晋华社区卫生服务中心健康体检反馈表
健康体检结果反馈单
姓名：
性别： 年龄： 岁
体检日期： 月 日
检查项目
检查结果
参考值
血压
小于150/90mmHg
血红蛋白：
110-160g/L
血常规
白细胞： 血小板：
4.0-10.0 10E9/L 100-300 10E9/L
血糖
血常规其他: mmol/L
血清谷丙转氨酶:
空腹血糖：小于7.0mmol/L 餐后2小时随机血糖小于11.1mmol/L
血清低密度脂蛋白:
1.1-4.1mmol/L
尿常规
尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血：
心电图
பைடு நூலகம்
正常
异常（异常结果）：
B超
正常
异常（异常结果）：
中医体质
说明：1.该结 果只对本次体 检负责；2.本 结果只作基本 公共卫生服务 体检及筛查 用；
3.如有 异常请到医院 做进一步检查 确诊。
祝您健康！
0-40u/L
肝功能 血清谷草转氨酶：
0-40u/L
总胆红素：
3.1-20.4ummol/L
肾功能
血尿素氮: 血清肌酐：
1.7-8.3mmol/L 30-80umol/L
甘油三酯:
0.42-1.71mmol/L
血脂
总胆固醇： 血清高密度脂蛋白:
2.9-5.7mmol/L 1.01-2.8mmol/L
居民健康档案健康体检表
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。
一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。
2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。
对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。
3．一般状况体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。
如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。
慢病体检反馈单
咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机： 咨询电话：金穗5951141 晨光5951015 手 机：。
体检结果反馈表 2
❤
温馨提示：本次体检只是初步检查，请勿作为最终诊断。谢谢你的 合作，祝您身体健康！！！
体检结果 体重： kg 异常：血压偏高（ ）血压偏低：（ 异常： / L 异常： 异常： 异常： 异常： 本次检查异常反馈：
）
8
查异常反馈：
9
B超
体检无异常（
） 医生签名： 体 检 结 果 综 合 评 价
★本次体检无异常,希望您继续保持 ★本次体检以下检测项目异常： （ ） 1、□低盐(每天不超过6g) □低脂 健 康 指 导 □低糖饮食
2、□加强营养，多吃新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品，多饮水。 3、□适当运动 每次30-60分钟 □注意休息 □控制体重 4、□定期测血压，按规律服药。□定期测血糖，按医嘱服药。 5、□生活规律，避免过度紧张，情绪激动。 6、□保持大便通畅，睡眠充足。□注意气温变化，防止感冒 7、建议复查： XXX卫生院公共卫生科 咨询电话：
XXX基本公共卫生服务 居民健康体检结果反馈表
村组： 序号 1 2 3 4 5 6 7 体检项目 身高体重 血压 血常规 空腹血糖 血脂 肝功能 肾功能 姓名： 身高： ml 体检无异常（ 体检无异常（ 体检无异常（ 体检无异常（ 体检无异常（ 体检无异常（ 性别： 年龄： 体检日期：
） ） ） ） ） ）
常规医疗机构健康检查表格
常规医疗机构健康检查表格个人信息- 姓名：____________________- 年龄：____________________- 性别：____________________- 身高：____________________- 体重：____________________- 血型：____________________- 联系____________________- 电子邮箱：____________________健康状况请回答以下问题：1. 您是否有长期服用药物的需要？（是/否）2. 您是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请列出过敏的物质：_______________________________________3. 您是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请列出慢性疾病的名称：_____________________________________4. 您是否曾接受过手术？（是/否）- 如果是，请列出手术的类型和日期：_________________________________5. 您是否有家族遗传性疾病的家族史？（是/否）- 如果是，请列出具体疾病和亲属关系：_______________________________6. 您是否曾参与过高风险职业或活动？（是/否）- 如果是，请说明：________________________________________________7. 您是否有近期胃肠道不适症状？（是/否）- 如果是，请描述症状：____________________________________________8. 您是否有近期呼吸道不适症状？（是/否）- 如果是，请描述症状：____________________________________________9. 您是否有近期心血管系统不适症状？（是/否）- 如果是，请描述症状：____________________________________________健康检查项目请选择您需要进行的健康检查项目（可以选择多项）：- [ ] 血常规检查- [ ] 尿常规检查- [ ] X射线检查- [ ] 心电图检查- [ ] 肝功能检查- [ ] 肾功能检查- [ ] 甲状腺功能检查- [ ] 骨密度检查- [ ] 血压检查- [ ] 视力检查- [ ] 听力检查签名本人确认以上信息的真实性，并同意接受相关健康检查。
医疗保健满意度调查表单(全版本)
医疗保健满意度调查表单（全版本）为了更好地了解我们的服务质量并持续改进，请您花费几分钟时间完成此份医疗保健满意度调查表单。
您的意见对我们至关重要，我们将根据您的反馈不断优化我们的服务。
请您根据最近一次的就医体验进行评价。
一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 就诊科室：- 内科- 外科- 妇产科- 儿科- 眼科- 耳鼻喉科- 口腔科- 其他4. 就诊方式：- 预约就诊- 急诊- 自行就诊二、医疗服务满意度评价5. 总体上，您对本次就诊的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您对医生的专业水平和技术能力的评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对护士和护理人员的态度和服务的评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对就诊环境（如诊室、候诊区、病房等）的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对医疗设施和设备的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对医院的信息沟通（如预约通知、检查报告等）的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您对医疗服务的效率（如挂号、就诊、检查等）的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意12. 您对医院的收费透明度的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、改进建议13. 请您就医院的服务提出宝贵的改进建议，以便我们持续改进，提供更优质的服务。
（在此处填写您的建议和意见）感谢您的参与和支持！我们将竭诚为您提供更好的医疗保健服务。
基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表
心电图
1正常 2异常、客观资料检查综述体检来自况 ：1正常2异常、、
、
医生处置
计划建议
健
康
指
导
意
见
1建议复查□/□/□/□
2建议转诊
3规范治疗及服药
4纳入慢性病患者健康管理
5其他
危险因素控制：□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
35.0-51.0 g/L
高密度酯蛋白
≧0.90mmol/L
乙肝表面抗原
阴性
电 解 质
参考值
结 果
肾 功 能
参考值
结 果
血钾 K
3.5-5.5mmol/L
尿素氮 BUN
1.7-8.3mmol/L
血钠 Na
135-148mmol/L
肌 酐 Scr
44-133μmol/L
血氯 Cl
96.0-110.0mmol/L
5减体重（目标）6建议接种疫苗
7其他
咨询/联系电话： 责任医生（签名）：
管理机构(盖章)：
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19）
□
辅
助
检
查
肝 功 能
参考值
结 果
血 脂
参考值
结 果
谷丙转氨酶
≦40 U/L
总胆固醇
2.6-5.6mmol/L
谷草转氨酶
≦40 U/L
甘油三酯
0.35-1.71mmol/L
总胆红素
2.4-21.2umol/L
低密度酯蛋白
1.3-3.3mmol/L
白蛋白
基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表
7其他
咨询/联系电话： 责任医生（签名）：
管理机构(盖章)：
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19）
□
辅
助
检
查
肝 功 能
参考值
结 果
血 脂
参考值
结 果
谷丙转.6mmol/L
谷草转氨酶
≦40 U/L
甘油三酯
0.35-1.71mmol/L
总胆红素
2.4-21.2umol/L
低密度酯蛋白
1.3-3.3mmol/L
白蛋白
35.0-51.0 g/L
高密度酯蛋白
≧0.90mmol/L
乙肝表面抗原
阴性
电 解 质
参考值
结 果
肾 功 能
参考值
结 果
血钾 K
3.5-5.5mmol/L
尿素氮 BUN
1.7-8.3mmol/L
血钠 Na
135-148mmol/L
肌 酐 Scr
44-133μmol/L
血氯 Cl
96.0-110.0mmol/L
空 腹 血 糖
3.9-6.1mmol/L
总钙 Tca
2.18-2.7mmol/L
尿常规
尿蛋白_______尿糖_______尿酮体_______尿潜血_______
其他____________________________________
血常规
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L
血小板_______×109/L 其他 _________________
心电图
1正常 2异常、
客观资料检查综述
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BUNmmol/L
肌酐umol/L
1.正常2.肾功异常3.肌酐升高
4.建议复查必要时就诊。
肝功
总胆红素ummol/L
ALTU/L
ASTIU/L
1.正常2.异常升高
3.建议复查必要时就诊
B超
未见异常
异常
1.肝脏脂肪肝肝囊肿肝血管瘤
2.胆囊胆结石胆囊炎切除术后胆囊息肉
3.胰腺
4.脾脏
5.双肾
6.
建议定期复查就诊
晋华社区卫生服务中心健康体检反馈表
社区姓名性别年龄编号
项目
结 果
反 馈 意 见
血压
正常 异常
1.mmHg
2.建议复查3.定期监测血压，遵医嘱按时服药
血常规
正常异常
1.血红蛋白低，贫血可能2.白细胞增高，建议就诊
3.血小板低，建议复查，必要时血液科就诊
尿常规糖阳性5.建议复查，必要时专科就诊
血糖
正常异常
1.mmol/L
2.血糖高3.建议复查血糖及糖化血红蛋白
4.建议专科治疗
心电图
正常异常
1.ST—T改变2.心房纤颤3.频发室早
4.5.建议复查心电图
血脂
总胆固醇mmol/L
甘油三脂mmol/L
1.正常2.血脂高
3.清淡饮食4.药物降脂治疗5.半年后复查血脂
血脂总胆固醇0—5.6mmol/L甘油三脂0—2.3mmol/L
肾功尿素氮1.7—8.3mmol/L肌酐44--97umol/L
健康指导意见
饮食指导
1.低盐低脂饮食2.清淡饮食3.糖尿病自控饮食
生活方式指导
1.适量运动2.戒烟控酒3.控制体重
就医指导
1.纳入慢性病患者健康管理2.建议复查
3.建议转诊
以上结论只对本次体检负责。
体检化验结果参考值范围：
血糖(空腹)3.89—6.11mmol/L
肝功总胆红素3.42—25.65ummol/LALT男9--50女7--40U/LAST男15--40女13—35IU/L