2018年老年人健康管理要点及要求
2018年老年人培训会议记录
老年人健康保健培训会议（记录）为了进一步提高我镇医务工作人员老年人健康管理水平，使我镇医务工作者对老年人健康管理服务有更深入的了解，根据上级文件要求：所有卫生室从事65岁老年人健康管理的管理人员，熟练掌握老年人健康管理2018版服务规范。
一、实施计划
培训对象：1、从事卫生室负责人
2、从事老年保健工作者
培训时间：2018年4月
二、培训课程
65岁老年人健康管理2017版服务规范。
老年人健康保健培训会议（记录）
一、实施计划
培训对象：1、从事卫生室负责人
2、从事老年保健工作者
培训时间：2018年1月
二、项目背景
21世纪人类面临的老龄化，已被社会学家称作“前所未有的”社会
问题。
我国的人口老龄化呈现出“程度高、速度快、高龄化突出和纯
老家庭、独居老人较多”的情况。
预测到2040年，我国60岁及以上
人口占比将达28%左右，将达4.37亿.
按国家规划，我国养老工作，将以家庭、社区、社会机构养老构成，
每种养老都在一定程度上需要养老护理人员
从现在我国老年人口快速增长的现状和老年照护的模式来看从现在
我国老年人口快速增长的现状和老年照护的模式来看急需培养一批养
老服务专业队伍，以满足老年人护理的需求。
面对1.67亿老年人口，
全国共需要一千万护理人员，而现在只有22万人，得到培训资格仅有
2万人，培训工作远未跟上。
为此，加快养老护理人员的培训，已成
为当务之急。
二、培训课程
老年人的心理特征与心理保健。
老年人健康管理服务规范完整版本
一、服务机构及人员要求2.服务机构应设立老年人健康管理服务部门，负责老年人健康管理服务的组织、实施和监督。
二、服务内容1.健康评估：根据老年人的个体特点和健康需求，进行全面综合的健康评估，包括身体状况、心理状况、生活方式等各方面的评估，并提供个性化的健康建议。
2.疾病预防和管理：根据老年人常见的慢性疾病和健康风险因素，定期进行疾病筛查、预防、管理和控制，促进老年人的健康和生活质量。
3.健康指导和教育：通过健康讲座、健康教育手册等形式，向老年人提供健康知识和生活方式的指导，帮助他们养成良好的健康行为和习惯。
6.社会支持和服务：为老年人提供社会支持和服务，包括社交活动、社区援助、义务劳动等，提高老年人的社交参与和生活满意度。
三、服务流程1.服务评估：根据老年人的健康需求和自愿意愿，进行个体化的服务评估，确定服务计划和目标。
2.方案制定：根据评估结果，制定个性化的服务方案，明确服务内容、服务周期和服务目标。
3.实施服务：按照服务方案，开展相应的健康管理服务，包括健康评估、疾病预防和管理、康复护理等内容。
4.服务监督：监督服务的实施和效果，及时调整服务方案和措施，确保服务的质量和效果。
5.监测和评估：定期对老年人的健康状况和服务效果进行监测和评估，及时发现问题和改进服务。
四、服务质量保障1.服务机构必须建立和实施老年人健康管理服务质量管理体系，确保服务的规范化和标准化。
2.服务机构要加强对相关人员的培训和教育，提高他们的专业知识和技能水平。
3.服务机构要建立健全投诉处理机制，及时处理老年人的投诉和意见，并采取措施预防类似问题的发生。
4.服务机构要与医院、社区和其他相关机构建立合作关系，实现资源共享和互通有无。
5.服务机构要定期进行服务满意度调查，了解老年人对服务的满意程度，及时改进服务。
五、信息保密和安全1.服务机构必须建立健全老年人健康管理服务的信息化管理系统，确保个人健康信息的安全和保密。
2.服务机构要加强对信息技术的安全管理，包括信息存储、传输和访问的安全措施。
2018年国家基本公共卫生项目测试题库-6.老年人健康管理(2018年)
基本公共卫生服务规范测试题（老年人健康管理部分）一、判断题（50题）1.通过对老年人健康状况的动态了解和综合评估，能早期预防疾病的发生发展，减少并发症，降低致残率及病死率。
（）2.国家基本公共卫生服务规范老年人健康管理服务对象是60岁及以上常住居民。
（）3.老年人健康管理服务对象是辖区内65岁及以上常住居民。
（）4.《规范》要求每年至少为老年人提供4次面对面随访。
（）5.《规范》要求每年要为老年人提供1次健康管理服务。
（）6.对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，年度健康管理服务可作为一次随访服务。
（）7.老年人健康管理服务包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（）8.老年人健康管理中，如有多次健康检查，1年内只要将一次相关信息记入健康档案即可。
（）9.没有参加新农合的老年人不应纳入健康管理服务中。
（）10.对于行动不便、卧床的老年居民应提供预约上门健康检查，为其提供免费的社区康复服务。
（）11.老年人健康管理就是完成一年一次的健康体检。
（）12.对所有加入管理的老年人，要告之健康评价结果，并告之或预约下一次健康管理服务的时间。
（）13.老年人健康体检记录中住院治疗情况指最近1年内的住院治疗。
（）14.老年人健康管理服务体检时对患有慢病长期服药的老年人应了解其最近1年内的主要用药情况。
（）15.对体检中发现有异常的老年人应建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
（）16.对于加入管理的老年人每年必须检查1次空腹血糖。
（）17.对体检中发现有异常的老年人应向上级医疗机构转诊。
（）18.目前老年人健康管理项目要求参合老年人体检率≥65%。
（）19.目前规范要求老年人体检每二年1次达到67%。
（）20.老年人健康管理中，免费体检项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超。
（）21.老年人健康管理中，腹部B超部位指肝胆胰脾。
（）22.老年人体检表中有辅助检查记录，遗漏了原始的辅助检查化验单，可视为不合格不真实档案。
老年人健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民 常住居民 岁及以上常住居民。
二、服务内容 （一）每年 每年进行1次老年人健康管理，包括健康体 每年 次 检、健康咨询指导和干预等。 （二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、 饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患 疾病、治疗及目前用药等情况。 （三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、 体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、 腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 （四）辅助检查：每年 每年检查1次空腹血糖。有条件 每年 次 的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、 B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认 知功能和情感状态的初筛检查。
（五）告知居民健康体检结果并进行相应干 预。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病 等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管 理的居民建议定期复查。 3.告知居民进行下一次健康检查的时间。 （六）对所有老年居民进行慢性病危险因素 和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、 和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、 意外伤害和自救等健康指导。 意外伤害和自救等健康指导。
五、考核指标 （一）老年居民健康管理率＝接受健康管理 人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数 ×100％。 （二）健康体检表完整率＝填写完整的健康 体检表数/抽样的健康体检表数×100％。
三、服务流程
四、服务要求 （一）加强与村（居）委会、派出所等相关部门 的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。 （二）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年 居民愿意接受服务。 （三）预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。 对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。 （四）每次健康检查后及时将相关信息记入健康 档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服 务规范》健康体检表。 （五）积极应用中医药方法为老年人提供养生保 健、疾病防治等健康指导。
养老院老年人健康教育管理要求
1.定期健康评估：养老院应该定期对老年人进行健康评估，包括身体和心理方面的评估。
这有助于及早发现老年人的健康问题，并制定相应的康复计划。
2.健康检查：养老院应当为老年人提供定期的健康检查，包括体检、血压和血糖监测等。
这有助于及早发现潜在的健康问题，并采取相应的治疗和预防措施。
3.饮食管理：老年人的饮食对于维持健康非常重要。
养老院应该提供健康均衡的饮食，根据老年人的个体需求，提供低盐、低糖、低脂肪、高纤维等饮食。
饮食应该包括新鲜水果、蔬菜、全谷物、健康蛋白质等。
4.定期运动：养老院应该为老年人提供定期的运动活动，如散步、太极拳、瑜伽等。
这不仅有助于老年人保持身体健康，还有助于提高心理和情绪状态。
5.药物管理：老年人经常需要服用多种药物来控制疾病。
养老院应该确保老年人按时按量服药，并对药物进行管理，包括药品的储存、分发和监控。
7.社交活动：养老院应该提供丰富多样的社交活动，如集体聚餐、文艺表演、手工制作等，让老年人参与其中，增加社交互动，减少孤独感。
8.疾病预防：养老院应该开展针对老年人的疾病预防活动，如疫苗接种、开展健康讲座等。
这有助于提高老年人对常见疾病的认知和预防意识。
9.安全管理：养老院应该提供安全管理措施，包括防火、防滑、防摔等措施，确保老年人的安全。
10.医护人员培训：养老院应该定期对医护人员进行培训，提高他们对老年人健康管理的专业知识和技能。
这有助于提供更好的健康服务。
总之，养老院老年人健康教育管理要求十分重要，需要充分关注老年人的身体和心理健康，并提供相应的服务和支持。
通过定期的健康评估、健康检查、饮食管理、定期运动、药物管理、心理支持、社交活动、疾病预防、安全管理和医护人员培训等措施，可以促进老年人的健康和幸福。
2018年第三版老年人健康管理规范
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
进行有针对性 健康教育，定 期复查
无异常发现
健康体检
健康评估
健康指导
★ 工作指标
老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁
及以上常住居民数×100％ 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康 指导、健康体检表填写完整
★ 服务流程
1.询问生活方式和健康状 况： 吸烟、饮酒、体育锻炼、 饮食； 所患疾病； 治疗情况； 目前用药情况。 2.进行体格检查： 询问慢性疾病常见症状； 健康状态自评； 生活自理能力评估； 测量身高、体重、血压 等； 口腔、视力、听力和活动 能力的粗测判断。 3.辅助检查：检测血常 规，尿常规，空腹血糖， 血脂，心电图，肝功能， 肾功能，腹部B超。 新发现或既往确 诊高血压或糖尿 病等疾病 纳入相应疾病 管理 1.告知健康体检 结果 2.进行健康指导 生活方式； 疫苗接种； 骨质疏松预防； 预防意外伤害。 3.告知下次健康 管理服务时间
“健康评价”
体检发现的异常结果
生活自理能力：轻度、中度依赖或不能自理
情感筛查异常结果（选做） 体格检查异常结果：如血压高、超重/肥胖、中心性肥胖、查体异常等 辅助检查：有临床意义的异常结果 与基本公卫有关的异常指标都要评 价，如高糖尿及其并发症、血脂、肝肾功等 填写异常情况：如辅助检查结果异常可填写具体检查项目“偏高”、 “偏低”、“异常”等 异常结果需告知本人，必要时与临床医生沟通确定
针对危险因素的健康指导在“危险因素控制”中
若某人未患有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，也未发现异常的检查结果，则健 康指导可以空项。但是老年人的健康指导不能空项，因为老年人还存在骨质疏松、营 养、跌倒、疼痛等问题，需要给予健康教育等健康指导
2018年65岁以上老年人体检工作总结
2018年65岁以上老年人体检工作总结一、基本情况我镇共有43个行政村，总人口数2377人，2018年摸底老年人4400人。
老年人健康体检177人，体检率90%。
我卫生院对这次体检工作很重视，筹划准备期间，我们多次组织人员到行政村宣传，给老年朋友讲解免费体检的重要性和必要性，鼓励符合条件要求的老年人积极参与到这次体检中来，接受体检。
二、工作目标2018年4月1日至5月10日全面启动65岁及以上老年人健康体检管理工作。
通过为全镇慢性病及65岁及以上老年人免费进行健康检查，掌握老年人健康状况及影响的主要危险因素，实施老年人健康管理，做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗，提高健康水平、改善生活质量。
三、宣传动员在全镇范围内通过张贴标语、悬挂横幅、书写黑板报等有效形式，大力宣传我院免费为全镇慢性病及65岁老年人免费进行健康体检，要求来院时携带身份证、户口本、向其告知体检注意事项，确定做到家喻户晓、人人皆知。
四、加强领导，准备充分我院及时成立了领导小组，各成员明确分工，责任到人，对医疗设备进行检修。
五、体检工作及统计通过监测血压、血糖、血、尿常规、血脂、电解质、肝肾功能检测、心电图、腹部B超、胸部X线片检查等常规检查，对高血压、糖尿病、肺心病、呼吸道疾病、胃肠道疾病等常见病、多发病进行认真筛查，从本年度检查结果中反映，高血压是老年人高发病，约占体检人员30%，全镇高血压人为2480人，以男性居多，导致一些疾病的发生原因主要是吸烟和过高量的食盐。
其次是风湿、类风湿性关节炎较多，从而影响了生活自理能力。
第三是糖尿病患者，这也是困扰老年人一大疾病，第四是冠心病患者对老年人生活质量大打折扣。
六、取得效果我院对65岁以上老年人进行了将近2个月的免费体检，于5月15日圆满结束。
近两月来，我院职工及众乡村医生等相关医务人员不辞辛苦，兢兢业业，一丝不苟，甚至放弃休息时间，对全镇3479名65岁以上老年人进行了仔细、认真的全面健康体检，还为他们发放健康宣传物品3000多余份，通过体检结果反馈、健康咨询、提高老年人对健康意义的认识，学习到了一些维护自身健康的知识，同时也深感党和政府对他们身心健康的关爱，对大众健康的重视。
老年人健康管理服务要求
老年人健康管理服务要求引言老年人是社会中的宝贵资源，其健康状况对于社会的稳定和发展具有重要意义。
为了提高老年人的生活质量和健康水平，需要制定一系列老年人健康管理服务要求，以确保他们得到全面照顾和个性化的医疗护理。
健康管理服务要求1. 全面的健康评估：老年人健康管理服务应始于全面的健康评估，包括身体状况、疾病史、药物使用以及生活方式等方面的评估。
评估结果将为后续的护理计划制定提供必要依据。
2. 个性化的护理计划：基于健康评估结果，制定个性化的护理计划，根据老年人的特殊需求和健康目标，为其提供相应的医疗服务、康复治疗和心理支持等。
3. 健康监测与干预：通过定期的健康监测，及时发现老年人的健康变化，并进行必要的干预措施。
包括测量生命体征、体重控制、疾病筛查和预防接种等。
4. 慢性病管理：老年人多患有慢性疾病，因此健康管理服务应重点关注慢性病的管理。
包括定期随访、用药指导、健康教育等，帮助老年人控制病情、提高生活质量。
5. 营养与运动指导：提供有关营养和运动的指导，帮助老年人保持适当的饮食结构和体力活动。
通过科学合理的膳食和适当的运动，维持身体健康和功能。
6. 心理支持与康复：老年人常面临心理压力和情感问题，健康管理服务应提供相应的心理支持和康复。
包括心理咨询、社交活动、兴趣培养等，帮助老年人保持积极的心态和社交功能。
7. 医疗资源对接：协助老年人与医疗资源对接，包括转诊、预约等服务。
确保他们能够顺利获得优质的医疗服务和专业意见。
8. 健康教育与宣传：开展针对老年人的健康教育活动，并通过宣传手段提高老年人对健康管理的认知。
提供相关资讯、健康讲座和培训等，让老年人了解重要的健康知识和保健方法。
结论老年人健康管理服务要求旨在为老年人提供全面、个性化的医疗护理，做到早发现、早干预、早治疗。
只有通过科学规范的健康管理服务，才能帮助老年人延缓衰老、提高生活质量，实现老有所养、老有所乐的目标。
因此，相关机构和社会各界应共同努力，促进老年人健康管理服务要求的落地实施。
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完全需要帮 助
要求有纸质表 单，并有老年
评分
0
（3）穿衣：穿衣裤、袜 独立完成
子、鞋子等活动
要协助 1 —
3 需要协助，在 适当的时间内
7 完全需要帮 助
人姓名和评估 日期。
完成部分穿衣
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便 不需协
偶尔失禁，但 经常失禁，在 完全失本上能如 很多提示和协 完全需要帮
老年人健康管理要点及要求
1
主要内容 01 老年人健康管理服务内容 02 老年人健康管理考核要求 03 老年人健康管理主要问题
2
老年人健康管理服务内容
3
服务对象
辖区内 65岁及以上 常住居民:居住半年以上的户籍及非
户籍居民
4
65岁以上老年人比例
2000年人口普查： 全国----7.09%；湖北省----6.31%
血 脂*
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
B 超*
腹部B超 1正常 2异常
其他
1正常 2异常
□ □
其 他*
15
填表说明
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填 写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填 写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也 可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
只要不是完全顺利完 成建议都选2
12
填表说明
查体 如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部
位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
注意红色横 线，新规范 PDF版漏掉 了。
13
三、辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能 （血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总 胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高 密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝 胆胰脾）检测。
评估事项、内容与评分 可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断
评分
（1）进餐：使用餐具将 独立完成
—
需要协助，如 完全需要帮
饭菜送入口、咀嚼、吞
切碎、搅拌食 助
咽等活动
物等
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 刷牙、剃须洗澡等活动
能独立地洗 头、梳头、洗 脸、刷牙、剃 须等；洗澡需
在协助下和适 当的时间内， 能完成部分梳 洗活动
2010年人口普查： 全国----8.87%；湖北省----9.09%
建议：每年制订管理计划应以最近的统计年 鉴为准。
5
服务内容
每年为老年人提供1次健康管理服务， 包括：
➢生活方式和健康状况评估 ➢体格检查 ➢辅助检查 ➢健康指导
6
一、生活方式和健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本 健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、 慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及 目前用药和生活自理能力等情况。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项 ，详 见《老年人生活自理能力评估表》 （见规范54页）
8
老年人生活自理能力评估表
根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～
8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。 （见规范54页
）
程度等级
空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
心电图* 1正常 2异常
□
肝功能* 肾功能*
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白
g/L 总胆红素
μmol/L
结合胆红素
μmol/L
血清肌酐 血钾浓度
μmol/L 血尿素 mmol/L mmol/L 血钠浓度 mmol/L
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑 郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分 好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
10
二、体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运 动功能等进行粗测判断。
控
厕或使用便 助下尚能如厕 助
具
或使用便具
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、室内 独立完成 借助较小的 借助较大的外 卧床不起，
行走、上下楼梯、户外 所有活动 外力或辅助 力才能完成站 活动完全需
活动
装置能完成 立、行走，不 要帮助
站立、行走、 能上下楼梯
上下楼梯等
评分
0
1
5
10
总评分
9
填表说明
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的 名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其 再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三 件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表” 检查。
大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果 若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的 部位。65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目。
➢ 不要忽视体格检查的重要性
11
填表说明
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分 记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫 正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名” （注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外）， 判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后 部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步， 转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
7
老年人健 康状态自 我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5 不满意
2
老年人生 活自理能 力自我评
估*
1 可自理（0～3分） 2 轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分 ）
1
生活自理能力评估 在2-4的需要在健
康评价中指出
老年人健康状态自我评估：询问老年人对自己健康状况的评估
14
老年人健康管理的免费体检项目
血常规* 尿常规*
血红蛋白________g/L 白细胞_______×109/L 血小板_____×109/L 其他____________________________________
尿蛋白_________尿糖________尿酮体________尿潜血___________ 其他____________________________________