陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
陕西省建筑工程施工质量验收配套表格
陕西省建筑工程施工质量shanxishengjianzhugongchengshigongzhiliang 验收配套表格及使用指南（二）陕西省建设厅发布2003陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南（二）陕西省建设厅发布陕西省建设工程质量安全监督总站编2003.3 西安主编：申善强副主编：李玉林参编人员：陈复民朱沈阳张勇于正富杨连李正才吕顺德崔庆怡张普星序言《建筑工程施工质量验收统一标准》等14本建筑工程施工质量系列验收规范已于2002年1月1日至2002年7月1日先后施行。
建设部于2002年8月12日印发了《建设部关于贯彻执行建筑工程勘察设计及施工质量验收规范若干问题的通知》，要求上述新规范于2003年1月1日起全面施行。
陕西省建设厅对此项工作十分重视，为了全面执行新版规范，在转发建设部《关于贯彻执行建筑工程勘察设计及施工质量验收规范若干问题的通知》（陕建发【2002】121号）中，授权省质安监督总站为建筑工程施工质量验收统一标准等14本施工质量系列规范的组织培训机构。
为此，我站从2002年10月份起组织各专业有关专家，按新版规范编制“陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南”，业已组卷成册。
全套共分三册，第一册为陕西省建筑工程施工质量验收技术资料管理整编规定、表格、使用指南和14本系列规范的学习参考资料；第二册为分项工程检验批质量验收统一用表；第三册为施工管理、强制性条文检查、安全和功能检验、材料试验、施工试验、施工记录、见证取样、送样等一系列对工程质量起控制作用的表格。
这些表格基本上覆盖了建筑工程的全过程。
省建设厅已于2003年3月17日印发了“关于统一使用《陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南》的通知”，要求全省建设系统于4月1日起开始使用。
这套表格和指南主要供各建设（监理）施工企业的必有资料，是施工管理人员在施工过程中的必要工具，也是组卷工程技术档案的工作指南。
鉴于14本施工质量系列验收规范涉及的专业较多，与以往旧版规范相比，内容修编变动较大，加之时间较紧，编写人员水平有限，错漏之处，在所难免，故在使用过程中，诚望同行提出宝贵意见和建议，以便修订、补充时参考。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表
01．混凝土试件统计分析评定汇总记录01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表01．混凝土试件统计分析评定汇总记录陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒。
陕西省建筑工程施工质量报验表(全套)
陕西省建筑工程施工质量shanxishengjianzhugongchengshigongzhiliang 验收配套表格及使用指南（三）陕西省建设厅发布2003陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南（三）陕西省建设厅发布陕西省建设工程质量安全监督总站编2003.3 西安主编：申善强副主编：李玉林参编人员：陈复民朱沈阳张勇于正富杨连李正才吕顺德崔庆怡张普星序言《建筑工程施工质量验收统一标准》等14本建筑工程施工质量系列验收规范已于2002年1月1日至2002年7月1日先后施行。
建设部于2002年8月12日印发了《建设部关于贯彻执行建筑工程勘察设计及施工质量验收规范若干问题的通知》，要求上述新规范于2003年1月1日起全面施行。
陕西省建设厅对此项工作十分重视，为了全面执行新版规范，在转发建设部《关于贯彻执行建筑工程勘察设计及施工质量验收规范若干问题的通知》（陕建发【2002】121号）中，授权省质安监督总站为建筑工程施工质量验收统一标准等14本施工质量系列规范的组织培训机构。
为此，我站从2002年10月份起组织各专业有关专家，按新版规范编制“陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南”，业已组卷成册。
全套共分三册，第一册为陕西省建筑工程施工质量验收技术资料管理整编规定、表格、使用指南和14本系列规范的学习参考资料；第二册为分项工程检验批质量验收统一用表；第三册为施工管理、强制性条文检查、安全和功能检验、材料试验、施工试验、施工记录、见证取样、送样等一系列对工程质量起控制作用的表格。
这些表格基本上覆盖了建筑工程的全过程。
省建设厅已于2003年3月17日印发了“关于统一使用《陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南》的通知”，要求全省建设系统于4月1日起开始使用。
这套表格和指南主要供各建设（监理）施工企业的必有资料，是施工管理人员在施工过程中的必要工具，也是组卷工程技术档案的工作指南。
鉴于14本施工质量系列验收规范涉及的专业较多，与以往旧版规范相比，内容修编变动较大，加之时间较紧，编写人员水平有限，错漏之处，在所难免，故在使用过程中，诚望同行提出宝贵意见和建议，以便修订、补充时参考。
陕西省建筑工程施工通用表格、控制资料 (全套)
目录1施工单位验收技术资料通用表2。
工程质量控制资料表（0）建筑工程施工强制性条文检查记录表2。
工程质量控制资料表（1)建筑与结构工程○，1地基处理及桩基施工记录2测量放线、施工试验、主体结构、装饰装修、屋面施工记录错误!钢结构施工记录（在编）错误!建筑与结构原材料、试件试验(2）给排水与采暖工程（包括安全和功能检验）（3）建筑电气工程（包括安全和功能检验）（4）通风与空调工程(包括安全和功能检验）(5）电梯工程（包括安全和功能检验）（6）建筑智能化（待编）3.建筑与结构工程安全和功能检验或抽查记录表1.施工质量验收技术资料通用表单位（子单位)工程概况表陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表工程概况表（专业工程）陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表建设工程主要审批文件施工许可证、中标通知书等一览表陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表开 工 报 告施工质量验收技术资料通用表竣工报告陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表建设工程各责任主体单位名称及主要负责人情况表陕ZTY-0006陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表工程项目施工管理人员名单陕ZTY-0007陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表施工组织设计（施工方案）报批表陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表岩土工程勘察报告结论及建议、桩基工程试桩结论陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表桩基、人工地基处理、人工地基检测报告结论及建议、深基坑支护及监测结论陕ZTY-0010施工质量验收技术资料通用表竣工时建筑物沉降与垂直偏差记录陕ZTY—0011施工质量验收技术资料通用表见证取样送检见证人授权书陕ZTY—0012施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备试验委托单陕ZTY-0013施工质量验收技术资料通用表试验单位资质等级计量认证报审表施工质量验收技术资料通用表合格证、出厂试验报告、出厂质量证明资料粘贴单陕ZTY-0015陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表施工图纸会审记录施工质量验收技术资料通用表设计交底记录陕ZTY-0017洽商记录施工质量验收技术资料通用表施工技术交底记录陕ZTY—0019施工质量验收技术资料通用表施工日志陕ZTY-0020新材料、新工艺、新技术、新设备应用申报审批表陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表新技术、新设备、新材料、新工艺施工记录陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表隐蔽工程验收记录表陕ZTY —0023陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表中间交接检验记录施工质量验收技术资料通用表工程预检、竣工预验收报验单施工质量验收技术资料通用表主要设备开箱检验记录陕ZTY-0026施工质量验收技术资料通用表分项、分部（子分部）工程通过验收各方会签表注：本表作为附件,附在分项、分部（子分部）工程质量验收记录表之后，单位按需要由监理（建设）单位确定。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程总包企业
施工企业
消防单位
环保单位
结
论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年月日
注：本表作为附件，附在分项、分部（子分部）工程质量验收记录表之后，单位按需要由监理（建设）单位确定。
5-3.25陕西省建设工程质量安全监督总站编印
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
分项、分部（子分部）工程通用验收各方会签表
陕ZTY—0027
工程名称
验收会议地址
施工企业
验收、分部（子分部）工程名称
日期
年月日
验收会议监理（建设）单位主持人
参加验收单位
验收评语
单名称及代表签字
建设单位
监理单位
勘察单位
设计单位
人工地基检测单位
(一)陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南
陕西省建筑工程施工质量sｈａnｘiｓhengjianzhuｇonｇchengｓｈｉｇｏngzhｉlｉaｎg验收配套表格及使用指南(一）陕西省建设厅发布２003陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南（一)陕西省建设厅发布陕西省建设工程质量安全监督总站编2003。
3 西安主编：申善强副主编：李玉林参编人员：陈复民朱沈阳张勇于正富杨连李正才吕顺德崔庆怡张普星序言《建筑工程施工质量验收统一标准》等14本建筑工程施工质量系列验收规范已于200２年1月1日至２０02年7月1日先后施行．建设部于200２年8月12日印发了《建设部关于贯彻执行建筑工程勘察设计及施工质量验收规范若干问题的通知》,要求上述新规范于2003年1月1日起全面施行．陕西省建设厅对此项工作十分重视，为了全面执行新版规范,在转发建设部《关于贯彻执行建筑工程勘察设计及施工质量验收规范若干问题的通知》(陕建发【2002】１21号)中,授权省质安监督总站为建筑工程施工质量验收统一标准等１４本施工质量系列规范的组织培训机构.为此，我站从2002年10月份起组织各专业有关专家,按新版规范编制“陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南”，业已组卷成册。
全套共分三册,第一册为陕西省建筑工程施工质量验收技术资料管理整编规定、表格、使用指南和1４本系列规范的学习参考资料;第二册为分项工程检验批质量验收统一用表;第三册为施工管理、强制性条文检查、安全和功能检验、材料试验、施工试验、施工记录、见证取样、送样等一系列对工程质量起控制作用的表格。
这些表格基本上覆盖了建筑工程的全过程。
省建设厅已于2003年３月17日印发了“关于统一使用《陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南》的通知”,要求全省建设系统于4月1日起开始使用。
这套表格和指南主要供各建设（监理)施工企业的必有资料,是施工管理人员在施工过程中的必要工具，也是组卷工程技术档案的工作指南．鉴于14本施工质量系列验收规范涉及的专业较多，与以往旧版规范相比，内容修编变动较大,加之时间较紧，编写人员水平有限，错漏之处,在所难免，故在使用过程中，诚望同行提出宝贵意见和建议，以便修订、补充时参考。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表(钢构)
钢结构工程施工质量控制资料钢结构工程施工企业项目主要管理人员名单陕GKZ-1001钢结构工程施工质量控制资料钢结构I-B-2厂房工程质量控制资料核查表陕GKZ-1002钢结构工程施工质量控制资料原材料、钢构件、配件进场检查验收记录汇总表陕GKZ-1003钢结构工程施工质量控制资料原材料、钢构件、配件进场检查验收记录陕GKZ-1004钢结构工程施工质量控制资料原材料、钢构件、配件、合格证明文件汇总表陕GKZ-1005钢结构工程施工质量控制资料检验报告、复检、复验报告汇总表陕GKZ-1006钢结构工程施工质量控制资料钢结构分部（子分部）工程有关安全及功能的检验和见证检测项目检查记录钢结构工程施工质量控制资料焊接材料（焊条、焊丝、焊剂）烘焙记录陕GKZ-1008钢结构工程施工质量控制资料另、构件预（后）热处理记录陕GKZ-1009分项工程检验批质量验收记录01.钢结构制作（安装）焊接分项工程检验批质量验收记录陕GJP-192401□□分项工程检验批质量验收记录02.钢结构焊钉（栓钉）焊接分项工程检验批质量验收记录陕GJP-192402□□分项工程检验批质量验收记录03.钢结构普通紧固件连接分项工程检验批质量验收记录陕GJP-192403□□分项工程检验批质量验收记录04.钢结构焊钉（栓钉）焊接分项工程检验批质量验收记录陕GJP-192404□□分项工程检验批质量验收记录05.钢结构零、部件加工分项工程检验批质量验收记录陕GJP-192405□□分项工程检验批质量验收记录07.单层钢构件安装分项工程检验批质量验收记录陕GJP-192407□□分项工程检验批质量验收记录09.钢构件组装分项工程检验批质量验收记录陕GJP-192409□□分项工程检验批质量验收记录10.钢构件预拼装分项工程检验批质量验收记录陕GJP-192410□□分项工程检验批质量验收记录12.压型金属板分项工程检验批质量验收记录陕GJP-192412□□分项工程检验批质量验收记录13.防腐涂料涂装分项工程检验批质量验收记录陕GJP-192413□□分项工程检验批质量验收记录14.防腐涂料涂装分项工程检验批质量验收记录陕GJP-192414□□钢结构工程施工质量控制资料钢结构制作(安装)焊接分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（一）钢结构工程施工质量控制资料钢结构制作(安装)焊接分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（二）钢结构工程施工质量控制资料钢结构制作(安装)焊接分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（三）钢结构工程施工质量控制资料钢结构普通紧固件连结分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录钢结构工程施工质量控制资料钢结构高强度螺栓连接分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（一）钢结构工程施工质量控制资料钢结构高强度螺栓连接分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（二）钢结构工程施工质量控制资料钢结构零部件加工分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（一）钢结构工程施工质量控制资料钢结构零部件加工分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（二）钢结构工程施工质量控制资料钢结构零部件加工分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（三）钢结构工程施工质量控制资料钢结构零部件加工分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（四）钢结构工程施工质量控制资料单层钢构件分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（一）钢结构工程施工质量控制资料单层钢构件分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（二）钢结构工程施工质量控制资料单层钢构件分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（三）钢结构工程施工质量控制资料钢结构组装分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（一）钢结构工程施工质量控制资料钢构件组装分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（二）钢结构工程施工质量控制资料钢构件组装分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（三）钢结构工程施工质量控制资料钢构件组装分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（四）钢结构工程施工质量控制资料钢构件预拼装分项工程检验批质量验收相关施工记录表（五）钢结构工程施工质量控制资料压型金属板分项工程检验批质量验收检查、测试及允许偏差记录（一）钢结构工程施工质量控制资料压型金属板分项工程检验批质量验收相关施工记录表（二）施工质量验收技术资料通用表工程隐蔽验收记录陕ZTY-0023施工质量验收技术资料通用表施工记录（检查记录）陕ZTY-1063施工质量验收技术资料通用表钢结构分部工程观感质量检查记录陕ZTY-0061分项工程检验批质量验收记录01.纵向受力钢筋闪光对焊接头检验批质量验收记录陕ZJP-162101□□分项工程检验批质量验收记录02.纵钢筋电弧焊接头检验批质量验收记录（一）陕ZJP-162102□□分项工程检验批质量验收记录02.纵钢筋电弧焊接头检验批质量验收记录（二）陕ZJP-162102□□分项工程检验批质量验收记录玻璃雨棚分项工程检验批质量验收记录MQ3.2.1。
(一)陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南
陕西省建筑工程施工质量shanxishengjianzhugongchengshigongzhiliang 验收配套表格及使用指南（一）陕西省建设厅发布2003陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南（一）陕西省建设厅发布陕西省建设工程质量安全监督总站编2003.3 西安主编：申善强副主编：李玉林参编人员：陈复民朱沈阳张勇于正富杨连李正才吕顺德崔庆怡张普星序言《建筑工程施工质量验收统一标准》等14本建筑工程施工质量系列验收规范已于2002年1月1日至2002年7月1日先后施行。
建设部于2002年8月12日印发了《建设部关于贯彻执行建筑工程勘察设计及施工质量验收规范若干问题的通知》，要求上述新规范于2003年1月1日起全面施行。
陕西省建设厅对此项工作十分重视，为了全面执行新版规范，在转发建设部《关于贯彻执行建筑工程勘察设计及施工质量验收规范若干问题的通知》（陕建发【2002】121号）中，授权省质安监督总站为建筑工程施工质量验收统一标准等14本施工质量系列规范的组织培训机构。
为此，我站从2002年10月份起组织各专业有关专家，按新版规范编制“陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南”，业已组卷成册。
全套共分三册，第一册为陕西省建筑工程施工质量验收技术资料管理整编规定、表格、使用指南和14本系列规范的学习参考资料；第二册为分项工程检验批质量验收统一用表；第三册为施工管理、强制性条文检查、安全和功能检验、材料试验、施工试验、施工记录、见证取样、送样等一系列对工程质量起控制作用的表格。
这些表格基本上覆盖了建筑工程的全过程。
省建设厅已于2003年3月17日印发了“关于统一使用《陕西省建筑工程施工质量验收配套表格及使用指南》的通知”，要求全省建设系统于4月1日起开始使用。
这套表格和指南主要供各建设（监理）施工企业的必有资料，是施工管理人员在施工过程中的必要工具，也是组卷工程技术档案的工作指南。
鉴于14本施工质量系列验收规范涉及的专业较多，与以往旧版规范相比，内容修编变动较大，加之时间较紧，编写人员水平有限，错漏之处，在所难免，故在使用过程中，诚望同行提出宝贵意见和建议，以便修订、补充时参考。
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组长
监理
（建设）
单位
验收
结论
专业监理工程师
（建设单位项目
专业技术负责人）：
年 月 日
项目专业质量检查员： 年 月 日
陕西省建设工程质量安全监督总站编印。P。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
中间交接检验收记录陕ZTY—0024
陕西省建设工程质量安全监督总站编印。P。
2．层位标高
3．垂直中心线
4．偏差纠正处理
放 线
测 量
记 录
年 月 日
施工单位参加人员Biblioteka 监理（建设）单位参加人员
放线测量二人
施工放线负责人
项目部质检员
专业技术人员
年 月日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
施工单位专业技术负责人：
年 月 日
专业监理工程师（建设单位
技术负责人）
年 月 日
陕西省建设工程质量安全监督总站编印。P。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
专业名称
01．建筑与结构
资料名称
02．工程定位测量、放线记录
04．多层高层的各层放线测量记录
陕KZ—010204
工程名称
建设单位
总承包单位
分包单位
放线层位
日 期
使用仪器
型号等级
仪器编号
内容
定位或控制方法
是否符合设计
和规范的要求
偏差情况
1．平面轴线
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
检查内容
允许偏差或允许值
主控项目
1
卷材及配套材料质量
第4.1.10条
2
细部做法
第4.1.11条
一般项目
1
基层质量
第4.1.12条
2
卷材搭接缝
第4.1.13条
3
保护层
第4.1.14条
4
卷材搭接宽度允许偏差
-10mm
验收记事
施工
单位
检查
评定
结果
专业工长（
施工员）
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
分项工程检验批质量验收记录
分部工程
01．地基与基础
子分部工程
05．地下防水
03．卷材防水层检验批质量验收记录表
陕ZJP—010503
单位（子单位）工程名称
检验批部位
总承包单位
项目经理
分包施工单位
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范（GB50208—2002）的规定
工程名称
工程部位
交接项目
交接日期
年 月 日
开工日期
年 月 日
完工日期
年 月 日
交
接
简
要
说
明
遗
留
问
题
接
收
意
见
施 工 单 位 参 加 人 员
监理（建设）单位参加人员
（建设监理工程师单位技术负责人）：
年 月 日