(疑似)医院感染病例个案调查表
医院感染现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查表医院感染现患率个案调查表1.调查目的本个案调查表旨在收集和分析医院感染现患率相关数据，以评估医院的感染控制措施的有效性并提出改进建议。
2.调查对象调查对象为医院内现患感染的患者。
3.调查内容3.1 患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 住院科室：- 入院日期：- 诊断：- 入院日第几天发生感染：- 感染部位及类型：3.2 感染相关因素- 使用抗生素：- 抗生素名称：- 使用时间：- 使用呼吸机：- 使用时间：- 使用导尿管：- 使用时间：- 手术操作：- 操作类型：- 手术时间：3.3 感染控制措施- 手卫生操作：- 严格按照手卫生操作要求进行操作的频率：- 使用一次性手套情况：- 手术时：- 其他操作时：- 防护措施使用情况：- 呼吸机使用时：- 导尿管使用时：- 医院感染防控培训情况：- 是否接受相关培训：- 培训时间及内容：4.数据收集与分析- 收集该患者的临床资料和实验室检查结果。
- 统计感染发生率和感染类型。
- 分析感染与感染相关因素之间的关联性。
5.结果与讨论根据所收集的数据和分析结果，对医院感染现患率进行评估和讨论。
提出改进建议和相关措施。
6.附件附件1：患者临床资料附件2：实验室检查结果附件3：医院感染防控培训记录7.法律名词及注释7.1 医院感染医院感染，指在医疗机构中，患者在接受医疗服务过程中新发生的感染。
7.2 感染控制感染控制，指通过规范操作、消毒杀菌、个人卫生和环境卫生管理等措施，预防和控制感染的发生和传播。
7.3 抗生素抗生素，是指能够杀灭或抑制细菌的药物，用于治疗细菌感染和预防细菌感染的扩散。
7.4 手卫生手卫生，指将双手用流水和肥皂或含酒精的手消毒剂进行清洁和消毒的操作，以减少细菌、的传播。
7.5 防护措施防护措施，指使用个人防护用品和设备，如呼吸机、导尿管等，以减少病原体的传播和感染的发生。
医院感染现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
病人编号：科室：床号：住院号：
病人姓名：性别：男□女□年龄：岁月日二、临床资料
入院时间：年月日时
入院情况：危□急□一般□
入院诊断：1、2、
3、4、
三、医院感染情况
医院感染：存在□不存在□病原学检查：是□否□感染日期：年月日医院感染部位：病原体名称：
1、1、
2、2、
3、3、
标本名称：检验结果：阴性□阳性□
四、静脉输液情况：是□否□
五、抗生素使用情况
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗□预防□治疗+预防□
联用情况：一联□二联□三联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□送检日期：年月日
六、感染相关因素
调查者：调查日期：年月日
控感办
二○一二年十一月十五日。
医院感染患病率个案调查表
医院感染患病率个案调查表医院感染患病率个案调查表1、调查患者基本信息1.1 患者姓名：1.2 年龄：1.3 性别：1.4 住院号：1.5 入院日期：1.6 出院日期：2、患者病情描述2.1 主要症状：2.2 诊断结果：2.3 感染部位：2.4 其他相关病情描述：3、医院感染调查3.1 基本情况3.1.2 医疗团队成员：3.1.3 医院感染监测采集人员： 3.2 感染检测3.2.1 检测方法：3.2.2 检测结果：3.2.3 检测时间：3.3 感染源追踪3.3.1 可能感染源：3.3.2 感染传播途径：3.3.3 追踪结果：4、患者治疗情况4.1 用药情况4.1.1 使用药物名称：4.1.2 用药途径：4.1.3 用药剂量：4.2 手术情况4.2.2 手术日期：4.2.3 手术医生：4.3 防控措施4.3.1 消毒措施：4.3.2 隔离措施：4.3.3 感染防护措施：5、调查结果分析5.1 患者感染病因分析：5.2 医院感染原因分析：5.3 患者个人因素分析：5.4 医院防控措施分析：6、改进措施和建议6.1 针对患者个案的改进措施： 6.2 针对医院感染防控的建议：附件：1、患者病历资料2、医院感染监测报告法律名词及注释：1、感染：指病原体侵入人体或在人体内繁殖，并导致机体发生病理变化的过程。
2、感染源：指导致患者感染的来源，可以是人、动物、环境等。
3、传播途径：指病原体从感染源传播到易感人体的途径，如空气传播、飞沫传播等。
4、消毒措施：指对医疗器械、设备、病房和环境等进行消毒处理，以杀灭病原体或使其失去活性。
5、隔离措施：指将感染者与非感染者或其他感染者分隔离开，防止感染传播。
6、感染防护措施：包括医务人员的手卫生、穿戴个人防护装备、规范操作等措施，以减少感染的风险。
本文档涉及附件：附件1：患者病历资料附件2：医院感染监测报告本文所涉及的法律名词及注释：感染、感染源、传播途径、消毒措施、隔离措施、感染防护措施。
医院感染现患病率个案调查表
医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
姓名：科室：床号：住院号：
性别：男、女年龄：（岁月日）
入院诊断：1、2、
3、
二、医院感染情况
医院感染：存在不存在病原学检查：是否
感染日期：年月日
医院感染诊断：病原体名称：
1、1、
2、2、
3、3、
标本名称：检验结果：阴性阳性三、医院感染危险因素
泌尿道插管：是否放射治疗：是否
肾上腺素糖皮质激素：是否化学治疗：是否
免疫抑制剂：是否气管切开：是否
动静脉插管：是否血液透析：是否
使用呼吸机：是否
四、抗素使用情况
抗菌药物使用：是否
目的：治疗预防治疗+预防
联用情况：一联二联三联四联及以上
治疗用药已送细菌培养：是否
围手术期使用抗菌药物：是否
调查者：调查日期：年月日。
现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查登记表
一、一般情况
科别床号姓名性别（男女）年龄（岁、月、天）病历号
入院诊断：①②
③④
二、医院感染情况
三、主要经血传播病原体调查
1、HbsAg阳性：是□否□未查□未回□
2、抗—HCV阳性：是□否□未查□未回□
3、抗—HIV阳性：是□否□未查□未回□
四、侵害性操作
泌尿道插管□动静脉插管□使用呼吸机□静脉输液□
五、抗菌药物使用情况（仅指 11月 15日抗菌药物使用情况）
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗用药□预防用药□治疗+预防□
联用：单用□二联□三联□四联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□
六、外科抗菌药物使用情况
手术：是□否□术前应用抗生素：是□否□
手术切口等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□
外科围术期用药：是□否□ (仅指Ⅰ类清洁切口）
调查者调查时间年月日。
医院感染病例个案调查表
□其他()
侵害性操作：
□泌尿道插管 时间(）□动、静脉插管 时间（）
□气管插管 时间()□气管切开 时间（）
□使用呼吸机 时间（）□引流管：部位（)时间(）
□胃肠道置管 时间（)□胸膜腔穿刺 时间（)
□异物植入:部位(）时间（)□其他(）
医院感染个案调查表
调查日期:年月日
科室：病人姓名:性别:□男□女 年龄：床号:住院号：
入院日期:年月日 入院情况：□危□急□一般
入诊断：1、2、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织
□手术切口 (A表浅切口B深部切口Ｃ器官或腔隙）□其他（注明部位）
感染诊断：1、感染日期年月日 (术后天）
2、感染日期年月日 （术后天）
微生物送检:
标本名称
送检日期
病原体名称
敏感药物
耐药药物
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下
□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄〉75岁
手术名称手术类型：□急诊□择期
手术日期:年月日 手术持续时间：时分
切口类型:□清洁□清洁污染□污染 手术医师姓名:
麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明）
发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）
发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径)
抗菌药物局部应用情况:(名称剂量×日次×天数给药途径）
雾化［ ］ 膀胱冲洗［］皮肤［ ］ 五官［ ］
医院感染病例登记表
培养方法1镜检2培养3血清学
检查结果1阳性2阴性
病原体名称123
抗生素使用
抗生素名称
起止日期
用药途径及方法
疗程
疗效
联合用药
预防/治疗
备注（合理性）
感染的表现及现状：
是否漏报：1是2否
主管医师：
登记人：
4.消化道5.血液6。皮肤与软组织7.上呼吸道8.其他（注明部位）
感பைடு நூலகம்后果：1.加重病情2.直接死亡3.间接死亡暴发流行：1.是2.否
易感因素：1新生儿2高龄（＞70岁）3糖尿病4.血液病5肝硬化6慢性肾病
7恶性肿瘤8放疗9化疗10激素11免疫抑制剂12其他（请注明）
插入性操作：1尿道插管（＞48h）2动静脉瘘（＞48h）3气管切开（＞48h）4血液透析
医院感染病例登记表
报告科室：
病历号：病人姓名：性别：1男2女年龄：性别：族别：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：日
入院时情况：1危2急3一般出院时情况：1治愈2好转3未愈4死亡5其他
出院诊断：1. 2. 3.
感染日期：年月日感染诊断：
感染部位：1.下呼吸道2.手术切口（A浅表切口B深层切口C器官或腔隙）3.泌尿道
5穿刺（胸、腰、腹、骨）6引流（腹腔、胸腔、胆道、脑室）（＞48h）7胆道镜等
与手术相关因素：1手术名称：2手术日期年月日
3切口类型I清洁II清洁污染III污染4麻醉方法I全麻II硬膜外麻III其他
5手术时间时分6急诊手术7手术医生姓名：
病原学检查1是2否送检日期年月日
标本名称1血2尿3便（直肠拭子）4痰（呼吸道分泌物，咽拭子）5脑脊液
传染病病人个案调查表
2.发病地点：家中（） 单位（）其他（）
3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：是（） 否（）不知道（）
3.1若自行服药，则服药种类：
4.请填写以下就诊情况：
就诊次数
就诊单位
就诊日期
治疗天数
诊断结果
是否隔离
入住院时间
门诊/住院病历号
转归
第1次
第2次
第3次
四、病例的临床表现
1. 首发症状（描述）:
传染病病人调查管理登记表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位（具体到科室）：
1.1联系方式：（1）电话：
1.2发现时间：年月日时分
2.首次报告单位：报告人：
2.1接到报告单位：
2.2报告方式：电话（）网络直报（） 其它（）
2.3报告时间：年月日时分
2.4报告疾病名称：
3.首次报告时，是否进行网络直报：是（）否（）
五、密切接触者情况
姓名
性别
与患者关系
联系电话
六、实验室检查
1.血常规：
检查结果：WBC:X109/L;N%;L%
2.X线检查：
检查结果：
3.病原学和血清学检查
标本类型
采集时间
检测结果
七、转归与最终诊断情况
是否转诊
是（）ห้องสมุดไป่ตู้（）如是继续填写以下内容
1.转诊日期：
月日
2.转诊单位
转诊医生及联系电话
转诊单位用药情况：
稳定、好转、痊愈、恶化、转院、死亡等病情概述4、随访方式：现场随访、电话随访
接诊单位
接诊科室
接诊单位用药情况：
3.最终诊断：确诊病例（）疑似病例（）临床诊断病例（）排除（）
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（疑似）医院感染病例个案调查表
病例一般情况
病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。
病例ID：。
性别：□男□女
年龄：岁（月）
病例的发现报告情况
发病序号：。
发生感染时所在科室：。
曾住过科室：。
发病日期：年月日。
发现日期：年月日。
感染诊断及部位：。
病例的发病与就诊经过
入院日期：年月日。
可能的感染原因：。
原发疾病：。
病例的临床表现
临床症状：。
临床体征：。
微生物送检结果及日期：。
危因素及暴露情况
室环境：□I类□II类□III类
情况：主管护士。
日常护理护士。
主管医生：。
次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。
者接触的相关医疗器械：。
使用前后□消毒□灭菌。
期环境抽查结果：空气：。
物表：。
工作人员手：。
无可疑的静脉注射液体：。
批号：。
组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。
名称：急诊：□是□否
日期：术者
时间：小时分全麻□硬膜外麻□腰麻□切口类型：清洁□清洁-----污染□污染□感染切口□
免疫缺陷□泌尿道插管□时间（）
免疫抑制剂□动静脉插管□时间（）
低蛋白血症□引流管部位（）时间（）
WAC＜1.5*10L □激素及使用方法（）
化疗□气管切开□是□否时间（）上呼吸机□是□否时间
（）
冠心病□肾病□
管炎□其他慢性肺部疾病□其它慢性疾病□
患者生活习惯、既往健康史。
前洗手：每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它。
本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。
者发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种：。
药品名称：。
天数/使用起止日期。
实验室检查
常规：。
本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。
首发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种：药品名称：天数（使用起止日期）
验室检查
常规：。
清学和病原学检查：
标本类型采样时间检测项目检测方法检测单位结果
注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。
归与最终诊断情况。
最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：
诊断单位：。
归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。
调查单位：。
调查时间：月日-------- 月日。
调查者签名：。