老年人健康体检记录(体检表完整率)核查表
慢病相关表格及填表说明 (1)
年
月/ □确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
往
史
手 术
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
外 伤
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
输 血
1
无
2有：原因①
时间
/原因②
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
家 族 史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1
无2高血压
3糖尿病
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
式
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒 ５其他
□/□/□/□
1无2有（工种
从业时间
年）
□
毒物种类 粉尘
防护措施1无2有
□
职业病危害因素
放射物质
防护措施1无2有
□
接触史
物理因素
防护措施1无2有
□
化学物质
防护措施1无2有
□
其他
防护措施1无2有
职
业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
商业、服务业人员
4农、林、牧、渔、水利业生产人员
5生产、运输设备操作人
员及有关人员6军人
7不便分类的其他从业人员
扶老年人考核6
健康体检率
（4分）
抽查的健康体检表完整率
（4分）
1、老年人健康管理率：2分。复核老年人累计建档数和健康管理率，与报表不符扣1分；老年人健康管理率大于70%。小于70%每下降1%扣0.1分，扣完为止。
2、健康体检率：4分。体检率达到35%得4分。体检率每下降1%扣0.1分。扣完为止。（免费体检人数与报表不符扣1分）
3、健康体检完பைடு நூலகம்率：4分。
体检表完整率，抽查的10份健康体检表中发现一份体检表不完整或填写不全（七项缺一项或者缺评估表）每发现一项扣0.5分。扣完3分为止。
扶余市基本公共卫生服务项目绩效考核标准6（老年人）
一级指标
二级指标
指标说明
数据资料来源
评分标准
老年人健康管理服务（10分）
老年人健康管理率（2分）
以抽查乡镇卫生院的老年人健康管理人数为基础，校正报表数，考察老年人健康管理服务提供的数量。
抽查老年人健康管理各项体格检查项目。
老年人健康管理率=接受健康管理的60岁及以上常住居民数/辖区内60岁及以上常住居民总人数×100%。
抽查的健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100%。
随机抽查10份60岁及以上老年人健康管理档案，核查健康体检表记录。根据档案记录，核对2014年度健康体检表填写的内容是否符合国家规范要求。未填写健康体检表的档案，视为体检表填写不完整。
满分10分。（免费体检人数不符扣1分）
老年人健康管理考核指标解读
12
整理课件
3.6老年人健康管理
9．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并 影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏 内容老年人健康管理年度体检时不需填写）
18
整理课件
3.6老年人健康管理
（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外）， 判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕 后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走 几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
11
整理课件
3.6老年人健康管理
6．查体 如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结
4.健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同
时开展（2011版“纳入”）相应的慢性病患者健康管 理 对患有非高血压糖尿病的其他疾病，应及时治疗或 转诊。（新增） 对发现有异常的老年人建议定期复查
5
整理课件
3.6老年人健康管理
进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预 防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认识 与情感（新增）等健康指导
辖区内人口统计数据，65岁及以上常住居 民数，老年人电子健康管理档案。
16
整理课件
3.6老年人健康管理
老年人健康管理率评分标准
老年人健康管理率 =接受健康管理老年人人数/年内辖区内
65岁及以上常住居民数×100% 得分=老年人健康管理率/75%×2分。
17
2018年国家基本公共卫生项目测试题库-6.老年人健康管理(2018年)
基本公共卫生服务规范测试题（老年人健康管理部分）一、判断题（50题）1.通过对老年人健康状况的动态了解和综合评估，能早期预防疾病的发生发展，减少并发症，降低致残率及病死率。
（）2.国家基本公共卫生服务规范老年人健康管理服务对象是60岁及以上常住居民。
（）3.老年人健康管理服务对象是辖区内65岁及以上常住居民。
（）4.《规范》要求每年至少为老年人提供4次面对面随访。
（）5.《规范》要求每年要为老年人提供1次健康管理服务。
（）6.对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，年度健康管理服务可作为一次随访服务。
（）7.老年人健康管理服务包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（）8.老年人健康管理中，如有多次健康检查，1年内只要将一次相关信息记入健康档案即可。
（）9.没有参加新农合的老年人不应纳入健康管理服务中。
（）10.对于行动不便、卧床的老年居民应提供预约上门健康检查，为其提供免费的社区康复服务。
（）11.老年人健康管理就是完成一年一次的健康体检。
（）12.对所有加入管理的老年人，要告之健康评价结果，并告之或预约下一次健康管理服务的时间。
（）13.老年人健康体检记录中住院治疗情况指最近1年内的住院治疗。
（）14.老年人健康管理服务体检时对患有慢病长期服药的老年人应了解其最近1年内的主要用药情况。
（）15.对体检中发现有异常的老年人应建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
（）16.对于加入管理的老年人每年必须检查1次空腹血糖。
（）17.对体检中发现有异常的老年人应向上级医疗机构转诊。
（）18.目前老年人健康管理项目要求参合老年人体检率≥65%。
（）19.目前规范要求老年人体检每二年1次达到67%。
（）20.老年人健康管理中，免费体检项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超。
（）21.老年人健康管理中，腹部B超部位指肝胆胰脾。
（）22.老年人体检表中有辅助检查记录，遗漏了原始的辅助检查化验单，可视为不合格不真实档案。
6老年人健康(试题)
6老年人健康（试题）基本公共卫生服务规范测试题（老年人健康管理部分）一、判断题（50题）1.通过对老年人健康状况的动态了解和综合评估，能早期预防疾病的发生发展，减少并发症，降低致残率及病死率。
（）2.国家基本公共卫生服务规范老年人健康管理服务对象是60岁及以上常住居民。
（）3.老年人健康管理服务对象是65岁及以上常住居民。
（）4.《规范》要求每年至少为老年人提供4次面对面随访。
（）5.《规范》要求每年要为老年人提供1次健康管理服务。
（）6.对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，年度健康管理服务可作为一次随访服务。
（）7.提供1次老年人健康管理服务相当于做1次随访。
（）8.老年人健康管理多次健康检查后，1年内只要将一次相关信息记入健康档案即可。
（）9.没有参加新农合的老年人不应纳入健康管理服务中。
（）10.对于行动不便、卧床的老年居民应提供预约上门健康检查，为其提供免费的社区康复服务。
（）11.老年人健康管理就是完成一年一次的健康体检。
（）12.对所有加入管理的老年人，要告之每年健康体检的结果，均要告之或预约下一次健康管理服务的时间。
（）13.老年人健康体检记录中住院治疗情况指最近1年内的住院治疗。
（）14.老年人健康管理服务体检时对患有慢病长期服药的老年人应了解其最近1年内的主要用药情况。
（）15.对体检中发现有异常、需确诊的老年人应及时转诊。
（）16.对于加入管理的老年人每年必须检查1次空腹血糖。
（）17.在核查老年人健康体检记录时，如果核查项目缺、漏、错项达2项及以上应视为不合格档案。
（）18.老年人健康管理项目要求参合老年人体检率≥65%。
（）19.规范要求老年人体检每二年1次达到65%。
（）20.在考核老年人健康档案合格率时，如果血压和血糖任意一项未填则视为不合格档案。
（）21.现场考核时，核查老年人当年健康体检表填写的内容不符合规范要求，即可视为不合格档案。
（）22.老年人体检表中有辅助检查记录，遗漏了原始的辅助检查化验单，可视为不合格不真实档案。
(完整版)老年人健康体检表
呼吸音：1 正常 2 异常
□
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
□
心率
次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □
心 脏 杂音：1 无
2有
□
压痛：1 无 2 有
□
查
包块：1 无 2 有
□
体
腹 部 肝大：1 无 2 有
□
脾大：1 无 2 有
□
移动性浊音：1 无 2 有
□
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
□
妇科 宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
□
2
其他
血常规 尿常规 空腹血糖
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________
1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
6 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力
衰 6 竭心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
□/□/□
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
中医妇保专项理论知识考核试题及答案
中医妇保专项理论知识考核一、单选1.在整个妊娠期间至少提供（）次产前检杳，发现异常者应当酌情增加检查次数。
根据不同妊娠时期确定各期保健重点［单选题］。
A.5√B.8C.10D. 62.关于糖尿病对妊娠的影响，描述错误的是（）［单选题］。
A.糖尿病孕妇易并发感染如肾孟肾炎、产褥感染等8.易发生糖尿病酮症酸中毒C.糖尿病孕妇易发生羊水过少、胚胎发育异常VD.所有糖尿病孕妇所生的新生儿均按高危儿处理3.孕产期保健是指各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后（）天的妇女及胎婴儿提供全程系列的医疗保健服务［单选题］。
A.45B.42√C.30D.604.（）以上地方人民政府卫生行政部门应对开展孕产期保健工作的各级各类医疗保健机构和人员进行监督［单选题］。
A.村B.地市C.县级√D.省级5.正常胎动数为12小时（）次［单选题］。
A.>15B.>10C.>20D.>30√6.孕前保健的目的是（）［单选题］。
A.遗传性疾病的产前检查8.选择适宜的受孕时机VC.筛查妊娠危险因素D.了解婚配是否影响胎儿健康7.产后访视率二辖区内产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/（）X1o0%［单选题］。
A.该地该时间内出生数8.该地该时间内人口数C.该地该时间内活产数VD.该地该时间内产妇数9.骨盆测量在正常范围的是（）［单选题］。
A.坐骨切迹可容2横指10骨盆倾斜度70。
C.坐骨结节间径7cmD.耻骨弓角度90o√11初孕妇自觉胎动多数开始于（）［单选题］。
A.妊娠21~23周12妊娠18~20周√C.妊娠15~17周D.妊娠12~14周13.骨盆测量小于正常值的是（）［单选题］。
A.骼崎间径28Cm14坐骨结节间径7.5cm√C.舐耻外径20CmD.骼棘间径25Cm11.老年人健康体检记录中住院治疗情况应记录最近（）的住院治疗情况［单选题］。
A.6个月内B.2年内C.3个月内D.1年内√12.下列哪项不是老年人药物不良反应发生率高的原因（）［单选题］。
养老院老年人健康档案
For personal use only in study and research; not for commercial use蚂编号□ □ □ □ □ □ -□ □ □ -□ □ □ -□ □ □ □ □芈肆健康档案莃老年人螁（模板）虿蒄县（市、区）乡（镇）村居民组肂袁姓名：袆户籍地点：芆联系电话：袁责任医生：羁建档单位：芇建档人：蚄建档时间：年月日袄羁蚈莆蚃肁聿个人基本信息表袃姓名：编号□□□ -□□□□□蒁性膁 0未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别葿出生别□薅□□□□□□ □□日期蒄身份证号芁薆工作单位芇羂联系芃自己电话莁羇联系人姓名螅人电蒀话莈常住种类蒇 1 户籍 2 非户籍□螁民薀 1 汉族 2 少量民族族□蝿血型袅1 A型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□薀 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详袄文化程度□袆职蚇 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员作人员及相关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员3 做事人员和相关人6 生产、运输设施操□芇薃婚姻状况蚀1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□肄医疗花费螀1城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医螆□/□/□疗莂支付方式蚈 4 贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史袀1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余膈□/□ /□ /□莅芄暴露史膃1无有：2化学品 3 毒物 4 射线羀□/□/□羆疾病蕿既往史肇手术蒈外伤衿输血荿家族史羂 1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤肀 7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其余法定传得病12 职业病蚆13 其余蒄□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月蚁□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月膆 1无 2 有：名称 1时间/名称 2螄时间□薄 1无 2 有：名称 1时间/名称 2蒃时间□芆 1 2 有：原由 1/原由 2节无时间时间□芀父亲螃□/□ /□ /□ /□ /□芅母亲葿□ /□ /□ /□ /□ /□蒅兄弟姐妹肃□/□ /□ /□ /□ /□蕿儿女螇□ /□ /□ /□ /□ /□袂 1无 2高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中虿 8重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其余蚅1无2有：疾病名称膈遗传病史□蝿 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾薁残疾状况蕿 6 智力残疾7 精神残疾8 其余残疾莇□/□/□/□/□/□螈厨房排风设施袈燃料种类蚄生活环境 *节饮水莂卫生间莂禽畜栏袅□螆 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱薇膇 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6 其余□羅薈1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水6 其□他蚇罿 1 卫生卫生间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简略棚□厕膄莀 1 单设 2 室内 3 室外□螂蒂健康体检表蒆姓名：编号□□□ -□□□□□袆体检日期薁年月日薂责任医生袇莄内容薄检查项目肆 1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9呼吸困难 10 多饮蚂症多尿 12体重降落13 乏力14 关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻痹17 尿急 18 尿痛莃 11芈状便秘 20腹泻 21恶心呕吐22 眼花 23耳鸣24 乳房胀痛25 其余螁 19□ /□ /□ / □/□ /□ /□ /□ /□ /□一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次状况身高腰围老年人健康状态自我评估 *老年人生活自理能力自我评估老年人认知功能 *老年人感情状态 *体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方喝酒状况式职业病危害要素接触史次 /分钟血左侧/mmHg压/mmHg右侧cm体重kgcm体质指数Kg/m 2（BMI ）1满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依靠（ 4 ～8分）□3中度依靠（9～ 18 分 ) 4 不可以自理（≥ 19分）1粗筛阴性□2粗筛阳性，简略智力状态检查，总分1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上3有时 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□ /□ /□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次 1 从不 2 有时 3 常常 4 每日□日喝酒量均匀两能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2 否□喝酒种类 1 白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒５其余□ /□ /□ /□1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防备举措 1 无 2有□放射物质防备举措 1 无 2有□□物理要素防备举措 1 无 2有□化学物质防备举措 1 无 2有□其余防备举措 1 无 2有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿 (假牙 )□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（改正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或没法听见□运动功能1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查眼底 *1正常 2 异样□体皮肤1正常2潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉稳 7其□他巩膜淋奉承肺心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血惯例 *尿惯例 *空肚血糖 *心电图 *尿微量白蛋白1正常2黄染 3 充血 4 其余□1未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其余□心率次/ 分钟心律： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□挪动性浊音： 1 无 2有□1无2单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称□1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消□失1未及异样2触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余□1未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4乳腺包块 5其余□ /□ /□ /□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×10 9/L 血小板 ______× 10 9/L其余 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________其余 _____________________________________________________mmol/L或___________________ mg/dL1 正常2 异样□* _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□辅糖化血红蛋白 *%助乙型肝炎1 阴性2 阳性□检表面抗原 *查血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L联合胆红素μmol/L中医体质辨别 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药状况肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异样□B超 *1正常 2 异样□宫颈涂片 *1正常 2 异样□其他 *平易质1是 2 基本是□气虚质1是 2 偏向是□阳虚质1是 2 偏向是□阴虚质1是 2 偏向是□痰湿质1是 2 偏向是□湿热质1是 2 偏向是□血瘀质1是 2 偏向是□气郁质1是 2 偏向是□特秉质1是 2 偏向是□脑血管疾病1未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发生6 其余□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其余□ /□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭6心前区痛苦7 其余□ /□ /□ /□ /□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余□ /□ /□眼部疾病1未发现2视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□ /□ /□5其余神经系统疾病 1 未发现2有□其余系统疾病 1 未发现2有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性1 规律2 中断3 不服药非免疫规划预防接种史健康评论健康指导123456名称接种日期1231体检无异样2有异样异样 1异样 2异样 3异样 41归入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊接种机构□危险要素控制：□ /□ / □ /□ /□ /□1戒烟 2 健康喝酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗□ /□ /□ /□7其余老年人生活自理能力评估表该表为自评表，依据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，～分者为可自理；～0 348 分者为轻度依靠； 9 ～18 分者为中度依靠；19 分者为不可以自理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3
序号 1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2
机构名称： 基础资料 档案编号： 姓名： 联系方式 老年人健康体检记录规范性核查：健康体检表记录是否完整、正确，大项中所含小 项出现空、漏、错均判断为该大项不完整 健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》 要求 ⑴是 ⑵否（视为不完整） 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件） ⑴有 完整） ⑵没有（视为不 身份证号： 性别 ⑴男 ⑵女
2.3
健康检查记录中填写空项、漏项或错项的有（可多选，空项、漏项、错项在3项及以 上，或血压、空腹血糖任一项未填，视为不完整）：⑴症状 ⑵血压 ⑶身高、 体重 ⑷老年人生活自理能力评估（有评估表） ⑸生活方式 ⑹视力、听力 ⑺运动功能 ⑻空腹血糖 ⑼血常规 ⑽尿常规 (11)肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） (12)肾功能（血清肌酐、血尿素氮） (13)血 脂 (14)心电图 (15)主要用药情况（无健康问题，可缺项） (16)健康评价 (17)危险因素控制 (18)腹部黑白B超 核查结果：是否完整 核查时间： 年 ⑴完整 月 ⑵不完整 日 核查人：
老年人健康体检记录（体检表完整率）核查表
序号 1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2 机构名称： 基础资料 档案编号： 姓名： 联系方式： 老年人健康体检记录规范性核查：健康体检表记录是否完整、正确，大项中所含小 项出现空、漏、错均判断为该大项不完整 健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》 要求 ⑴是 ⑵否（视为不完整） 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件） ⑴有 完整） ⑵没有（视为不 身份证号： 性别 ⑴男 ⑵女
2.3
健康检查记录中填写空项、漏项或错项的有（可多选，空项、漏项、错项在3项及以 上，或血压、空腹血糖任一项未填，视为不完整）：⑴症状 ⑵血压 ⑶身高、 体重 ⑷老年人生活自理能力评估（有评估表） ⑸生活方式 ⑹视力、听力 ⑺运动功能 ⑻空腹血糖 ⑼血常规 ⑽尿常规 (11)肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） (12)肾功能（血清肌酐、血尿素氮） (13)血 脂 (14)心电图 (15)主要用药情况（无健康问题，可缺项） (16)健康评价 (17)危险因素控制 (18)腹部黑白B超 核查结果：是否间：
年
月
日
核查人：