血量 大 ， 死 率 高 ， 继 之 以 ０ ｍ 加 入 ５ 病 ． ｇ ５ ％的葡 萄糖 ５０ ｌ ０５ Ｉｎ静脉 持 续 滴 ０ｍ 中 ． Ｔ ｕ ｌ ｊ 是 肝硬 化患者 的主要 死亡 原 因 。现对 我科 自 ２０ －０９年应 用奥 注 ， ３天 ， 改 为 ０１ ｇ 下肌 注 ， ８ ； 体后 叶素 组 ： ５ ０６ ２０ 共 后 ． 皮 ｍ Ｑｈ垂 为 ％葡 曲肽和垂 体后 叶素联合 抑酸 、 止血 、 容等 方法 治疗６ 例肝硬化合 萄糖 加 入垂 体后 叶素 ２Ｕ静 脉维 持滴 注 ， 停止 后逐 渐减少 垂 扩 ４ ４ 出血 并食道 胃底静脉 曲张破 裂出血患者 ， 行 回顾性 分析 ， 进 报道如下 。 体 后 叶素用 量 。 １ 资 料与 方法 １ 疗效 判断标 准 ： ． ３ 出血 停止 指标 为…① 生 命 体征 变为 平稳 。 ： 血红 １ 一般 资料 ： 组 ６ 例 ， 性 ４ 例 ， 性 ｌ 例 ， ． １ 本 ４ 男 ６ 女 ８ 年龄 ２ ～ ２ ， 蛋 白无 进行 性下 降 ， ９７ 岁 尿素 氮恢 复 正 常 ； 大 便潜 血 试验 阴性 ； 胃 ② ③ 平 均 ４ ．岁 。均 经彩 超 、 ６８ 内镜 检 查 证 实 为肝 硬 化 中 一 度 食 管静 镜下 无 活动 性 出血 。 项 中有 １ 重 ３ 项符 合 为 出血停止 。 治疗 开始 ２～ ４ 脉 或 （ ） 静脉 曲张 ； 床 出现 大 量 呕血 ， 便 ， 克 ， 和 胃底 临 黑 休 低血 压 ， ４ｈ出血 停 止 为显 效 ；治 疗 开 始 ４ ～ ２ ８ ８ ７ｈ出血 停 止为 有效 ；治 疗 腹 腔积 液等表 现 。 中奥 曲肽 治疗 ３ 例 ， 体 后 叶素治 疗 ２ 例 ， ７ｈ 仍 有继 续 出血为 无效 ， 手术 治疗 或 病人 死亡 。 其 ８ 垂 ６ ２后 需 两组在 年龄 、 别 、 性 出血 量 、 管 、 食 胃底 静 脉 曲 张 程 度 ， 功 能 １ 统 计学 处理 ： 用 ｘ 检 验 ，＜ ． 肝 ． ４ 采 Ｐ ０ ５为差 异有 统计 学意义 。 ０ Ｃ ｉ— ａｈ ｈ ｄ Ｐｇ 分级 等项 目上 均 无显 著性 差 异 。 ｌ ２ 结 果 １ ． ２治疗 方 法 ： 两组 都 常 规给 予 抑 酸 、 般 止 血 、 容 、 肝 、 血 ２１ 一 扩 保 输 ． 两组 疗效 比较 ： 曲肽 组 ： 效 ３ 例 ， 奥 显 １ 有效 ５ ， 例 无效 ２ 。 例 显 效率 ８ ． 有 效率 １． 总 有 效率 为 ９ ． 垂 体后 叶 素组 ： １ ％， ６ ３１ ％， ４ ％； ７ 显 ＋ 陕西 省安康 市 中医医 院消化 内科 （￣ｏｏ ７ ｏ） ２１年 ７ １ ００ 月 ８日收稿 效 １ ４例 ， 效 ８例 ， 效 ４ ， 效率 ５ ． 有 效率 ３ ． 总 有 有 无 例 显 ３ ％， ８ ０ ％， ８
文 章编 号 ：０ ６ ０ ７ （ ０ ０）８ ０ ９ — １ １ ０ — ９ ９ ２ １ １－ ０ ９ ０ 观 察 发现 ： 有 病 人在 住 院 ２ ３ 后 血 肿 消散 或大 部 消散 ， 果 所 ￣ 周 效 满意， 随访 ３ ， １ 复 发 。笔者 认 为 ， 月 无 例 这种 方法 效果 较原有 方 法 好 ， 得推 广 。 值 ２ 讨 论 慢 性硬 膜下 血肿 病 人 ， 经 确诊 ， 一 均需 通过 手术 冶疗解决 。 笔 者 参 阅多 部 文献 ， 手术 方 式 均 采用 钻 孑 引流 术 （ 已钙 化 的慢 性 Ｌ 除 硬 膜下 血肿 外 ） 方式 ： 双孔 引 流法 ； 单 孑引 流法 ， 。 ① ③ Ｌ 常规骨孔 就