老年人健康管理(第三版)
2018年第三版老年人健康管理规范
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
进行有针对性 健康教育，定 期复查
无异常发现
健康体检
健康评估
健康指导
★ 工作指标
老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁
及以上常住居民数×100％ 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康 指导、健康体检表填写完整
★ 服务流程
1.询问生活方式和健康状 况： 吸烟、饮酒、体育锻炼、 饮食； 所患疾病； 治疗情况； 目前用药情况。 2.进行体格检查： 询问慢性疾病常见症状； 健康状态自评； 生活自理能力评估； 测量身高、体重、血压 等； 口腔、视力、听力和活动 能力的粗测判断。 3.辅助检查：检测血常 规，尿常规，空腹血糖， 血脂，心电图，肝功能， 肾功能，腹部B超。 新发现或既往确 诊高血压或糖尿 病等疾病 纳入相应疾病 管理 1.告知健康体检 结果 2.进行健康指导 生活方式； 疫苗接种； 骨质疏松预防； 预防意外伤害。 3.告知下次健康 管理服务时间
“健康评价”
体检发现的异常结果
生活自理能力：轻度、中度依赖或不能自理
情感筛查异常结果（选做） 体格检查异常结果：如血压高、超重/肥胖、中心性肥胖、查体异常等 辅助检查：有临床意义的异常结果 与基本公卫有关的异常指标都要评 价，如高糖尿及其并发症、血脂、肝肾功等 填写异常情况：如辅助检查结果异常可填写具体检查项目“偏高”、 “偏低”、“异常”等 异常结果需告知本人，必要时与临床医生沟通确定
针对危险因素的健康指导在“危险因素控制”中
若某人未患有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，也未发现异常的检查结果，则健 康指导可以空项。但是老年人的健康指导不能空项，因为老年人还存在骨质疏松、营 养、跌倒、疼痛等问题，需要给予健康教育等健康指导
老年人健康管理服务项目自测试题及答案
老年人健康管理服务项目自测试题一、填空题1.《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》明确，每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
2.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，老年人健康指导包括进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
二、判断题3.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，辅助检查中血脂包括总胆固醇、甘油三酯。
（×）4.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，老年人健康管理对象是辖区内65岁及以上常住居民。
（√）三、单选题5.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，超重判断标准为（ D ）。
A. BMI 22.0～<25.0B. BMI 23.0～<26.0C. BMI 24.0～<27.0D. BMI 24.0～<28.0E. BMI 25.0～<30.06.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，以下不属于《健康体检表》的内容是（ C ）A.症状B.一般状况C.残疾情况D.脏器功能E.现存主要健康问题四、多选题7.按照《国家基本公共卫生服务规(第三版)》要求，健康指导中危险因素控制的内容是（ ABE ）A.烟B.健康饮酒C.发放宣传材料D.改善环境E.减体重8.按(国家基本公其卫生务规范(第三版工程求，以下哪些项是《老年人生活自理能力评估表》评估的内容（ ACD ）A.进餐B.识字C.如厕D.梳洗E.辨物。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)
国家基本公共卫生服务规范(第三版)一、健康教育工作的指标包括以下内容：1.发放健康教育印刷资料的种类和数量。
2.播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。
3.健康教育场所的设置和内容更新情况。
4.举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。
二、预防接种操作前要严格执行“三查七对”制度，以防止接种差错。
具体指：1.检查受种者的健康状况和接种禁忌症。
2.查对预防接种卡（簿）与儿童预防接种证。
3.检查疫苗、注射器外观与批号、效期。
4.核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。
三、预防接种服务内容包括：1.预防接种管理。
2.预防接种。
3.疑似预防接种异常反应处理。
四、0-6岁儿童健康管理包括以下内容：1.新生儿家庭访视。
2.新生儿满月健康管理。
3.婴幼儿健康管理。
4.学龄前儿童健康管理。
5.健康问题处理。
五、老年人健康管理辅助检查项目包括：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图、腹部B超（肝胆胰脾）检查。
六、老年人健康管理服务内容包括：每年为老年人提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
七、健康教育服务形式包括：1.提供健康教育资料。
2.设置健康教育场所。
3.开展公众健康咨询活动。
4.举办健康知识讲座。
5.开展个体化健康教育。
八、居民健康档案管理服务内容包括：1.居民健康档案的内容。
2.居民健康档案的建立。
3.居民健康档案的使用。
4.居民健康档案的终止和保存。
九、孕产妇健康管理服务内容包括：1.孕早期健康管理。
2.孕中期健康管理。
3.孕晚期健康管理。
4.产后访视。
5.产后42天健康检查。
十、严重精神障碍包括以下类型：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双向障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
老年人健康管理服务项目自测试题
老年人健康管理服务项目试题
一、填空题
1．《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》明确，每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和、体格检查、辅助检查和。
2．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人健康指导包括进行健康生活方式以及疫苗接种、、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、等健康指导。
二、判断题
3．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，辅助检查中血脂包括总胆固醇、甘油三酯。
（）
4．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人健康管理对象是辖区内65岁及以上常住居民。
（）
三、单选题
5．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，超重判断标准为（）。
A.BMI 22.0~<25.0
B.BMI 23.0~<26.0
C.BMI 24.0~<27.0
D.BMI 24.0~<28.0
E.BMI 25.0~<30.0
6．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，以下不属于《健康体检表》的内容是（）
A．症状
B．一般状况
C．残疾情况
D．脏器功能
E．现存主要健康问题
四、多选题
7，按照《国家基本公共卫生服务规（第三版）》要求，健康指导中危险因素控制的内容是（）
A，烟
B．健康饮酒
C．发放宣传材料
D．改善环境
E．减体重
8，按（国家基本公其卫生务规范（第三版）程求，以下哪些项是《老年人生活自理力评估表》评估的内容（）
A。
进餐
B．识字
C。
如厕
D．梳洗
E．辨物。
老年人健康管理
老年人健康管理一、老年人的概念老年人除了生理年龄的增加，同时也说明他圣体的各个器官和系统逐渐失去了自我更新的能力。
当一个人接近65岁时，就会从很多方面感受到自己步入人生的另一个阶段，因而生物学上一般吧65岁作为老年期的开始。
美国法律以65为界限。
但基本公共卫生服务项目（老年人健康管理服务）的服务对象是指辖区内65岁及以上常住居民。
二、老龄化1的概念根据联合国划分人口老龄化的标准，人口老龄化基本内涵是：*总人口数种60岁以上的人口所占比例超过10%，或者说65岁以上人口所占比例超过7%，总人口年龄中位数超过30岁，0-14岁的少儿人口占总人口的比例低于30%，老年人口与少儿人口比值在30%以上。
*人口老龄化进程加快，老年人口数量庞大，我国老年人口绝对值居世界之首。
*607777岁以上老年人口每年以3.2%的速度增长，是世界老化程度最快的国家，目前，我国已经进入老龄化的社会，正面临着人口老龄化的严峻挑战。
*2005年，60岁以上人口比例达到10.5%，65岁以上达到7.7%：*预计到2020年，将分别打到16.1%和11.2%。
*人口老龄化问题的解决策略：怒力实现健康老龄化目标。
*强调长寿与健康并重：生存的质和量的统一。
*中国现在人均寿命71.8岁：健康寿命只有62.3岁，十二五期间我国人均期望寿命是提高1岁，三、服务内容（一）生活方式和健康状况评估：通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状态，慢性疾病常见症状，既往所患疾病、治疗及目前用药、生活自理能力、生活方式（体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒）等情况。
（二）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔，视力、听力和运功功能等进行初测判断。
（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清古草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)试题及答案
国家基本公共卫生服务规范(第三版)试题（满分100分）单位：姓名：得分：一、填空题（10题，20空，每空1分，共20分）1、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
2、城乡居民健康档案的建档对象是辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
3、我们国家推行的基本公共卫生服务是由基层医疗卫生服务机构对辖区居民从出生到死亡的连续性服务过程。
4、乡镇卫生院(村卫生室)，社区卫生服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩信息后，应于出院后 7 天内到产妇家中进行访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。
4、孕期五次访视的时限分别是孕13周前、孕16-20周、孕21-24周、孕28-36周、孕37-40周。
6、每年进行 1 次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。
7、预防接种服务对象是辖区内 0-6 岁儿童和其他重点人群。
8、工作人员应告知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察 30 分钟。
9、对管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访对患者进行危险性评估。
10、正常人每天的标准食油量是 25 克，食盐量是 4-6 克。
二、单选题（50题，每题1分，共50分）1、国家基本公共卫生服务规范中老年人健康管理的服务对象是( B )A、辖区内60岁以上的常住居民B、辖区内65岁以上的常住居民C、辖区内55岁以上的常住居民D、户籍区内65岁以上的常住居民2、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,居民健康档案的编码制位数是( D )A、10B、15C、16D、17E、183、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,居民健康档案的终止缘由包括( D )A、死亡或迁出或信息错误B、死亡、迁出或拒访C、死亡或信息错误D、死亡、迁出或失访E、迁出或信息错误4、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,老年人健康管理中,关于健康指导,以下不正确的是( A )A、对确诊的慢阻肺患者纳入慢性病患者健康管理B、对确诊的冠心病患者及时治疗或转诊C、对高血压高危人群定期检查血压D、进行认知和情感的健康教育E、告知评价结果5、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，每年为辖区常住居民免费测量血压的对象是( C )A、15岁及以上B、18岁及以上C、35岁及以上D、65岁及以上E、辖区所有居民6、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，健康体检表中“住院情况”询问的时间段是( A )A、近1年内B、近半年内C、近2年内D、近3个月内E、截止到体检时7、体质指数(BMI)的计算公式是( B )A、身高(m)/体重的平方(kg2)，B、体重(kg)/身高的平方(m2)C、体重(kg)/身高(m)D、体重的平方(kg2)/身高(m)E、体重(kg)/身高的平方(cm2)8、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，为老年人健康体检时,查体内容不包括( B )A、皮肤B、眼底检查C、巩膜D、下肢水肿E、淋巴结9、关于健康体检表中检查项目要求的搞述有误的是( C )A、65岁及以上老年人应进行老年人生活自理能力评估B、65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目C、高血压患者必须进行足背动脉搏动的检查D、建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者E、记录饮酒情况时，“日饮酒量”应折合成白酒量10、个人基本信息表填写要求描述有误的是( C )A、用于居民首次建立健康档案时填写B、0-6岁儿童无须填写该表C、如果居民的个人信息有所变动，应重新填写此表，不能在原表修改D、若失访，在空自处写明失访原因E、若死亡，写明死亡日期和死亡原因11、社区健康教育的基本对象是（ E ）A、社区的儿童B、社区的老年人C、社区的传染病病人D、社区的残疾人E、社区的各类人群12、健康教育服务形式有( E )A、提供健康教育资料B、设置健康教育宣传栏C、开展公众健康齐询活动D、举办健康知识讲座E、以上都是13、健康教育讲座活动中，什么资料能够最直接体现出参与活动的人数及形式( D )A、讲座通知B、讲座计划C、宣传折页D、人员签到及照片E、评估问卷14、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,村卫生室和社区卫生服务站设置健康教育宣传栏应不少于( A )A、1个B、2个C、3个D、4个E、5个15、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,及时为辖区内0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡(簿)的时间是( B )A、居住满2个月B、居住满3个月C、居住满6个月D、居住满1年E、居住满1个月16、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，关于预防接种工作,以下描述不正确的是( C )A、接种前,询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等B、接种工作人员在接种操作时再次查验并核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗凭证C、七对是指:受种对象姓名、年龄、疫苗品名、批号、剂量、接种部位、接种途径D、三查是指:检查受种者健康状况和接种禁忌证,查对预防接种卡(簿)与儿童预防接种证，检查疫苗、注射器外观与批号、效期E、接种后告知儿童监护人,受种者在接种后应在留观室观察30分钟17、进行预防接种服务时委进行“三查七对”，其中“七对”指的是( C )A、核对受种对象姓名、性别、年龄、疫苗品名、规格、剂量、注射器外观与批号B、核对受种对象姓名、性别、年龄、预防接种卡、疫苗品名、规格、剂量C、核对受种对象姓名、年龄、疫菌品名、规格、剂量、接种部位，接种途径D、核对受种对象姓名、年龄、预防接种卡、疫苗品名、规格、剂量、接种部位E、核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、往射器外观与批号、接种途径18、疫苗在保存、运输和使用的各个环节需要持续保冷，这一保冷系统称为( D )A、计划免疫B、冷链工程C、扩大免疫规划D、冷链系统E、疫苗供应系统19、预防接种出现过敏性休克，AER上报时限为( B )A、5天内B、24小时内C、48小时内D、2天内E、15天内20、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,新生儿家庭访视的时间是( C )A、接到出生信息后1周内B、新生儿出生后1周内C、新生儿出院后1周内D、新生儿出院后2周内E、新生儿出生后2周内21、下列有关小儿年龄分期,正确的是( E )A、围产期:从胎龄满28周到出生后一周B、婴儿期:或称乳儿期，从出生后28天到一周岁C、幼儿期:1-3周岁D、学龄前期：从幼儿期结束到入小学前，即3-6或7岁E、以上都是22、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,满月后婴幼儿健康管理的次数应是( D )A、5次B、6次C、7次D、8次E、10次23、儿童中医药健康管理服务的对象是( B )A、0-6岁儿童B、0-36个月儿童C、3-6岁儿童D、0-18个月儿童E、0-24个月儿童24、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，下列关于0-6岁儿童建康管理服务内容，描述不正确的是( B )A、新生儿出院后1周内,医务人员到新生儿家中进行家庭访视B、对营养不良儿童进行指导,无需转诊C、满月后的随访服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行D、发现视力听力低常儿童应及时转诊并追踪随访25、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,孕产妇健康管理服务规范中的服务对象是( E )A、辖区内孕产妇B、辖区内户籍孕产妇C、所有就诊的孕产妇D、育龄期妇女E、辖区内常住孕产妇26、以下对准备怀孕的妇女进行叶酸补充指导正确的是( C )A、每日均服用0.4mgB、每日均服用4mgC、普通妇女每日服用0.4mg，高危妇女每日服用4mgD、多吃富含叶酸的食物就可以不用补充叶酸片E、蔬菜缺乏的地区需要补充叶酸，其他地区不需要27、根据《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》，"产后访视率”的计算公式是辖区内( B )A、产妇分娩28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数x100%B、产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数该地该时间内活产数x100%C、产妇出院后7天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数x100%D、产妇分娩7天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数x100%E、接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数x100%28、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，具有专项管理服务规范的重点疾病人群包括( A )A、原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和肺结核患者B、原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和传染病患者C、高血压、糖尿病、严重精神障碍和恶性肿瘤患者D、原发性高血压、2型糖尿病、冠心病和严重精神障碍患者E、原发性高血压、2型糖尿病、重性精神疾病和结核患者29、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,高血压患者健康管理服务对象是( D )A、35岁及以上常住居民中所有高血压患者B、18岁及以上常住居民中高血压患者C、35岁及以上的户籍居民中高血压患者D、35岁及以上常住居民中原发性高血压患者E、65岁及以上常住居民中原发性高血压患者30、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,以下不属于高血压高危因素的指标是( D )A、正常血压高值B、长期过量饮酒C、高血压家族史D、静坐生活方式31、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,对纳入管理的高血压患者进行面对面随访，每年要提供至少( C )A、2次B、3次C、4次D、5次E、6次32、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,建议高血压高危人群定期检查血压的时间间隔是( C )A、1个月B、3个月C、半年D、1年E、2年33、对于紧急转诊的高血压患者,主动随访转诊情况的时间是( B )A、1周内B、2周内C、3周内D、4周内E、2个月内34、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,对连续两次出现空腹血糖控制不满意的患者,正确的处理是( B )A、增加药物剂量,预约进行下一次随访B、建议其转诊到上级医院,2周内随访C、更换不同类的降糖药物,2周内随访D、结合其服药依从情况进行指导,2周内随访E、建议其转诊到上级医院，4周内随访35、对确诊的2型糖尿病患者，社区卫生服务中心(站)要提供的面对面随访每年不少于（ D ）A、1次B、2次C、3次D、4次E、5次36、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,建议2型糖尿病高危人群定期监测血糖的时间是( C )A、每季度至少测量1次空腹血糖B、每半年至少测量1次空腹血糖C、每年至少测量1次空腹血糖D、不定期测量空腹血糖E、根据症状轻重测量空腹血糖37、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,进行糖尿病患者随访时,以下情况不需紧急转诊的是( B )A、血糖3.6mmo/LB、血糖15mmol/LC、心率120次/分D、体温39.5℃E、血压160/110mmHg38、2型糖尿病患者随访空腹血糖控制满意目标值是多少( B )A、< 3.9mmol/LB、< 7.0mmol/LC、< 10.0mmol/LD、< 7.8mrmol/L39、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，“管理人群血糖控制率”的计算公式是( C )A、最后一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数x100%B、年内最后一次随访空腹血糖达标人数/已管理的2型糖尿病患者人数x100%C、年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理2型糖尿病患者人数x100%D、年内最近-次随访空腹血糖达标人数/辖区糖尿病患者人数x100%E、最近一次随访空腹血糖达标人数/辖区35岁及以上糖尿病患者人数x100%40、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，下列不属于严重精神障碍患者管理的服务对象是( E )A、精神分裂症B、分裂情感性障碍C、偏执性精神病D、双相情感障碍E、精神发育迟滞41、重性精神疾病是指( C )为代表的精神病。
第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范(1)
老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平 保障生活质量
二、服 务 内 容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估 体格体检
辅助检查和健康指导
健康管理基本过程
健康体检
（信息采集）
健康状态 评估
健康指导 干预
预防疾病损伤 促进健康
（一）老年健康体检（数据采集）
1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况
0 偶尔失禁，但基 本上能如厕或使 用便具 1 借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、行走、 上下楼梯等 1 总评分
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分
0
10
（5）活动：站立、室内行走、 独立完成所 上下楼梯、户外活动 有活动
借助较大的外力才 卧床不起，活 能完成站立、行走， 动完全需要帮 不能上下楼梯 助
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、 独立完成 鞋子等活动
评分 （4）如厕：小便、大便等 活动及自控
0 不需协助， 可自控
0 偶尔失禁，但 基本上能如厕 或使用便具
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分 （5）活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外活动
0 独立完成 所有活动
1 借助较小的外 力或辅助装置 能完成站立、 行走、上下楼 梯等 1 总评分
健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息
2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息 3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图 B超检测 器官功能 形态 健康风险信息
程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分
中医药健康管理服务规范(第三版)
机202能1/5，/27减少疾病发生的一个重要环节。
15
全科医学的鼻祖：扁鹊
全科医学的创始人 ：扁鹊
2021/5/27
（《史记·扁鹊仓公列传》） ”扁鹊名闻天下。过邯郸， 闻贵妇人，即为带下医；过 洛阳，闻周人爱老人，即为 耳目痹医；来入咸阳，闻秦 人爱小儿，即为小儿医：
随俗为变。“
16
中医治疗手段、方法多样化，疗效确切
5 (BMI≥2
沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] 24) I＜25) I＜26) MI＜28） 8)
(10)您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
(11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低 或穿的少导致的手脚发冷）
1
2
3
4
5
(12) 您 胃 脘 部 、 背 部 或 腰 膝 部 怕 冷 吗 ？
（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有 1
2021/5/27
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服务内容
每年为老年人提供1次中医药健康管理服务， 内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
➢中医体质辨识：按照老年人中医药健康管理服 务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定 标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对 象。
出现两种相反2种体质，必须重测
2021/5/27
25
（WHO, 2003）
2021/5/27
5
人口老龄化
预计2015年
年净增值
60岁以上老年人口 2.165亿 约占16.7% 800多
超过新增人口数量 80岁以上高龄人口 2400万 约占老年人11.1% 100万
增速超过人口老年化速度 65岁以上空巢老人逾5100万 约占老年人口：近25%
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一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
一、服 务 对 象
辖区内65岁及以上常住居民 加强宣传落实 惠及更多的老年人
老年是人生命过程中的一个阶段
1 享有同等权益 2 存在自身特点 3 依然有所贡献
老年人群健康状况特点——健康状态高度不均一
体重 60kg 身高175cm BMI19.6 kg/m2 腰围 80cm 血压 160 / 100 mmHg 症状 常感头晕乏力
血红蛋白 81 g / l
（2）有无功能障碍
心肺
肝肾
认知
运动
听力 口腔 白内障 左眼失明 右眼视力弱
生活基本可自理
心理
健康状况自评 不好
（3）有无疾病
高血压
（二）健康评估
健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息
2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判 断
躯体情况信息
3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图 B超检测
器官功能 形态 健康风险信息
老年人生活自理能力评估表 根据下表中5个方面进行评估 将各方面判断评分汇总填入体检 表
老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平 保障生活质量
二、服 务 内 容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估 体格体检 辅助检查和健康指导
健康管理基本过程
健康体检
（信息采集）
健康状态 评估
健康指导 干预
预防疾病损伤 促进健康
（一）老年健康体检（数据采集）
1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况
经常失禁，在很 多提示和协助下 尚能如厕或使用 便具
评分
0
1
5
（5）活动：站立、室内 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ走、上下楼梯、户外 活动
独立完成 所有活动
借助较小的外 力或辅助装置 能完成站立、 行走、上下楼 梯等
借助较大的外力 才能完成站立、 行走，不能上下 楼梯
评分
0
1
5
总评分
完全需要帮 助
5 完全需要帮 助
7 完全需要帮 助
能独立地洗头、 在协助下和适当 梳头、洗脸、 的时间内，能完 刷牙、剃须等； 成部分梳洗活动 洗澡需要协助
评分
0
1
3
（3）穿衣：穿衣裤、袜 独立完成 子、鞋子等活动
—
需要协助，在适
当的时间内完成
部分穿衣
评分
0
0
3
（4）如厕：小便、大便 等活动及自控
不需协助， 偶尔失禁，但
可自控
基本上能如厕
或使用便具
未发现
（3）有无疾病
既往疾病（-）
（二）健康评估
生活方式
无规律锻炼习惯
体检异常发现 超重 中心性肥胖 血压高
辅助检查异常发现 高脂血症
既往疾病史 （-）
生活可自理
健康指导
1、高血压？ —— 定期复查 2、健康风险 —— 健康生活方式指导 3、预约下次管理服务时间
健康管理案例二
男 78岁
发现问题
（三）健康指导
健康管理案例一
女 66岁
发现问题
体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg 体格检查 (-) 平时无规律运动习惯
血糖 5.9 mmole/l
胆固醇 6.2 mmole/l
甘油三酯 2.1 mmole/l
（2）有无功能障碍 心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理
0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖； 9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分 可自理
轻度依赖
程度等级 中度依赖
不能自理
（1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切
碎、搅拌食物等
评分
0
0
3
（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 刷牙、剃须洗澡等活动
5 完全失禁， 完全需要帮 助
10 卧床不起， 活动完全需 要帮助
10
判断 评分
健康体检工作要求
全准实 1、全面 健康档案项目 不遗漏 2、准确 数据准确 3、真实 数据真实
健康管理的基础 做好服务的第一步
（二）健康评估工作内容
问诊可获得信息
基本健康状况 —— 健康自评 生活方式 —— 锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢病常见症状 —— 24种症状+其他 既往病史 —— 6大类疾病+其他 目前用药 —— 近一年主要用药 生活自理能力 —— 按评估表打分
改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素
2015年WHO全球老年健康报告
老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方
式 而后者是可以干预调整的
老年 ＝ 疾病
老年 ＝ 失能 依赖
老年 ＝ 负担增加
健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程
健康管理是实现健康老龄化的有效途径
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
1.告知健康体检 结果
2.进行健康指导
· 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
1.进行体格检查
·询问慢性疾病常见症状 ·健康状态自评 ·生活自理能力评估 ·测量身高、体重、血压 等
·口腔、视力、听力和活 动能力的粗测判断 2.辅助检查;检测血常 规、尿常规、空腹血糖、 心电图、肝功能、肾功能 3.询问生活方式和健康状 况
·吸烟、饮酒、体育锻 炼、饮食
·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
评估是健康指导依据
健康评估
体检信息 体重 血压 视力 听力 运动
辅助检查信息
血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图 B超
（二）健康评估
（三）健康指导工作内容
1、慢病管理病种 —— 高血压 糖尿病进行管理 2、体检辅助检查发现异常 —— 定期复查或转院诊疗 3、健康风险 —— 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 4、预约下次管理服务时间
生活方式
营养状态与心理状态不佳
体检异常发现
视力障碍 血压高
既往疾病
高血压 白内障
辅助检查 生活可自理
血红蛋白低
（三）健康指导
本人及家属 1. 高血压管理
2、转诊治疗白内障 复查血常规 3、膳食指导 注重防范跌倒损伤 心理调适 4、预约下次管理服务时间
三、服 务 流 程
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民