老年人健康管理1
老年人健康管理服务规范知识问答
老年人健康管理服务规范知识问答1、老年人健康管理的服务对象？答：辖区内65 岁及以上常住居民。
2、老年人健康管理服务内容是什么？答：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
3、老年人健康管理服务任务如何分工？答：建议分工如下：（1）乡镇卫生院、社区卫生服务中心：分解老年人体检任务，开展体检服务，评估健康状况，反馈体检报告等。
（2）村卫生室、社区卫生服务站：按要求摸清底数，提前告知体检活动计划，组织、参与目标人群的体检活动，及时反馈和解读结果，对老年人健康进行管理等。
4、如何组织开展老年人健康体检活动？答：（1）制定工作计划，体检时间，确定采用主动服务、门诊服务各种形式；（2）通过居委会等各种形式，提前告知辖区服务对象；村卫生室、社区卫生服务站通知服务对象，确定体检人员名单；（3）准备体检设备、试剂、物资、车辆等，合理安排人员，分工配合；（4）体检现场流程合理，场所和时间，根据老年人特点，做好应急准备；（5）安排专人负责实验室检测；（6）更新档案信息，及时反馈体检结果。
5、老年人健康状态评估中应注意什么问题？答：健康状态评估是对健康体检、实验室检测、既往诊疗信息进行综合分析、评价的过程。
需关注六个方面：（1）老年人健康自评情况，从满意到不满意5种程度的选择；生活自理能力评估，由体检员逐项打分后判定。
（2）生活方式健康评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒等。
（3）体格检查：包括24个症状+般检查+四大脏器+12项查体等。
（4）辅助检查：血常规、尿常规、空腹血糖、肝功、肾功、血脂、心电图、B超8项必查内容。
（5）现存主要健康问题：6个常见疾病及系统疾病+其他，高血压、糖尿病患者要记入其他系统疾病。
（6）住院治疗和主要用药情况（近一年内用的主要药物）。
6、老年人健康管理健康指导工作注意事项？答：健康指导是将健康状态评估发现的健康风险、风险的程度和可能发生的后果以及应对措施告知服务对象，并指导实施的过程。
老年人健康管理制度
老年人健康管理制度
老年人健康管理制度是指针对老年人群体实施的一套健康管理措施和政策。
它旨在提供全面、综合的健康服务，保障老年人身心健康，提高老年人的生活质量。
老年人健康管理制度包括以下方面的内容：
1. 健康体检：定期对老年人进行健康体检，以及筛查常见疾病和潜在风险因素，及早发现和治疗疾病。
2. 健康教育：通过开展健康教育活动，提高老年人的健康素养，增强自我保健能力，预防常见疾病。
3. 营养保健：根据老年人的身体状况和营养需求，制定科学合理的饮食方案，并提供营养补充品，保障老年人的营养需求。
4. 健身活动：开展适合老年人的体育活动，如太极拳、广场舞等，促进老年人的身体活动，增强身体素质。
5. 心理健康：提供心理健康辅导和咨询服务，帮助老年人应对生活中的压力和挫折，保持积极乐观的心态。
6. 基本医疗保障：为老年人提供基本的医疗保险，包括对常见疾病和慢性病的治疗费用的补偿。
7. 养老服务：提供养老院、日间照料中心等服务，为老年人提供长期护理和照顾。
老年人健康管理制度旨在提供全面、综合的健康服务，促进老年人的身心健康。
通过
健康管理制度的实施，可以提高老年人的生活质量，延缓老龄化进程，减轻社会负担。
老年人健康管理
（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见 《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康 管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
居民健康体检表更新说明
1.“足背动脉搏动”调整为选检项目（*） 2.删除“中医体质辨识” 3.明确B超为“腹部B超” 4.健康指导中减少一个“口” 5.减体重目标增加“Kg”单位
新旧体检表交替重要提醒！
本表用于 ➢老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患 者等的年度健康检查 ➢一般居民的健康检查可参考使用 ➢肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表
老年神经退行性疾病
1. 65岁及以上老年人群阿尔兹海默病（AD）及帕金森病 （PD）患病率和患病人数估计：
痴呆总患病率为5.14%，其中痴呆阿尔兹海默病（俗称 “老年性痴呆”）患病率约为 3.21%；帕金森病患病率 约为1.7%；
目前在我国痴呆总患病人数超过1000万，AD患者超过 600万，PD患者超过200万。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
老年人健康管理服务规范解读
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
“常住居民”概念：辖区内指居住半年以上 的户籍及非户籍居民。
二、服务内容
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方 式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康 指导。
1.“老年人已在外单位做了体检，不愿意在机构再次体 检，复印并记录外单位体检报告，能否算完成了健康管 理？”（内容完整） 2.“通知体检老年人不愿意来（不愿意抽血等），如何 体现规范性”（相关痕迹资料佐证）
老年人健康管理工作制度
老年人健康管理工作制度一、背景介绍随着社会的进步和科技的发展，我国的老年人口数量逐渐增多，老年人的健康成为社会关注的重要问题之一。
为了保障老年人的健康，并提升其生活质量，许多地方政府和机构制定了老年人健康管理工作制度。
本文将对老年人健康管理工作制度进行详细介绍。
二、定义和目标老年人健康管理工作制度是指为了保障老年人的健康，对老年人进行全面的健康管理和照护的一系列制度和措施。
其主要目标是延长老年人的寿命、改善老年人的生活质量、预防和控制老年人常见疾病的发生和发展。
三、内容和要求1. 健康档案管理：老年人每年进行一次健康体检，全面记录老年人的健康状况和疾病史，并制定个性化的健康管理方案。
2. 定期体检和评估：根据老年人的健康状况和需求，设立定期体检和评估机制，及时发现老年人的健康问题和风险因素。
3. 日常生活照护：为老年人提供全面的日常生活照护，包括饮食、睡眠、个人卫生等方面的指导和帮助。
4. 运动和康复指导：为老年人提供适当的运动指导和康复训练，帮助老年人保持良好的身体状态和心理健康。
5. 营养管理：根据老年人的营养需求和健康状况，制定合理的膳食方案，保证老年人获得充足的营养。
6. 健康宣教和心理咨询：定期开展健康宣教活动，提供心理咨询和支持，帮助老年人增强健康意识和自我管理能力。
7. 疾病管理：建立老年人常见疾病的管理机制，包括早期发现、早期干预和规范化的治疗，减少疾病对老年人健康的影响。
8. 康复和养老机构管理：加强对康复和养老机构的监管，提高服务质量和安全水平，保障老年人的权益和健康。
四、实施和监督1. 实施主体：老年人健康管理工作由政府、医疗机构、社区和家庭等多个部门和机构共同参与，形成全社会的合力。
2. 监督机制：建立健全老年人健康管理工作的监督机制，加强对各级机构和个人的监督和考核。
3. 法律法规：完善相关法律法规，明确老年人健康管理工作的职责和权限，促进其健康管理工作的顺利开展。
五、效果评估和改进定期评估老年人健康管理工作的效果和影响，收集老年人和其家属的反馈意见，及时进行改进和调整。
老年人健康管理的重点内容包括哪些
老年人健康管理的重点内容包括哪些随着社会的发展和医疗水平的提高，人们的寿命不断延长，老年人口比例逐渐增加。
老年人的健康问题成为了社会关注的焦点，做好老年人的健康管理对于提高他们的生活质量、减轻家庭和社会的负担具有重要意义。
那么，老年人健康管理的重点内容包括哪些呢？一、健康评估健康评估是老年人健康管理的基础。
通过详细的询问病史、体格检查、实验室检查等，全面了解老年人的健康状况。
包括了解老年人过去的疾病史、手术史、药物使用情况等，评估他们的身体功能，如心肺功能、肝肾功能、运动能力等。
同时，还要关注老年人的心理健康，评估他们的认知功能、情绪状态等。
在进行健康评估时，医生会特别注意一些常见的老年疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松、老年痴呆等。
对于存在多种慢性疾病的老年人，需要综合评估各种疾病之间的相互影响，制定个性化的治疗和管理方案。
二、生活方式管理1、饮食管理老年人的饮食应该多样化，营养均衡。
保证摄入足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质。
多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂肪乳制品等富含营养的食物，少吃高盐、高糖、高脂肪的食物。
控制食物的摄入量，避免暴饮暴食，保持适当的体重。
对于有特殊疾病的老年人，如糖尿病患者需要控制碳水化合物的摄入量，高血压患者需要低盐饮食，肾功能不全的患者需要限制蛋白质的摄入等。
2、运动管理适当的运动对于老年人的健康非常重要。
运动可以增强心肺功能、改善肌肉力量和关节灵活性、提高身体的平衡能力和协调性，有助于预防跌倒和骨折。
老年人可以选择适合自己身体状况的运动方式，如散步、太极拳、游泳、瑜伽等。
运动强度要适中，避免过度劳累。
每周至少进行 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、骑自行车等。
3、睡眠管理良好的睡眠对于老年人的身心健康至关重要。
老年人由于生理变化和疾病的影响，容易出现睡眠问题，如失眠、多梦、早醒等。
要保持规律的作息时间，创造安静、舒适的睡眠环境，睡前避免剧烈运动和刺激性食物。
老年人健康管理制度
老年人健康管理制度一、制度目的本制度旨在加强老年人健康管理，提高老年人健康水平和生活质量，促进社会和谐稳定。
二、适用对象本制度适用于所有60周岁及以上的老年人，无论其居住地、户籍或其他背景。
三、管理内容1、健康档案建立：为每位老年人建立健康档案，记录基本信息、生活习惯、疾病史、体检结果等信息。
2、定期健康检查：每年至少进行一次全面健康检查，包括体格检查、生化检查、功能检查等，及时发现潜在疾病或健康问题。
3、疾病预防与控制：根据每位老年人的健康状况，制定个性化的疾病预防和控制方案，包括合理用药、规范饮食、适当锻炼等。
4、医疗咨询与指导：为老年人提供及时的医疗咨询和指导，解答健康问题，提供合理的生活建议。
5、心理健康关怀：老年人的心理健康状况，提供心理咨询、心理干预等服务，提高老年人的心理健康水平。
6、健康教育：开展老年人健康教育活动，提高老年人的健康意识和自我保健能力，引导他们养成健康的生活方式。
7、紧急救援：为老年人提供紧急救援服务，包括急救知识普及、紧急情况下的医疗援助等。
四、管理方式1、政府主导：政府应加强对老年人健康管理的组织和领导，制定相关政策，提供必要经费支持。
2、医疗卫生机构合作：医疗卫生机构应积极参与老年人健康管理，提供专业医疗服务和心理咨询服务。
3、社会参与：鼓励社会力量参与老年人健康管理，提供志愿服务和资金支持。
4、家庭关爱：家庭成员应老年人的健康状况，协助老年人养成健康的生活方式。
5、老年人自我管理：老年人应自觉遵守健康管理规定，积极参与健康教育活动，养成健康的生活方式。
五、考核与评估1、设立专门的考核机构：政府应设立专门的考核机构，负责对老年人健康管理制度的执行情况进行考核和评估。
2、定期考核：每年对老年人健康管理制度的执行情况进行一次全面考核，及时发现问题并采取措施加以解决。
3、考核指标：考核指标应包括健康档案建立率、定期健康检查率、疾病预防和控制效果、医疗咨询和指导满意度、心理健康关怀覆盖率、健康教育普及率、紧急救援及时率等。
老年人健康管理—老年人健康管理概述
控制慢性病和意外伤害
病而不残
疾病早诊断、早治疗、早康复
增加临床效率
充分并合理利用医疗服务
残而不废
做好慢性病的防控、康复
对疾病的转归做出判断
提供持续的评估和改进
老年人健康管理概述
• 5. 模式 老年人健康管理模式应以维护老年人的健康为宗旨，实现预防为
主、主动健康为目的。
单一的健康管理模式
老年人健康管理概述
老年人健康管理概述
• 1. 定义
老年人健康管理是指对65岁 及以上的老年人口由政府宏观 调控，以老年人的健康需求为 标准，为提高老年人健康状态 的一系列服务过程。
• 2. 内容
• ➢ 健康信息收集 ➢ 健康危险因素评估、分 析、监测、干预 ➢ 健康档案建立 ➢ 健康咨询和指导 ➢ 个性化健康管理计划制定
B
多 3. 意义 ① 公共服务的运用和体现 ② 多元共治的体现 ③ 新公共管理的运用与体现 ④ 有利于和谐社会的构建 ⑤ 有助于进一步推动我国医疗卫生体制的改革 ⑥ 有助于我国社区卫生管理模式的创新
老年人健康管理概述
• 4. 目标
老而少病
每年健康检查、健康指导
减少健康危险因素
健康危险因素分析、干预
老年人健康管理服务规范
一、服务对象1.老年人健康管理服务的对象为60岁及以上的居民，特别是有慢性病、多种慢性病共病和高危因素的老年人。
2.老年人健康管理服务的范围包括基本健康档案建立、健康评估、健康教育、健康干预和健康指导等。
二、基本健康档案建立1.建立老年人基本健康档案，包括个人基本信息、生活习惯、疾病史、药物使用史、家族史等信息。
2.定期更新老年人基本健康档案，记录老年人的健康状况和健康管理服务情况。
三、健康评估1.通过健康评估收集老年人的健康信息，包括生理指标、心理健康、社会支持等方面。
2.根据老年人的健康评估结果，制定个性化的健康管理计划。
四、健康教育1.为老年人提供健康教育，包括普及健康知识、讲解健康管理方法和指导老年人的生活方式调整等。
2.根据老年人的特点和需求，开展相关健康教育活动，如讲座、培训班等。
五、健康干预1.根据老年人的健康管理计划，进行针对性的健康干预，包括药物治疗、康复训练、营养指导等。
2.定期对老年人进行复查和评估，调整健康干预方案。
六、健康指导1.根据老年人的健康管理需求，提供个性化的健康指导，帮助老年人养成良好的生活习惯和管理慢性病的技巧。
2.引导老年人积极参与社交活动，提高生活质量。
七、健康管理服务机构1.健康管理服务机构应具有相应的资质和专业人员，提供专业化的健康管理服务。
2.健康管理服务机构应定期进行质量评估和监测，确保服务质量。
八、服务质量监督1.相关政府部门应加强对老年人健康管理服务的监督和管理，建立健全的服务质量监督机制。
以上所列内容为老年人健康管理服务规范的主要内容，有助于提高老年人健康管理服务的质量和效果，保障老年人的身心健康。
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• 生产次数
– 国内报道，多产与骨质疏松相关；国外 无明显相关
– 我国妇女普遍存在钙摄入不足，而妊娠 晚期及哺乳期为了满足婴儿钙的需要， 从而体内进行骨钙动员，造成骨量丢失。 另外，产后闭经、高泌乳素水平也与此 有关。
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健康咨询与指导
1. 健康饮食指导 2. 戒酒指导 3. 戒烟指导 4. 肥胖指导 5. 心理健康指导 6. 心血管疾病（冠心病）高危人群指导 7. 骨质疏松指导 8. 自救指导 9. 跌倒预防指导
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骨质疏松（OP）
• 是一种骨量减少、骨组织微结构破坏、 骨强度减少、骨脆性增加而易骨折的代 谢性骨病。
• 遗传基因 • 免疫功能 • 物理因素
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• 影响骨代谢药物
– 雌激素、长效孕激素、类固醇激素、糖皮质激素、肝 素、抗惊撅药、利尿剂、甲状旁腺激素、降钙素、维 生素D类药物、二磷酸盐、氟化物、免疫抑制剂、他 莫昔芬等。
• 影响骨代谢的疾病（骨代谢性疾病）：
– 糖尿病、甲状腺和甲状旁腺功能改变、生长激素缺乏、 cushing 综合症、性腺功能减退等代谢内分泌系统疾 病
8
（二）服务内容
• 健康管理
– 健康体检 – 生活方式和健康状况评估 – 健康干预
• 预防接种
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预防接种
• 流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年 人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的 重要原因。
• 国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫 苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。
压和糖尿病）就诊患者中，65岁及以上占49%
•
美国，65岁及以上老 年人人均年医疗费用
无慢性病状态
4718
5种或以上慢性病状态 20334
（美元）
• 我国慢性病人群医疗总费用，65岁及以上居民 城市占42.3%，农村占25%
7
全国人口老龄化情况
年份
65岁及以上人口数 构成比（%）
2007年末1
9.35%
– 慢性肝肾疾病、慢性胃肠疾病、慢性吸收不良综合症 – 骨关节病、有腰椎或髋部骨折史及各种遗传性、体质
性骨病
– 血液系统肿瘤（淋巴瘤）、肿瘤骨转移或骨肿瘤（多 发性骨髓瘤）、泌乳素瘤
• 需计时工具。
• “我现在想检查一下您的记忆力。 • 确认被调查者明白你的
首先我会说三件物品的名称，说完 意思
后会要求你立即重复我说过的物品 • 要向被检查者本人直接 名称，看你能记住哪些。（）。好， 询问，不要让其他人 现在我们开始，我要说的三件物品 （如家属）干扰检查； 是：铅笔、卡车、书。请问我刚才 老年人容易灰心放弃， 说过的三件物品是什么？（一分钟 应注意适当鼓励。
明显升高 正常或轻度
转上级医院传 染科诊治排除
急性肝炎
转上级医院消 化科诊治
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桶状胸
长期吸烟或 粉尘接触史
每年秋冬季有咳 嗽、咳痰病史
无效或病情加重
对症处理， 3～5天复诊
转上级医院 呼吸科
有发热、轻咳 但无痰
有发热、咳嗽、 咳痰、呼吸困难
等呼吸道症状
活动后呼 吸困难
转上级医院 心内科
有心功能不全表 现，心功能分级
改进意见和改进目标
• 鼓励居民保持良好的 心理状态，促进心理 健康。
15
可疑慢性疾病患者处理流程
常规检查及辅助检查 异常发现
是
否
向上级医 院转诊
症状持 续存在
常见慢性 病症状
1周后复诊
2周内与患者的上级 医院主管医生联系
了解就诊及 诊断情况
未确诊
3个月随访1次，按照上 级医生的诊断和治疗意
见进行管理
31
触及肿物
指套表面 粘液、浓 液或血液
前列腺中 间沟变浅
或消失
尿频、排尿 困难等症状
普通外科 消化内科 泌尿外科
32
乳房包块
乳头分泌 物呈血性
乳房皮肤局 部橘皮样改
变或下陷
转上级医院外 科/乳腺外科
近期乳 头内陷
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需急诊转诊的情况
• 心率>160次/分或<40次/分； • 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg； • 空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L； • 症状及心电图怀疑急性冠脉综合征； • 其他无法处理的急症
2010年2
1.11
2020年2
1.67
2030年2
2.36
15.9%
2050年2
3.31
23.3%
1. 中国统计年鉴（2008） 2. 据联合国预测，world population prospects: the 2008 revision
population database(2008), /unpp/
新发 16
服务对象的分类及处理
• 确诊慢性疾病 • 可疑疾病
• 告诉居民参加健康管 理的好处
– 可疑慢性疾病
• 建议居民每年年检一
– 可疑慢性传染性疾病
次，预约下次年检时
• 可疑抑郁状态
间
• 存在慢性疾病危险因素 • 如有异常随时就诊
• 无异常发现
• 根据患者的生活方式 进行健康教育，提出
改进意见和改进目标
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• 与骨密度有关的是体质量，而不是体脂量，且肥胖保护骨 密度主要表现在股骨近端的保护，对腰椎并无保护作用。
• 瘦体重是比体脂含量更加重要的决定骨密度变异的因素。 因此，坚持适当运动以维持瘦体重，有助于减少绝经后女 性骨量的丢失。
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• 吸烟 • 酗酒 • 营养状态 • 长期饮用咖啡
– 每天摄入咖啡因大于300mg的妇女其脊柱骨 量丢失率显著高于低于300mg的妇女。
• 鼓励居民保持良好的 心理状态，促进心理 健康。
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可疑抑郁状态患者处理流程
＜15分
加强心理健康教育，每3 个月电话随访，必要时
重复抑郁评分
粗筛
阳性
老年抑 郁评分
≥15分
转上级医院内科或神经/ 心理科处理
18
服务对象的分类及处理
• 确诊慢性疾病 • 可疑疾病
– 可疑慢性疾病 – 可疑慢性传染性疾病
粗筛 阳性
可疑痴呆
转上级医院 神经科诊治
是
否
继续观察，预约三个 月以后重复MMSE检查
24
25
• 调查者嘱被调查者按如下指令完成动作
– 两手触后脑部； – 捡起这支笔； – 从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下
• 记录居民完成动作情况。关节
疼痛
上级医院
肌肉 无力
不伴
肌肉疼痛
伴
泌神尿外经科科
风湿免疫科
54
心脏病 37
26
肿 瘤 24
19
Federal interagency forum on aging-related statistics. Older americans 2008: key indicators of well-being (2008). /agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/o a_2008.pdf
– 采血可集中安排在单独的时间开展
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服务对象的分类及处理
• 确诊慢性疾病 • 可疑疾病
– 可疑慢性疾病 – 可疑慢性传染性疾病
• 告诉居民参加健康管 理的好处
• 建议居民每年年检一 次，预约下次年检时 间
• • •
可疑抑郁状态 存在慢性疾病危险因素 无异活方式 进行健康教育，提出
– 每单元（一上午或一 下午）时间护士、医 生、居民比例为1：1： 10
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健康体检居民须知
• 预约 • 体检时带好居民身份证； • 体检前三天尽量素食 • 体检当天在家留晨尿和大便标本，装在干净的容
器（由社区卫生服务机构负责提供）内带到社区 卫生服务机构； • 如安排抽血则需空腹，取血完毕后，方可进食
心脏病 恶性肿瘤 脑血管病
1600
1418 1400
1052 1200
346 1000
慢性下呼吸道疾病 284 800
阿尔茨海默病 糖尿病 流感及肺炎
171 600
400
146 200
139
0
1
2
3
4
5
6
7
Federal interagency forum on aging-related statistics. Older americans 2008:
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（三）操作流程
• 健康体检 • 生活方式及健康状况评估 • 分类处理
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健康体检的准备工作
• 掌握本社区65岁及以上老年人口信息 • 开展有针对性的宣传发动，掌握愿意加入本健康管理的人数 • 表格、文件夹或文件袋准备 • 器材、物资
• 体检场地 • 人员分工 • 演习
– 健康体检大约需要1 小时左右。健康评估、 结果反馈以及个体化 指导约需15～30分钟
26
锁骨上或 腋窝淋巴
结肿大
转上级医院 内科或血液
科诊治
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皮肤巩 膜黄染
皮肤巩 膜苍白
总胆红素
＜34mmol/L
继续观察
＞34mmol/L
直接胆红素 /总胆红素
＜20%
溶血性黄疸
＞20%
肝细胞性或 梗阻性黄疸
Hb
男性＜120g/L，女性＜110g/L
转上级医院 血液科诊治
转上级医院
血液科诊治