老年人健康管理(第三版)
老年人健康管理培训试题
老年人健康管理培训试题单位：姓名：成绩：一、单选题1. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人健康管理中的B超检查项目不包括（）A. 肝脏B. 胆囊C. 脾脏D. 肾脏E. 胰腺2.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对老年人进行中医体质辨识时，询问老年人体验、感觉情况的时间段是（）A. 即时B. 近1个月C. 近3个月D. 近6个月E. 近1年3. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对老年人进行中医体质辨识时，关于体质判定标准描述，正确的是（）A. 体质判定标准表需要纳入居民的健康档案B. 出现两种及以上判定结果即兼夹体质是错误的C. 出现既是阴虚又是阳虚这样的矛盾判定结果是正常的D. 在老年人回答问题过程中一次提问，不要提醒E. 如果出现判定结果分数一致，则由中医师依据专业知识判定4. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人健康管理的服务对象是辖区内（）A. 60岁及以上居民B. 60岁及以上常住居民C. 65岁及以上居民D. 65岁及以上常住居民E. 常住老年人5. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人中医药健康管理服务内容包括（）A. 建立健康档案、进行中医体质辨识B. 进行健康体检、中医药健康指导C. 建立健康档案、进行健康体检D. 进行中医体质辨识、中医药保健指导E. 进行健康体检、中医体质辨识6. 体质指数（BMI）的计算公式是（）A.身高（m）/ 体重的平方（kg2）B.体重（kg）/ 身高的平方（m2）C.体重（kg）/ 身高（m）D. 体重的平方（kg2）/ 身高（m）E. 体重（kg）/ 身高的平方（cm2）7. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，健康体检表中“住院情况”询问的时间段是（）A. 近1年内B. 近半年内C. 近2年内D. 近3个月内E. 截止到体检时8. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人生活自理能力评估结果为“不能自理”的评分标准是（）A. 16～18分B. ≥18分C. ≥19分D. ＞18分E. ＞19分9. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，健康体检表中，“脏器功能”项中的检查不包括（）A. 视力B. 听力C. 口腔D. 心肺功能E. 运动功能10. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人生活自理能力评估的等级分为（）A. 2级B. 3级C. 4级D. 5级E. 6级11. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，在老年人中医药健康管理服务中，中医药保健指导的内容是（）A. 饮食调养、运动保健、体质辨识、情志调摄、起居保健B. 饮食调养、运动保健、起居调摄、穴位保健、情志调摄C. 饮食调养、运动保健、穴位保健、起居保健、体质判定D. 饮食调养、运动保健、定期体检、起居调摄、情志调摄E. 情志调摄、饮食调养、运动保健、穴位保健、体质判定12. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人生活自理能力评估结果为4分，应判断为（）A. 可自理B. 轻度依赖C. 中度依赖D. 重度依赖E. 不能自理13. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对老年人进行中医体质辨识时，体质类型有（）A. 6种B. 8种C. 9种D. 10种E. 12种14. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，进行健康体检询问饮酒情况时，白酒量的折合方法是（）A. 红酒/6B. 果酒/5C. 啤酒/8D. 葡萄酒/10E. 黄酒/515.关于成年人体重判定的标准，以下正确的是（）A. BMI≥28为肥胖B. BMI≥30为肥胖C. BMI＞24为超重D. BMI≥27为肥胖E. BMI≤24为正常16. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，为老年人健康体检时，查体内容不包括（）A. 皮肤B. 眼底检查C. 巩膜D. 下肢水肿E. 淋巴结二、多选题1. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人健康管理中，关于健康指导，以下正确的是（）A. 对确诊的慢阻肺患者纳入慢性病患者健康管理B. 对确诊的冠心病患者及时治疗或转诊C. 对高血压高危人群定期检查血压D. 进行认知和情感的健康教育E. 告知评价结果2. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，开展老年人中医药健康管理的医务人员应是（）A. 中医执业（助理）医师B. 接受过中医药知识和技能专门培训的其他类别医师C. 内科医师D. 其他类别医师E. 接受过中医药知识和技能专门培训的乡村医生3.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，《老年人生活自理能力评估表》的内容包括（）A. 进餐B. 识字C. 如厕D. 梳洗E. 辨物4.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人健康指导中危险因素控制的内容包括（）A.戒烟B.健康饮酒C.发放宣传材料D.改善环境E.合理膳食。
国家基本公共卫生服务规范 (第三版)(老年人健康管理)
国家基本公共卫生服务规范（第三版）（老年人健康管理）1.健康管理的目的与特点是什么？在老年人群中如何实施？答：健康管理是指对个人或人群的健康危险因素进行检测、分析、评估和干预的全面过程。
基本公共卫生服务中的老年人健康管理的对象是指65岁及以上年龄的老年人。
健康管理的目的在于发现并干预健康风险、预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量。
重点在于提高被管理个体和人群的健康水平。
健康管理有以下三个特点：一是健康管理是以控制健康危险因素为核心，包括可变危险因素和不可变危险因素。
前者为通过自我行为改变的可控因素，如不合理饮食、缺乏运动、吸烟酗酒等不良生活方式，及高血压、高血糖、高血脂等异常指标因素。
后者为不受个人控制的因素，如年龄、性别、家族史等因素。
二是健康管理应体现一、二、三级预防并举。
一级预防，即无病防病。
二级预防，即疾病早发现早治疗。
三级预防，即治病防残。
三级预防可以防止疾病导致的伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。
三是健康管理的服务过程是一个环形运转循环。
健康管理的实施环节为通过健康体检和相应的实验室检测指标来监测健康状态变化、进行健康评估和实施健康干预。
整个服务过程，通过这三个环节不断循环运行，以减少或降低健康危险因素和程度，维护健康水平。
2．老年人的健康管理值得做吗？答：随着年龄增加，人的身体和心理状态会发生变化。
一般而言，老年人的体力、精力比成年人要差些，年龄增加可使躯体功能减退、患病增加，甚至失去一定的生产生活能力。
正因为老年人健康状况容易出问题，才更需要有效的健康管理来降低健康风险和预防疾病的发生。
不能因为老年人健康状况易出问题就放弃不管，任其发展；甚至认为老年就意味着生病和失能。
这是亟待扭转的关于老年健康认识的误区。
每个人老年时期的健康状态是和他一生的生活方式、习惯以及他所生活社会的经济发展有着密切关系，前者是可以掌控调节的。
也就是说老年并不等于疾病；老年并不等于依赖。
2018年第三版老年人健康管理规范
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
进行有针对性 健康教育，定 期复查
无异常发现
健康体检
健康评估
健康指导
★ 工作指标
老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁
及以上常住居民数×100％ 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康 指导、健康体检表填写完整
★ 服务流程
1.询问生活方式和健康状 况： 吸烟、饮酒、体育锻炼、 饮食； 所患疾病； 治疗情况； 目前用药情况。 2.进行体格检查： 询问慢性疾病常见症状； 健康状态自评； 生活自理能力评估； 测量身高、体重、血压 等； 口腔、视力、听力和活动 能力的粗测判断。 3.辅助检查：检测血常 规，尿常规，空腹血糖， 血脂，心电图，肝功能， 肾功能，腹部B超。 新发现或既往确 诊高血压或糖尿 病等疾病 纳入相应疾病 管理 1.告知健康体检 结果 2.进行健康指导 生活方式； 疫苗接种； 骨质疏松预防； 预防意外伤害。 3.告知下次健康 管理服务时间
“健康评价”
体检发现的异常结果
生活自理能力：轻度、中度依赖或不能自理
情感筛查异常结果（选做） 体格检查异常结果：如血压高、超重/肥胖、中心性肥胖、查体异常等 辅助检查：有临床意义的异常结果 与基本公卫有关的异常指标都要评 价，如高糖尿及其并发症、血脂、肝肾功等 填写异常情况：如辅助检查结果异常可填写具体检查项目“偏高”、 “偏低”、“异常”等 异常结果需告知本人，必要时与临床医生沟通确定
针对危险因素的健康指导在“危险因素控制”中
若某人未患有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，也未发现异常的检查结果，则健 康指导可以空项。但是老年人的健康指导不能空项，因为老年人还存在骨质疏松、营 养、跌倒、疼痛等问题，需要给予健康教育等健康指导
第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范(1)_PPT幻灯片
评估事项、内容与评分 可自理
（1）进餐：使用餐具将饭 独立完成 菜送入口、咀嚼、吞咽等活 动
评分
（2）梳洗：梳头、洗脸、 刷牙、剃须洗澡等活动
0 独立完成
轻度依赖 —
程度等级 中度依赖
需要协助，如切 碎、搅拌食物等
0
3
能独立地洗头、 梳头、洗脸、 刷牙、剃须等； 洗澡需要协助
在协助下和适当 的时间内，能完 成部分梳洗活动
辅助检查信息
血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图 B超
（二）健康评估
（三）健康指导工作内容
1、慢病管理病种 —— 高血压 糖尿病进行管理 2、体检辅助检查发现异常 —— 定期复查或转院诊疗 3、健康风险 —— 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 4、预约下次管理服务时间
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
1.告知健康体检 结果
2.进行健康指导
· 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
四、服 务 要 求
1、具备基本设施与条件 2、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人 3、及时记录体格检查信息 4、积极应用中医药方法进行健康指导
健康管理的基础 做好服务的第一步
（二）健康评估工作内容
问诊可获得信息
基本健康状况 —— 健康自评
生活方式
—— 锻炼 饮食 吸烟 饮酒
慢病常见症状 —— 24种症状+其他
既往病史
—— 6大类疾病+其他
目前用药
国家基本公共卫生服务-老年人健康管理(第三版)
六、附
件
一、服 务 对 象
辖区内65岁及以上常住居民
加强宣传落实 惠及更多的老年人
二、服 务 内 容
每年为65周岁以上老年人提供一次的健康管理服务 包括： 生活方式和健康状态评估 体格体检 辅助检查和健康指导
健康管理 发现健康风险 —— 告知警示健康风险 干预健康风险 —— 体检评估
健康指导
健康管理工作质量
第一步 第二步 第三步 认真做好健康体检 采集全面准确健康数据 综合评估 个性化指导
以老年人为中心的综合 连续 系统健康管理服务
使命与作用
实现健康老龄化途径 推进医改方案落实 提升基层卫生服务能力
六、附
评估事项、内容与评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜 送入口、咀嚼、吞咽等活动 评分 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷 牙、剃须洗澡等活动
件
程度等级
老年人生活自理能力评估表
可自理 独立完成 轻度依赖 — 中度依赖 不能自理 判断评 分
需要协助，如切碎、 完全需要帮助 搅拌食物等 3 在协助下和适当的 时间内，能完成部 分梳洗活动 3 需要协助，在适当 的时间内完成部分 穿衣 3 经常失禁，在很多 提示和协助下尚能 如厕或使用便具 5 5 完全需要帮助
程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 独立完成 轻度依赖 — 中度依赖 需要协助，如切 碎、搅拌食物等 3 不能自理 完全需要帮 助 5 完全需要帮 助 判断 评分
老年人生活自理能力评估表 根据下表中5个方面进行评估 将各方面判断评分汇总填入体检 表
（1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 评分
健康管理基本过程
老年人健康管理服务项目自测试题
老年人健康管理服务项目试题
一、填空题
1．《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》明确，每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和、体格检查、辅助检查和。
2．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人健康指导包括进行健康生活方式以及疫苗接种、、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、等健康指导。
二、判断题
3．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，辅助检查中血脂包括总胆固醇、甘油三酯。
（）
4．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人健康管理对象是辖区内65岁及以上常住居民。
（）
三、单选题
5．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，超重判断标准为（）。
A.BMI 22.0~<25.0
B.BMI 23.0~<26.0
C.BMI 24.0~<27.0
D.BMI 24.0~<28.0
E.BMI 25.0~<30.0
6．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，以下不属于《健康体检表》的内容是（）
A．症状
B．一般状况
C．残疾情况
D．脏器功能
E．现存主要健康问题
四、多选题
7，按照《国家基本公共卫生服务规（第三版）》要求，健康指导中危险因素控制的内容是（）
A，烟
B．健康饮酒
C．发放宣传材料
D．改善环境
E．减体重
8，按（国家基本公其卫生务规范（第三版）程求，以下哪些项是《老年人生活自理力评估表》评估的内容（）
A。
进餐
B．识字
C。
如厕
D．梳洗
E．辨物。
中医药健康管理服务要求规范第三版
一、服务对象辖区内 65 岁及以上常住居民。
二、服务内容每年为 65 岁及以上老年人提供 1 次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
(一)中医体质辨识按照老年人中医药健康管理服务记录表前 33 项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
(二)中医药保健指导根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
三、服务流程四、服务要求(一)开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢性病患者管理及日常诊疗时间。
(二)开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)应当具备相应的设备和条件。
有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
(三)开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。
开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业(助理)医师或者接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师(含乡村医生)。
(四)服务机构要加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
(五)服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
(六)每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
五、工作指标(一)老年人中医药健康管理率＝年内接受中医药健康管理服务的 65 岁及以上居民数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数×100％。
注：接受中医药健康管理是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、服务记录表填写完整。
六、附件1.老年人中医药健康管理服务记录表2.体质判定标准表(1)您精力充沛吗？(指精神头足，乐于做事)(2)您容易疲惫吗？(指体力如何，是否稍微活动一下或者做一点家务劳动就感到累)(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？(4)您说话声音低弱无力吗? (指说话没有力气)(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? (指心情不愉快，情绪低落)(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? (指遇事是否心情紧张)(7)您因为生活状态改变而感到孤傲、失落吗？(8)您容易感到胆怯或者受到惊吓吗?(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI 指数=体重(kg )/身高2( m ) ](10)您眼睛干涩吗?(11)您手脚发凉吗? (不包含因周围温度低或者穿的少导致的手脚发冷)(12)您胃脘部、背部或者腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或者膝关节等，有一处或者多处怕冷)(13)您比普通人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易胆怯冬天或者是夏天的冷111111111(BMI＜24)1111222222222(24≤BMI＜25)2222(25≤B精彩文档3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3空调、电扇等)(14)您容易患感冒吗? (指每年感冒的次数)(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?(16)您有口粘口腻，或者睡眠打鼾吗？(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或者在季节交替、气候变化)?(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)(19)您的皮肤在不知不觉中会浮现青紫瘀斑、皮下出血吗? (指皮肤在没有外伤的情况下浮现青一块紫一块的情况)(20)您的皮肤一抓就红，并浮现抓痕?吗(指被指甲或者钝物划过后皮肤的反应)(21)您皮肤或者口唇干嘛?(22)您有肢体麻木或者固定部位疼痛的感觉吗？(23)您面部或者鼻部有油腻感或者油亮发光吗? (指脸上或者鼻子)(24)您面色或者目眶晦黯，或者浮现褐色斑块/斑点吗?(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？(27)您感到口苦或者嘴里有异味吗? (指口苦或者口臭)1一年＜2 次111从来没有11111111112一年感冒2-4次222一年 1、2 次22222222223一年感一年 3精彩文档3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3(28)您腹部肥大吗? (指腹部脂肪肥厚)(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒畅或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或者吃了凉的食物后会不舒畅)(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗 ?(大便容易粘在马桶或者便坑壁上)(31)您容易大便干燥吗?(32)您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗? (如果自我感觉不清晰可由调查员观察后填写)(33)您舌下静脉瘀紫或者增粗吗？(可由调查员辅助观察后填写)1 ．得分2 ．是3 ．倾向是1 ．情志调摄2 ．饮食调养3 ．起居调摄4 ．运动保健5 ．穴位保健1 ．得分2 ．是3 ．倾向是1 ．情志调摄2 ．饮食调养3 ．起居调摄4 ．运动保健5 ．穴位保健1 ．得分2 ．是3 ．倾向是1 ．情志调摄2 ．饮食调养3 ．起居调摄4 ．运动保健5 ．穴位保健1 ．得分2 ．是3 ．倾向是1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健1(腹围<80cm ，相当于 2.4 尺)111111 ．得分2 ．是3 ．倾向是1 ．情志调摄2 ．饮食调养3 ．起居调摄4 ．运动保健5 ．穴位保健2(腹围 80-85cm，2.4-2.55 尺)222221 ．得分2 ．是3 ．倾向是1 ．情志调摄2 ．饮食调养3 ．起居调摄4 ．运动保健5 ．穴位保健3(腹86-902.56-21 ．得分2 ．是3 ．倾向1 ．情志2 ．饮食3 ．起居4 ．运动5 ．穴位精彩文档3 3 3 3 36 ．其他： 6 ．其他： 6 ．其他： 6 ．其他： 6 ．其他： 6 ．其他： 6 ．其他填表日期医生签名年月日精彩文档实用标准文案1 ．该表采集信息时要能够反映老年人近一年来平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
中医药健康管理服务规范(第三版)
中医药健康管理服务规范老年人中医药健康管理服务一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
（一）中医体质辨识按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
（二）中医药保健指导根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
三、服务流程预约：辖区内65岁及以上常住居民根据老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，并进行评分偏颇体质根据体质判定标准进行体质辨识平和体质进行有针对性的中医药保健指导：．情志调摄．饮食调养．起居调摄．运动保健．穴位保健四、服务要求（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢性病患者管理及日常诊疗时间。
（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。
有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。
开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。
（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
五、工作指标（一）老年人中医药健康管理率＝年内接受中医药健康管理服务的65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
注：接受中医药健康管理是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、服务记录表填写完整。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XXX
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标
六、附
件
一、服 务 对 象
辖区内65岁及以上常住居民
加强宣传落实 惠及更多的老年人
老年是人生命过程中的一个阶段 1 享有同等权益 2 存在自身特点
3 依然有所贡献
老年人群健康状况特点——健康状态高度不均一
评估是健康指导依据
健康评估
体检信息 体重 血压 视力 听力 辅助检查信息 运动
血常规 尿常规 血生化 心电图
血色素 白血球 血小板 蛋白 糖 酮体 肝肾功能 糖脂代谢 B超
（二）健康评估
（三）健康指导工作内容
1、慢病管理病种 —— 高血压 糖尿病进行管理 2、体检辅助检查发现异常 —— 定期复查或转院诊疗 3、健康风险 —— 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 4、预约下次管理服务时间
未发现
既往疾病（-）
（二）健康评估
生活方式
无规律锻炼习惯
体检异常发现 超重 中心性肥胖 血压高 辅助检查异常发现 高脂血症 既往疾病史 生活可自理 （ -）
健康指导
1、高血压？ —— 定期复查 2、健康风险 —— 健康生活方式指导 3、预约下次管理服务时间
健康管理案例二
男 78岁
体重 60kg 身高175cm BMI19.6 kg/m2 腰围 80cm 血压 160 / 100 mmHg 症状 常感头晕乏力
发现问题
血红蛋白 81 g / l
（2）有无功能障碍
心肺 肝肾 认知 运动 听力 口腔 白内障 左眼失明 右眼视力弱 生活基本可自理 心理 健康状况自评 不好
（3）有无疾病
高血压
（二）健康评估
生活方式
营养状态与心理状态不佳
体检异常发现
视力障碍 血压高
既往疾病 辅助检查
高血压 白内障
血红蛋白低
生活可自理
利国
利民
利己
中国健康老龄化 实践者 桥梁与纽带 问题发现与解决者
0
0
（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 刷牙、剃须洗澡等活动
0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖； 9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
能独立地洗头、 在协助下和适当 梳头、洗脸、 的时间内，能完 刷牙、剃须等； 成部分梳洗活动 洗澡需要协助 1 — 3 需要协助，在适 当的时间内完成 部分穿衣 3 经常失禁，在很 多提示和协助下 尚能如厕或使用 便具 5 借助较大的外力 才能完成站立、 行走，不能上下 楼梯 5
（三）健康指导
健康管理案例一
女 66岁
体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg 体格检查 (-) 平时无规律运动习惯 血糖 5.9 mmole/l 胆固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l
发现问题
（2）有无功能障碍 心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理 （3）有无疾病
评分 （3）穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动 评分 （4）如厕：小便、大便 等活动及自控
0 独立完成
7 完全需要帮 助 5 完全失禁， 完全需要帮 助 10 卧床不起， 活动完全需 要帮助
0
0
不需协助， 偶尔失禁，但 可自控 基本上能如厕 或使用便具 0 独立完成 所有活动 1 借助较小的外 力或辅助装置 能完成站立、 行走、上下楼 梯等 1 总评分
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
进行有针对性 健康教育，定 期复查
无异常发现
四、服 务 要 求
1、具备基本设施与条件
2、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人
3、及时记录体格检查信息
4、积极应用中医药方法进行健康指导
五、工 作 指 标
老年健康管理率 （%） 管理率= 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100% 满足4方面条件者为接受管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了健康体检 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整
健康管理 发现健康风险 —— 告知警示健康风险 干预健康风险 —— 体检评估
健康指导
健康管理工作质量
第一步 第二步 第三步 认真做好健康体检 采集全面准确健康数据 综合评估 个性化指导
以老年人为中心的综合 连续 系统健康管理服务
使命与作用
实现健康老龄化途径 推进医改方案落实 提升基层卫生服务能力
评分 （5）活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动
评分
0
10
健康体检工作要求
全 准 实
1、全面 健康档案项目 不遗漏 2、准确 3、真实 数据准确 数据真实
健康管理的基础 做好服务的第一步
（二）健康评估工作内容
问诊可获得信息
基本健康状况 生活方式 慢病常见症状 既往病史 目前用药 生活自理能力 —— —— —— —— —— —— 健康自评 锻炼 饮食 吸烟 饮酒 24种症状+其他 6大类疾病+其他 近一年主要用药 按评估表打分
六、附
评估事项、内容与评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜 送入口、咀嚼、吞咽等活动 评分 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷 牙、剃须洗澡等活动
件
程度等级
老年人生活自理能力评估表
可自理 独立完成 轻度依赖 — 中度依赖 不能自理 判断评 分
需要协助，如切碎、 完全需要帮助 搅拌食物等 3 在协助下和适当的 时间内，能完成部 分梳洗活动 3 需要协助，在适当 的时间内完成部分 穿衣 3 经常失禁，在很多 提示和协助下尚能 如厕或使用便具 5 5 完全需要帮助
老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平 保障生活质量
二、服 务 内 容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估 体格体检
辅助检查和健康指导
健康管理基本过程
健康体检
（信息采集）
健康状态 评估
健康指导 干预
预防疾病损伤 促进健康
（一）老年健康体检（数据采集）
1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息 2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判 断 躯体情况信息 3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图 B超检测 器官功能 形态 健康风险信息
0 独立完成
0 能独立地洗头、 梳头、洗脸、刷 牙、剃须等；洗 澡需要协助 1 —
评分 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、 鞋子等活动 评分 （4）如厕：小便、大便等活 动及自控
0 独立完成
7 完全需要帮助
0 不需协助， 可自控
0 偶尔失禁，但基 本上能如厕或使 用便具 1 借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、行走、 上下楼梯等 1 总评分
程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 独立完成 轻度依赖 — 中度依赖 需要协助，如切 碎、搅拌食物等 3 不能自理 完全需要帮 助 5 完全需要帮 助 判断 评分
老年人生活自理能力评估表 根据下表中5个方面进行评估 将各方面判断评分汇总填入体检 表
（1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 评分
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分
0
10
（5）活动：站立、室内行走、 独立完成所 上下楼梯、户外活动 有活动
借助较大的外力才 卧床不起，活 能完成站立、行走， 动完全需要帮 不能上下楼梯 助
评分
0
5
10
单纯体检
健康管理
降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力 延缓疾病发生 发展 降低失能率 伤残率 死亡率 提高生活质量
（三）健康指导
本人及家属 1. 高血压管理
2、转诊治疗白内障 复查血常规 3、膳食指导 注重防范跌倒损伤 心理调适 4、预约下次管理服务时间
三、服 务 流 程
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·健康状态自评 ·生活自理能力评估 ·测量身高、体重、血压 等 ·口腔、视力、听力和活 动能力的粗测判断 2.辅助检查;检测血常 规、尿常规、空腹血糖、 心电图、肝功能、肾功能 3.询问生活方式和健康状 况 ·吸烟、饮酒、体育锻 炼、饮食 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况 既往确诊高血压 或糖尿病等疾病 纳入相应疾病 管理 1.告知健康体检 结果 2.进行健康指导 · 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素
2015年WHO全球老年健康报告
老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方 式 而后者是可以干预调整的 老年 ＝ 疾病 老年 ＝ 失能 依赖 老年 ＝ 负担增加
健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是实现健康老龄化的有效途径