心理咨询师表格1
心理咨询记录表(DOC31页)
考试焦虑
自我概念
挫折与自卑
学习问题
个性缺陷
干部苦恼
师生矛盾
青春期的困惑
情绪问题
就业升学
其他
辅导要点：
辅导成效：
总结与反思：
辅导员：
心理咨询记录表〔面询〕
咨询日期
年月日
咨询时刻
时分至时分
学生姓名
性别
年龄
班级
主诉问题：
来访者问题归类：〔在后面的空格中打√〕
同伴交往矛盾
考试焦虑
自我概念
挫折与自卑
咨询日期
年月日
咨询时刻
时分至时分
学生姓名
性别
年龄
班级
主诉问题：
来访者问题归类：〔在后面的空格中打√〕
同伴交往矛盾
考试焦虑
自我概念
挫折与自卑
学习问题
个性缺陷
干部苦恼
师生矛盾
青春期的困惑
情绪问题
就业升学
其他
辅导要点：
辅导成效：
总结与反思：
辅导员：
心理咨询记录表〔面询〕
咨询日期
年月日
咨询时刻
时分至时分
学生姓名
心理咨询记录表（DOC31页）
咨询日期
年月日
咨询时刻
时分至时分
学生姓名
性别
年龄
班级
主诉问题：
来访者问题归类：〔在后面的空格中打√〕
同伴交往矛盾
考试焦虑
自我概念
挫折与自卑
学习问题
个性缺陷
干部苦恼
师生矛盾
青春期的困惑
情绪问题
就业升学
其他
辅导要点：
辅导成效：
总结与反思：
心理咨询记录表完整优秀版
心理咨询记录表完整优秀版个体心理咨询初诊记录表姓名：性别：职业：年龄：婚姻：主诉：现病史：既往病史：遗传史：家庭成长经历：社会功能：咨询过程：性格特征：物质滥用：心理测试：心理咨询师：日期：初步分析：咨询方法：咨询效果：咨询师感悟：个体心理咨询记录表姓名：性别：职业：年龄：婚姻：主诉：心理咨询师：日期：咨询过程：咨询方法：咨询效果：咨询师感悟：心理咨询协议甲方：乙方：甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则，经协商一致，达成咨询协议如下：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询（非药物）服务。
二、甲方的责、权与义务：责任：1、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；2、帮助求助者解决心理问题；3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利：1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；2、有权利选择合适的求助者；3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务：1、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；2、遵守咨询机构的有关规定；3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；4、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
三、乙方的责、权与义务：责任：1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；3、完成双方商定的家庭作业。
权利：1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；3、有权利选择或更换合适的咨询师；4、有权利提出转介或中止咨询；5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：1、遵守咨询机构的相关规定；2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；没有兄弟姐妹。
在心理辅导过程中，XXX主要表达了对父母离异的不满和对自己身材的不满意。
通过与他的交流，我发现他对自己的外貌和家庭状况有一定的自卑感。
我通过一些游戏和绘画活动帮助他建立了更积极的自我形象和提高了自信心。
心理咨询师常用表格
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父亲
母亲
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
2
3
4
5
6
失败经历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
较好Biblioteka 一般较差很差人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
南京市学校心理咨询室必备档案资料南京市学校心理咨询室必备档案资料南京市学校心理咨询室必备档案资料121?121?121?江苏省心理学会发展心理专业委员会制江苏省心理学会发展心理专业委员会制江苏省心理学会发展心理专业委员会制学生心理档案内容学生心理档案内容学生心理档案内容111基本情况基本情况基本情况姓名姓名姓名班级班级班级性别性别性别出生年月出生年月出生年月民族民族民族籍贯籍贯籍贯学习情况学习情况学习情况健康状况健康状况健康状况家庭住址家庭住址家庭住址寄住住址寄住住址寄住住址兴趣与特长兴趣与特长兴趣与特长222家庭情况家庭情况家庭情况姓名姓名姓名学历学历学历职业职业职业爱好与特长爱好与特长爱好与特长个性个性个性特点特点特点的喜爱程度的喜爱程度的喜爱程度喜爱喜爱喜爱喜爱喜爱喜爱所谓所谓所谓喜爱喜爱喜爱继父母继父母继父母养父母养父母养父母情况情况情况333学习经历学习经历学习经历起止时间起止时间起止时间在何校学习在何校学习在何校学习担任职务担任职务担任职务对当时所处集体的喜爱程度对当时所处集体的喜爱程度对当时所处集体的喜爱程度喜欢喜欢喜欢喜欢喜欢喜欢一般一般一般不太不太不太喜欢喜欢喜欢喜欢喜欢喜欢南京市学校心理咨询室必备档案资料南京市学校心理咨询室必备档案资料南京市学校心理咨询室必备档案资料121?121?121?江苏省心理学会发展心理专业委员会制江苏省心理学会发展心理专业委员会制江苏省心理学会发展心理专业委员会制444成功与失败经历成功与失败经历成功与失败经历序号序号序号时间时间时间444自我评价自我评价自我评价很好很好很好较好较好较好一般一般一般较差较差较差很差很差很差人际关系人际关系人际关系学习成绩学习成绩学习成绩学习态度学习态度学习态度学习习惯学习习惯学习习惯思想品德思想品德思想品德行为习惯行为习惯行为习惯身体状况身体状况身体状况自控能力自控能力自控能力555困惑与烦恼困惑与烦恼困惑与烦恼
表一：首次心理咨询案例记录表
表一：首次心理咨询案例记录表表一:首次心理咨询案例记录表咨询时间: 年月日咨询师:陈忠霞编号: 姓名性别年龄职业
出生地文化程度民族婚姻状况
宗教信仰收入水平健康状况紧急联系人
单位电话住址
是否主动求医
求
助
者
自
诉
家
属
介
绍
心理测验结果
既往病史
家族病史
初步诊断
咨询
目标
咨询
方案
面询印象简录 ,含躯体心理行为和社
会支持系统的情况,
咨询
过程
记录
咨询效果评价咨询中所运用的心理学
方法与技术
咨询
结果
备注
表二:每次咨询记录表
咨询日期: 姓名: 性别: 咨询师:陈忠霞
求助者姓名咨询次数原有诊断:
已解决的问题:
本次咨询要解决的问题:
咨询内容:
咨询过程:
备注:
表三:咨询经过一览表
姓名: 性别: 咨询师:陈忠霞日期次数咨询过程备注表四:咨询经过概要记录表
姓名: 性别: 日期: 咨询师:陈忠霞起止日期
表五:咨询结束记录表
咨询师:陈忠霞编号: 姓名性别年龄出诊接待年月日咨询开始年月日咨询次数:
咨询目标:
咨询简要过程:
咨询经过的变化:
备注:。
心理咨询登记表(适合学生咨询)
心理咨询登记表（一）
希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、
心理咨询登记表（二）。
心理咨询记录文本表
表1-1初诊接待表年月日第二方调查表年月日(1)睡眠状况：(2)食欲状况：(3 )躯体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：(1)认知方面(感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力)(2)情感方面(焦虑、抑郁、恐惧)(3)意向行为(是否有自杀倾向、回避行为或异常行为)(4)兴趣(理想、信念、价值观、性格)3、社会功能状态:(1)学习方面：(2)工作方面:(3)人际交往:接待咨询师姓名表1-3-1年月日会谈范围及内容：接待咨询师姓名表1-3-2年月日接待咨询师姓名年月日会谈记录表接待咨询师姓名7、求助者个人内在世界的重要特点： (1) 想象力: (2) 创造性:(3)价值观(对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向)(4) 理想(已经付诸行动的理想)(5) 对未来的看法：① 希望明年发生什么事:② 希望5-10年内发生什么事:③ 对未来事件发生的理由和判断依据:④ 对现实状况能否捕捉住关键和重点:8、其他资料:表 1-3-4 会谈记录表姓名(2)接待咨询师姓名表1-3-5会谈记录表年月日接待咨询师姓名心理咨询师的观察情况表心理咨询师的观察情况简述:心理咨询师签字：年月日表1-5初步诊断报告表1、定性评估:三原则六点2、定量评估：许又新的六分原则3、症状评估: 抑郁焦虑强迫4、鉴别评估：与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别5、程度评估：一般严重神经症性神经症6、病因评估:7、找出问题关键点:8、具体诊断:心理咨询师签字：年月曰表2-1-1制定咨询方案1、制定咨询目标:(1)近期目标(2)远期目标心理咨询师签字：年月日表2-1-2制定咨询方案2、咨询方法与原理:3、咨询的步骤：4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）5、咨询时间、次数：6、咨询费用心理咨询师签字：年月日双方各自的责任、权利与义务。
心理咨询面谈记录表格模板
心理咨询室面谈记录表姓名班级九（2）性别男面谈日期面谈地址心理咨询室面该生由班主任介绍而来，主要问题为学习成绩不理想，意志力较为单薄，固然对谈自己有要求，但常常不可以坚持自己的学习计划。
我帮他对自己学习成绩不理想的现状主要进行了归因，使他找到自己问题的重点点，进而进一步有针对性地对其进行学习方法内和学习技巧的指导，获得了必定的成效。
容心理咨询室面谈记录表姓名班级九（ 2）性别男面谈日期面谈地址心理咨询室面该生自发而来，主要问题为异性交往疑惑，其个性较为内向，在班级中比较缄默，谈但思想比较成熟，交流交流比较顺畅。
我对其状况作了一个基本认识，而后对他进行主要了情绪的调控，以及人际交往方式技巧的指导，并鼓舞他踊跃地进行试试与实践。
进内容过指导后，该生情绪有较大的改良，指导成效优秀。
心理咨询室面谈记录表姓名班级九（ 1）性别男面谈日期面谈地址心理咨询室面这是该生的第二次来访，主要就上一次未解决的问题作进一步商讨，并深入到谈其余方面，诸如学习问题，师生关系，亲子关系等。
在此次面谈中，我们进一步容主要成立了优秀的关系，增强了互动，该生情绪的该生更为显然，获得了很好的成效。
内姓名班级八（ 2）性别男面谈日期面谈地址心理咨询室面这是该生第三次来访，在上一次面谈结束后，他依据我的建议，对自己的行为谈进行了一些调整，获得了必定的成效，此次主要商讨关于此后代生规划的问题，容主他与同龄人比较起来思想较为成熟，也比较关注自己的发展问题。
经过面谈，我要内们进一步成立了优秀的咨询关系，其情绪也达到了优秀的状态。
心理咨询室面谈记录表姓名班级八（ 2）性别男面谈日期面谈地址心理咨询室这是该生第四次来访，原来的问题已经基本获得解决，他自己也看到了比较面谈满意的成效。
此次来访主要谈发展性的问题，关于他初三毕业后的学校选择以及主要采纳的学习策略进行剖析和评论。
帮助他认识自己的优势和不足，使学习动机进内一步明确，奋斗目标进一步落实，并鼓舞他拓展兴趣喜好，侧重培育自己的非智容力要素，更好地适应社会。
心理咨询登记表(可编辑)
成绩变化
□上升 □稳定 □下降 □大幅下降
交友状况
知心朋友人（概数即可）一般朋友 □很多 □一般 □不多
个人精神类
疾病史
□无 □有（机构：诊断：服药情况：）
是否曾有自伤
或自杀
□无□自伤或自杀想法 □自伤行为 □自杀行为
家族精神类
疾病史
□无 □有（关系：诊断：）
过往重大负性
生活事件
□亲友生病 □亲友亡故 □家人失业 □法律诉讼 □父母分居
□生涯发展□情绪困扰□性别认同□适应问题□强迫行为
□突发危机□身心健康□其他（）
你来咨询的原因或其他你希望咨询师了解你的信息
心理咨询登记表
编号：年月日
姓 名
性 别
出生日期
民 族
家庭所在地
联系电话
院 系
年 级
学 号
父亲年龄：职业：学历：
母亲年龄：职业：学历：
父母婚姻状况
□良好 □一般 □离婚 □再婚 □丧亲（□父亲 □母亲）
家庭经济状况
□富裕 □一般 □贫困
是否独生子女
□是 □否（兄人、弟人、姐人、妹人）
有无寄养经历
□无 □有（具体说明：）
□父母离异 □学业遇挫 □受到学校处分 □失恋 □生病 □其他（）
既往咨询经历
□无 □有（次数）
第1次时间：地点：咨询师（本校的填写）：）
最后1次时间：地点：咨询师（本校的填写）：）
本次预约方式
□自行前来 □同学建议 □学院老师建议 Βιβλιοθήκη 父母建议 □其他（）求助主题
□自我探索□人际关系□学业问题□恋爱情感□亲子家庭
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心理咨询师表格1
来访者登记表
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，
因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号:
姓名: 性别: 年龄: 民族生活状况
现住地: 职业: 学历: 籍贯:
通讯地址电话
来访原因(详细内容)
当前问题的历史
医疗及及心理咨询史
日时间期
咨询师初诊接待记录表,首次,
姓名: 性别: 年龄: 编号: 日期:
来访者对其不适的主观描述(S)
咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述(O)
咨询师对咨询过程的要点记录(A)
本次咨询作业和下次咨询的计划(P)
咨询师签字:
第,,次咨询记录表
日期: 会谈次数编号: 来访者姓名:
.
是否施测心理测验及其结果
本次咨询讨论主题
本次咨询师咨询目的
本次会谈要点
家庭作业
下次会谈计划主题
咨询师本次咨询的感触及内心活动
会谈接连作业表
1(上个会谈我们讨论了哪些重要的问题,你从中学到了什么,(1,3句话)
2(上个会谈有什么事情使你烦恼,你有什么事不愿讲吗,
3(你的这一周怎么样,与其他周相比，你这一周的心境如何,(1,3句话)
4(这周有无什么重要的事发生并需要讨论,(1,3句话)
5(你想要将什么问题列入日程,(1,3句话)
6(你做了或没做什么家庭作业,
( 第次咨询您的编号是 : )
心理咨询协议
1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。
剩余费用按第4条规定退回。
来访者签字:
咨询师签字:
______年__月__日
咨询终结记录表来访者姓名: 性别 : 咨询师: 编号:
受理时间:
咨询开始时间咨询结束时间: 咨询总次数:
咨询结束原因
结束时的状态
咨询过程中的变化
求助者的变化
1(求助者自己的评估: 2(前后心理测验的比对: 3(求助者周围人士的评估4(社会适应的现实:
5(咨询师的评估:
今后注意事项及建议
谢谢品读～。