脓毒症相关性脑病的预后与康复
脓毒症相关性脑病的研究进展
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
Ｓｅｐｓｉｓ—ａｓｓＯｃｉａｔｅｄ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ；Ｄｅｌｉｒｉｕｍ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
脓毒症相关性脑病（ｓｅｐｓｉｓ—ａｓｓＯｃｉａｔｅｄ
ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，
国际研究（重症医学和谵妄流行病学研究）调查了４９７例 ＩＣＵ患者，发现谵妄的发生率为３２．３％，而脓毒症是需要 进入ＩＣＵ治疗的首要原因。６１。Ｚｈａｎｇ等旧１对３年来人住 ＩＣＵ的患者进行回顾性分析，在入选的３２２例脓毒症患者 中，４１例（１２．７％）出现了ＳＡＥ。感染的来源和病原微生物 的种类是脑病发生的重要因素，胆道或者消化道来源的感 染出现ＳＡＥ的风险更高，最常见的致病微生物包括金黄色 葡萄球菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。 ２诊断与鉴别诊断 诊断主要依赖临床表现，并排除其他原因导致的中枢 神经系统功能障碍。脑电图和诱发电位等检查有助于早期 诊断和评估脑功能障碍的严重性及预后。ＥＥＧ、ＣＴ扫描和 ＭＲＩ有助于确诊和疾病严重程度分级，腰椎穿刺有助于排 除其他中枢神经系统感染性疾病。 ＳＡＥ的临床表现包括意识和认知的改变，癫痫发作或 者局限性的神经系统症状。意识状态的改变也有很大的变 化，从睡眠一觉醒周期的改变到昏迷都可能出现；认知的改 变包括谵妄，如定向力障碍、幻觉、注意力受损等。同时也 可伴随运动活性的改变，从激惹到活动减少都有可能出现， 躁狂和嗜睡常交替出现‘７“ｏ。癫痫发作可以是全身性的， 也可以是非常微小的，仅仅累及眼睑及手指。事实上，不论
ｏｆ ｓｅｐｓｉｓ－ａｓｓＯｃｉａｔｅｄ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ．Ｃｕｒｒｅｎｔｌｙ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃｏｎｓｉｓｔｓ ｍａｉｎｌｙ ｏｆ ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ ｓｅｐｓｉｓ．Ｖａｒｉｏｕｓ ｄｒｕｇｓ ａｃｔｉｎｇ
2023脓毒症休克：管理和预后全文
2023脓毒症休克：管理和预后（全文）摘要脓毒症和脓毒症休克在过去几十年中变得越来越普遍。
随着这一增长，脓毒症仍然是入住ICU的最常见原因，也是最常见的死因之一，给医疗机构带来了巨大负担。
脓毒症休克对患者的生活造成了毁灭性的后果，包括器官衰竭和其他长期并发症。
由于其动态的临床表现，已经制定了有效改进诊断和管理的指南和工具。
然而，由于目前的指南和研究对比存在不一致性，仍然需要循证标准化程序来诊断、治疗和随访脓毒症和脓毒症休克患者。
标准化将有助于医生更好地管理脓毒症，最大限度地减少并发症和降低死亡率。
脓毒症休克由于其临床特征和生理动力学的多样性，通常难以控制，影响预后。
因此，本综述介绍了文献中关于脓毒性休克诊断、管理和预后的可用数据,以概述脓毒症休克的最新最佳实践方法。
类别：急诊医学、预防医学关键词：指南，管理，诊断，脓毒症，脓毒症休克引言及背景脓毒症是入住ICU的主要原因，也是高收入国家的主要死亡原因，给公共卫生带来了巨大负担。
2009年，脓毒症是美国最昂贵的医疗保健疾病，占医院总费用的5%。
由于治疗每位脓毒症患者的费用约为5万美元。
此外，在英国进行的研究估计，治疗严重脓毒症每年将花费医疗系统约25亿英镑。
2008年至2012年间在加泰罗尼亚进行的一项研究发现脓毒症的发病率每年增加7.3%,从2008年的167.2/10万人增加到2012年的261.8/10万人。
不过，全球发病率的增长率估计为9%o据报道，截至2017年，脓毒症每10万人中有148.1人死亡，每年约有800万人死亡。
其死亡率从高收入国家的15-30%到低收入国家的50%或更高不等。
研究表明，与脓毒症相关的入住ICU人数呈上升趋势。
2010-2015年，美国费城三家医院与脓毒症相关的入院率从3.9%增力口至IJ9.4%,而新西兰和澳大利亚的这一数据，则从2000年的7.2%增力□至IJ2012年的11.1%。
尽管流行病学统计数据仍然缺乏，尤其是在中、低收入国家，但最近一项旨在确定全球脓毒症发病率的评估发现，脓毒症和严重脓毒症的总体发病率分别为每10万人/年288例和148例。
脓毒症相关性脑病的研究进展
浙江医学2019年第41卷第19期脓毒症是危重症患者中的常见病，发病率和病死率高，需引起临床医师高度关注[1]。
脓毒症相关性脑病（sepsis associated encephalopathy ，SAE ）是一种多因素影响的综合征，由全身系统性炎症引起的弥散性脑功能障碍，但缺乏临床或实验室证据可证明的中枢神经系统的感染。
临床上SAE 通常表现为睡眠觉醒周期障碍、意识障碍、轻度认知功能障碍、明显的谵妄以及昏迷[2]。
有研究指出脓毒症是引起ICU 重症患者发生中枢神经系统改变的常见原因，但由于SAE 早期临床表现不易被发现、监护室评估患者意识和认知障碍存在一定困难、镇静剂的应用以及患者本身出现的低血压、代谢紊乱等问题导致文献所报道的SAE 发病率不同[3-4]，实际SAE 发病率可能比文献所报道的数据更高。
目前有研究报道SAE 发病率高达42%，28d 和180d 病死率较非SAE 的患者明显升高，SAE 是导致脓毒症患者死亡的危险因素之一[5]。
当SAE 作为多脏器功能不全的主要表现之一出现时，病死率可以达到70%[4]。
SAE 不仅会增加患者短期患病率和住院时间，还可能导致患者长期的身体和认知功能障碍[6]。
脓毒症存活者中有12.5%~21%的患者遗留脓毒症后认知障碍，这些认知障碍包括注意力障碍、认知力障碍、处理速度障碍、联想学习障碍、视觉感知障碍、工作记忆障碍、语言记忆障碍、语义记忆障碍等[7]。
鉴于以上特点，本文将对SAE 的发病机制、临床表现及治疗、危险因素等研究进展综述如下。
1SAE 的病理生理学机制1.1大脑信号传递紊乱及炎症介质的释放大脑信号在机体对微生物入侵感染产生的反应中起重要作用。
脓毒症时机体产生大量炎症因子，这些炎症因子通过迷走神经通路和室周器通路传导至大脑，从而使部分神经细胞产生toll 样受体，继发产生大量的促炎因子，从而干扰颅内的信号传递。
在整个炎症过程中，会出现血管舒缩反应受损，内皮细胞活化，大脑微循环障碍或损伤，以及血脑屏障受损，这些颅内病理变化均已在小鼠模型中得到证实[8]。
烧伤后脓毒症相关性脑病的研究进展
Ｓ Ａ Ｅ的概 率 达 ７ ０ ％左 右 …，合并 Ｓ Ａ Ｅ时脓 毒症 的病 死 率 高达
４９ ％ｌ
。
养为 阴性 。脑脊液和血 液 中芳香族 氨基酸浓度 升高 ，支链氨 基
目前对烧伤后 Ｓ Ａ Ｅ尚缺乏系统的认识 ，因此努力提高对 酸浓度下 降。也有 报道称 Ｓ Ａ Ｅ的脑脊液 和血液 中抗坏血酸浓度
最近研 究发现 ，Ｓ Ａ Ｅ主要 的病理改 变为广泛 微血管旁水 肿 、神
经元损 伤 、星形 胶质细胞 尾足 的断裂 Ｉ 。广泛 的颅内 出血导 致
现。不对称 的峰潜伏期 出现 ，常标志着亚临床 Ｓ Ａ Ｅ的出现。
通常 Ｓ Ａ Ｅ患 者的影像学检查结果 为无显著异常 发现 ，有时 Ｃ Ｔ和 Ｍ Ｒ表现为弥漫性脑 沟回变浅 、脑肿胀等 。但影像学检查
Ｓ Ａ Ｅ患者 血清 Ｓ １ ０ ０ Ｂ蛋 白水平通 常都增高 ，临床 上可 以根据 血
烧伤后 Ｓ Ａ Ｅ认识将有 助于对其进行早期 诊断和治疗 ，降低病死 均 明显下 降，脑脊液 中抗坏血酸浓度下降 与神经 系统症状相关 。
率 和致残率 ，提 高患者 生存质量 。本文就 Ｓ Ａ Ｅ的研究进展情况 综述如下 。
动态脑 电图在烧 伤 昏迷患 者预后判 断方 面有较 高价值 。体感诱 发电位 （ Ｓ Ａ Ｅ Ｐ ） 是诊断 Ｓ Ａ Ｅ的一个敏感指标 ，Ｓ Ａ Ｅ的体感诱发 电
位表现为皮 层及皮层 下途径波 幅衰减 ，峰潜伏 期延长 ，其程 度
与疾病 的严 重性相关 。体感 诱发 电位 变化也可先 于临床症状 出
综
述 Ｚ ｏ ｎ ｇ ｓ ｈ ｕ 《 中 外 医 学 研 究》 第ｌ ｌ 卷 第３ ３ 期（ 总 第２ ２ １ 期） ２ ０ １ ３ 年１ １ 月
脓毒血症康复标准
脓毒血症康复标准
脓毒血症（sepsis）是一种严重的感染性疾病，预后较差，需要积极的康复治疗以恢复患者的生理功能和改善生活质量。
脓毒血症康复标准包括以下几个方面：
1. 控制感染源：首先要治疗感染源，包括使用合适的抗生素治疗，清创和引流等措施。
控制感染源是脓毒血症治疗的首要任务。
2. 维持机体功能：脓毒血症患者往往伴有多器官功能衰竭，康复期需要维持机体功能，如监测生命体征、维持呼吸功能、调节血压、维持肾脏功能等。
对于出现器官功能不全的患者，可能需要辅助性治疗，如机械通气、肾脏替代治疗等。
3. 支持营养治疗：脓毒血症患者常伴有严重的代谢紊乱和营养不良，需要进行合理的营养支持。
营养支持应根据患者情况进行个体化调整，包括口服或静脉补充营养物质。
4. 康复训练：康复训练是脓毒血症康复的关键环节，旨在提高患者的功能能力和生活质量。
康复训练包括物理治疗、运动疗法、语言和言语治疗等，以帮助患者尽快恢复活动能力。
5. 心理支持：脓毒血症患者因其严重的疾病状态可能伴有心理问题，如焦虑、抑郁等。
提供必要的心理支持和心理治疗，对患者的康复非常重要。
6. 定期随访：对于脓毒血症康复患者，需要定期进行随访，包括生命体征、器官功能等的监测，评估患者的康复情况，及时发现和处理可能的并发症。
总之，脓毒血症康复标准着重于控制感染源、维持机体功能、营养支持、康复训练、心理支持和定期随访等方面，这些措施有助于促进患者康复，提高生活质量。
脓毒症相关性脑病
脓毒症相关性脑病脓毒症相关性脑病（Sepsis-associated encephalopathy, SAE）SAE 是指非中枢神经系统感染的脓毒症所致的弥漫性脑功能障碍, 病原学特征以肠杆菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）、非发酵菌（如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌）为主。
1. 与非 SAE 脓毒症患者相比，SAE 病情更为严重：APACHE II 评分和 SOFA 评分显著增加，住院时间和需机械通气时间更长；2. 与非 SAE 脓毒症患者相比，SAE 死亡风险显著增加：根据一项回顾性研究，SAE 患者的 28 天死亡风险和 180 天死亡风险均显著增加；3. 临床研究提示，SAE 预后易出现远期认知功能障碍：约 70% 患者出院时伴有神经认知障碍，约 45% 患者 1 年后症状仍未消失。
SAE 的发病机制与影响因素脓毒症相关的脑部病理改变包括脑缺血、脑出血、脓肿和进行性多灶性坏死性白质脑病。
导致 SAE 脑部病理改变的原因错综复杂，目前主流认同的发病机制主要分为两部分：1. 脓毒症导致血脑屏障障碍，引发炎症反应氧化应激，进一步导致中枢神经递质传递异常，引起脑灌注与血液微循环障碍，这是导致 SAE 发生的核心机制；2. 另一方面不适用的抗菌药物等间接因素导致的神经递质失衡同样影响 SAE 的发生。
脓毒症患者常伴随发生多个器官系统，特别是神经系统的器官障碍，间接加重 SAE 发生风险。
一项回顾性分析研究结果表明，脓毒症患者神经功能障碍的发生概率高达 48.9%，仅次于心脏功能障碍。
影响 SAE 病程的因素主要包括：1. 代谢障碍如急性肾损伤、肝功能不全、葡萄糖稳态受损等；2. 药物因素，苯二氮卓类、5- 羟色胺类药物以及抗胆碱类等多种药物通过影响γ- 氨基丁酸（GABA）受体阻滞，影响 SAE 发生；3. 当发生脑血流量不足、低血压、低氧血症等灌注异常时，可能导致脑组织缺氧和脑代谢异常。
当前 SAE 的治疗方案全身性抗感染是 SAE 治疗的首要目标，同时结合辅助支持性治疗。
脓毒症相关性脑病的研究进展
ＳＡＥ）是指缺乏中枢神经系统感染的临床或实验室证据，由 全身炎症反应或脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）引起的弥散性脑功能障 碍。。。ＳＡＥ的发病机制非常复杂，已知的机制包括：细菌、 内毒素或炎症介质对中枢神经系统的损害，脑血流或脑代 谢受损，氨基酸或神经递质改变，白细胞激活和破坏血脑屏 障等。临床表现为非特异性弥散性脑功能障碍，从意识改 变到昏迷，也会出现软瘫和非抽搐性神经系统损伤性表现。 诊断主要是建立在神经系统检查上，脑电图和诱发电位等 检查有助于早期诊断和评估脑功能障碍的严重性及预后。 鉴别诊断主要是排除其他原因引起的脑病。ＳＡＥ不存在 特殊治疗方法，治疗依赖于早期对脓毒症积极合理的整体 治疗。ＳＡＥ越严重，病死率就越高旧ｏ，因此早期诊断和治 疗可以减少ＳＡＥ的发病率和病死率。本文就ＳＡＥ近年来 的研究进展做一综述。 １流行病学 ＳＡＥ的发病率和流行情况报道不多¨，３ Ｊ。Ｅｌｙ等Ｈ１研 究显示，脓毒症是入住ＩＣＵ的首要原因，２０％～５０％的脓 毒症患者会出现谵妄，因此ＩＣＵ中ＳＡＥ的发病率也很高， 大约一半（４６％）的脓毒症患者会出现ＳＡＥＬ５ Ｊ。最近一项
・１６９・
常困难的，因此不推荐临床医生常规使用体感诱发电位进 行脓毒症相关性谵妄的检查。 ＳＡＥ的临床表现主要是神经系统症状，而许多其他因 素也可以引起相似的症状，因此需要同以下疾病鉴别：肝性 脑病，肾性脑病，肺性脑病，代谢异常，药物过量，镇静剂或 者阿片类药物的撤药反应，酒精戒断性谵妄和Ｗｅｒｎｉｃｋｅ脑 病等。脓毒症可以引起或加剧肝性脑病、肾性脑病和肺性 脑病，通过详细询问相关病史及检查我们可以初步区分。 昏迷的患者必须考虑到戒断综合征。这种症状可以在停用 苯二氮革类、鸦片类、酒精或者烟草后出现。例如嗜酒的患 者戒酒后出现震颤性谵妄的比例为５％。在任何一个酗酒 和营养不良的个体，都需要预防和避免出现Ｗｅｒｎｉｃｋｅ ７ｓ综 合征旧ｏ。很多代谢性和酸碱失衡疾病也会引起脑病。心 内膜炎也经常和脑功能障碍相关，当ＩＶｌＲＩ提示有微小出血 灶时要考虑到心内膜炎的可能Ⅲ－。 ３治疗及预后 ＳＡＥ没有特殊的治疗方法，治疗的重点是病因治疗和 对症治疗，比如控制脓毒症，纠正器官功能衰竭和代谢紊 乱，避免使用神经毒性药物等。目前患者使用的药物中，胰 岛素、活化蛋白Ｃ、激素可能会对ＳＡＥ患者有一定的作用。 但是，临床试验并没有证据表明胰岛素、活化蛋白Ｃ或者 激素能够减轻ＳＡＥ的发病率和病死率‘２“。 动物实验研究了很多治疗方法。利芦噻唑，一种谷氨 酸盐释放抑制剂，在脓毒症大鼠中减轻了脑水肿、血脑屏障 的通透性、氧化应激和脑损伤（水飞蓟素也能减少后两种 损伤）［３０－３１］。高压氧３２：、钙离子通道阻滞剂、抗细胞因子 抗体和血浆滤过吸附‘”ｏ对血脑屏障都有保护作用。在盲 肠结扎和穿孔前给予静脉注射免疫球蛋白，可以维持血脑 屏障的完整性ⅢＪ。抗氧化剂Ｎ一乙酰半胱氨酸和去铁 胺∞Ｊ，Ｇｈｒｅｌｉｎ抗凋亡治疗Ⅲ１均可以预防脓毒症大鼠的认知 损害。目前这些研究仅限于动物实验，尚未进行临床研究。 大多数ＳＡＥ患者预后良好，迁延治疗或错误治疗会导 致中枢神经系统不可逆损伤，留下神经系统后遗症。病死 率会随着电生理异常的严重性增加而增加，当出现暴发抑 制时，病死率会增加至６７％‘１’９。。脑电图上显示的癫痫发 作和间断性的放电也与病死率的增加相关一１。有分析表 明危重患者出现谵妄会导致住院时间延长∞１，机械通气时 间延长一“，花费增多∞“。对一组年龄和性别匹配的严重 脓毒症与心肌梗死的存活者研究发现，前者出现社会化异常 和情感异常的比例更高瑚。。事实上，包括ＳＡＥ在内的危重 患者，出现抑郁、焦虑和创伤后应激综合征的风险很高Ⅲ。。 ４结论 脓毒症脑病是一种临床常见但是容易忽略的疾病，缺 乏特异的临床表现和实验室检查，也没有特殊的治疗方法， 因此更需要临床医生进行细致的病史询问，认真的体格检 查，必要的辅助检查，排除可能的鉴别诊断，早期诊断，及时 治疗，减少不良预后。同时对发病机制的深入研究，有助于 开发新的治疗研究方向，为脓毒症脑病的治疗打好基础。 参考文献
提高对脓毒症相关性脑病的认识水平
变并 无相关 性 ¨ 。脑部 磁共 振 扫描 不仅 可 以发 现 ＇ 脑 梗死 和可 逆性 后 部脑 病 综 合 征 ， 且 可 以定 位 弥 而
漫性 脑 白质 病 。
一
项 为期两 年 的前 瞻性 观 察显示 ， １ ５ 在 ７ ８例 因
神 经 系 统 以外 疾 病 入住 Ｉ Ｕ 的危 重 患者 中 ， １ Ｃ ２ ７例 发生 明 显 的神经 系 统功 能 障碍 ， 中脑 病 ６ 其 ２例 （ ８ ６ ） 而脓 毒 症 相 关 性 脑 病 １ ２．％ ， ９例 Ｊ 。在 所 有
脓 毒症 患者 中 ， 病 的发 生 率 为 ２ ％ 。 由此 可 见 ， 脑 ｌ 脓 毒症较 其他 病例 有更 高 的合 并脑 病 的风险 。文献
报 道 ， 毒 症 患 者 的 脓 毒 症 相 关 性 脑 病 发 病 率 为 脓 ８ ～０ ， ％ ７ ％ 如此 大 的差别 主要归 咎于 所采用 脓 毒症
和脑 病 的定 义 不一致 。脓 毒症 同时也 会伴 有肝 肾衰
般 是 可逆 的 ， 但疏 于识 别 的严 重神 经 系统 病 变则 会
导致 不 可逆 的病 残甚 至 死 亡 。 因此 ， 高 对脓 毒 症 提 神 经 系统 病变 ， 尤其 是 脓 毒 症相 关 性 脑 病 的认 识 水
平， 具有 重要 的科学 价值 和临床 意义 。
７期
Ｍｅ ｈｎＰ Ｆ ｏ． １ Ｎ ． ，ｕｙ ｌ ｄＪＣ ｉ ＡＰ ，Ｖ １２ ， ｏ７ Ｊｌ，ｏ ０
５ ５３
提 高 对 脓 毒 症 相 关 性 脑 病 的 认 识 水 平
姚 咏 明 ， 洪 远 林
【 关键词】 脓毒症 ； ； 脑病 中枢神 经 系统 ； 断 诊
【 中国图书分类号】 Ｒ ３ ． ；６ １ １ ６ １２ Ｒ ３ ．
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脓毒症相关性脑病的预后与康复
摘要和关键词
摘要脓毒症相关性脑病（SAE）是脓毒症的严重并发症，大大增加了脓毒症患者的病死率，此外，SAE的幸存者可能表现出长期的认知功能障碍，在危重症领域受到越来越多的关注。
但关于SAE不良预后的机制及可能的预测指标，目前研究较少；而关于其康复手段，目前尚无针对性的方法报道。
现就SAE的预后及康复的研究进展作一介绍，以期为临床儿童严重脓毒症的远期预后及康复治疗提供参考。
关键词脓毒症相关性脑病；预后；康复
脓毒症相关性脑病(sepsis-associated encephalopathy,SAE)是指排除中枢神经系统感染的脓毒症所致的弥散性脑功能障碍，是严重脓毒症患者最常见的并发症之一［1］。
SAE的临床表现多种多样，意识改变是SAE的首发症状，可表现为从轻度谵妄至重度昏迷等不同程度的脑功能障碍［2］。
SAE的发病机制目前尚不十分明确，临床缺乏特异性治疗手段，SAE的发生显著增加了患者的病死率［3］，已成为近年来危重症领域的研究热点。
对于SAE预后的观察以及康复目前研究较少，现就这一领域的内容作重点介绍。
1
SAE预后不良的远期表现
SAE的远期影响主要包括认知障碍、焦虑、应激障碍和低生活质量［4］。
其中认知功能障碍主要包括精神运动活动异常，视觉和功能记忆的缺陷，语言流利性和视觉结构缺陷［5］。
一项成人的研究显示，脓毒症患者不仅在住院期间出现上述不良预后症状，去除出院后死亡的患者，出院后随访3个月和12个月时，仍分别有79%和71%的患者存在认知功能障碍的症状，并且重度认知功能障碍的患者分别占62%和36% ［6］。
另一项研究中，患者出院后2年也无明显改善，甚至1～4年后患者还可能出现躯体、感觉和认知功能问题［7］。
目前认为，在重症监护病房（ICU）昏迷时间延长是影响长期认知功能恢复的独立危险因素［6］。
低生活质量与SAE患者严重的神经-肌肉病变有关，临床表现为运动减少和深部腱反射消失，以致患者运动功能低下，生活质量降低［8］。
在儿童的研究中，一项前瞻性的病例对照研究发现，SAE患儿平均语言智商、全面智商、综合发展评分及其身体、适应性、社会情感、认知和沟通分量表的平均智商明显更差，SAE智力低下的比例较对照组显著增高（52％比32％）。
最常见的行为变化为学习成绩下降（44％）、不服从（28％）和顽固/易怒行为（26％）。
即使格拉斯哥昏迷量表总评分与发育结果无显著相关性，格拉斯哥昏迷量表评分分别为≤10分和≤8分的儿童也有全智商受损［9］。
其原因可能与发生烦躁
的时间、休克和镇静时间有关。
SAE可能影响患儿的生长发育，如语言和智商的发育。
2
不良预后的机制
关于SAE不良预后的机制研究较少。
目前认为，炎症和凋亡等途径参与了神经元损伤，可能与远期不良预后有关。
2.1 炎症损伤机制SAE患者急性期主要磁共振改变包括海马及皮质细胞毒性水肿、血管性水肿，慢性改变包括白质损伤和脑萎缩(额部皮质、海马) ［10-11］。
大脑海马区是帮助人类处理长期学习与记忆声光、味觉等事件（即叙述性记忆）的主要区域。
在获得新的记忆刺激后，海马回中的mRNA、糖蛋白合成水平出现2个峰值：在大鼠中，第1个出现在约1 h内，第2个出现在刺激3~6 h，这2个峰对于长期记忆的形成至关重要［12］。
动物实验发现，脓毒症大鼠海马区细胞内钙离子浓度增高，影响学习记忆和认知功能
［13-14］。
A型5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）受体通过D1/D5-多巴胺能受体的机制调节背侧海马，内嗅皮质和顶叶后皮质的CA1区，通过腺苷酸环化酶的调节而影响记忆功能［15］。
脓毒症时脑组织白细胞介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平显著增高，给予TNF-α刺激可改变脑色氨酸代谢，使5- HT 合成减少，从而影响患者记忆功能。
2.2 氧化应激反应和线粒体功能障碍细菌内毒素在脓毒症病程中被释放到循环中，从而增加大脑γ干扰素和TNF-α等促炎细胞因子水平。
在TNF-α、Angiopoetin-2、IL-1b、补体系统蛋白等多种趋化因子作用下，白细胞在炎症部位积累活化后产生氧自由基［16］。
由于氧化应激作用，红细胞的细胞膜发生肿胀破坏并导致线粒体功能受损，从而加重脑灌注不足，大脑供氧受到限制。
Sharshar 等［17］研究证实，诱导海马体中的细胞凋亡是脑功能障碍发病机制的重要组成部分。
Messaris 等［18］研究证实，线粒体损伤介导了脓毒症引起的神经细胞凋亡，脓毒症大鼠神经细胞内凋亡相关基因水平增高，主要表现在海马、脉络丛及浦肯野细胞，诱导线粒体释放细胞色素C，从而导致神经元凋亡。
2.3 缺氧及脑灌注障碍脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）的研究中发现，ARDS可能使患者暴露于严重的低氧血症，而与脓毒症相关的ARDS可能使患者遭受更严重的炎症激活，加重疾病严重程度，延长住院时间［19］。
发生ARDS后认知能力下降的危险因素包括预先存在的认知障碍、神经系统损伤、谵妄持续时间、机械通气（包括气道平均压和呼气末正压对于脑微循环的影响）、长时间服用镇静药物、全身性炎性反应和重症监护病房中的环境因素，这些因素可以在多种情况下协同发生作用，影响患者脑功能，使预后不良［20］。
2.4 医源性因素另外，医源性因素也可能是导致SAE远期不良预后的一个重要因素。
脓毒症后期，一般伴随肝肾功能障碍，药物在肝、肾代谢延迟，易导致苯二氮䓬类等镇静剂在患者体内蓄积，使中枢神经系统功能障碍，苯二氮䓬类药物撤离同样可引起精神状态改变［21］。
输液不当引起水、电解质平衡紊乱，如太快提升血钠水平所致的脑桥中央髓鞘溶解，也能影响神经功能［22-23］。
其他易被临床忽视的几类药物包括抗生素(特别是青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类)、类固醇激素和非甾体类抗炎药也可导致危重患者脑功能障碍［24］。
3
预后指标
关于SAE预后的生物学指标的研究较少。
国内的一项研究显示，29例SAE患者的外周血血清钙结合蛋白A8（calcium-binding protein A8，S100A8 ）水平和以免疫印迹法检测得到的外周血单核细胞肿瘤坏死因子受体相关因子6（tumor necrosis factor
receptor-associa-ted factor 6，TRAF6）水平相对于不符合诊断的患者显著升高，可能与SAE的严重程度有关。
随着S100A8和TRAF6水平进一步升高，可预测SAE的预后。
当S100A8水平为2.41 μg/L，可预测SAE的28 d病死率，特异性为90％。
TRAF6的相对水平为2.94，可预测SAE的28 d病死率，特异性为80.0%,敏感性为68.4%,
曲线下面积为0.77。
与TRAF6相比，血清S100A8在诊断SAE和预测病死率方面的特异性更高［25］，而TRAF6对诊断的敏感性更高。
另有研究表明，淀粉样蛋白-β可能与SAE患者长期认知障碍的发生有关［26］。
4
康复治疗
对于SAE的康复治疗，目前缺少特异性措施，仍按一般神经系统功能受损进行康复治疗。
患儿出现运动、语言、认知、视听、吞咽功能障碍时均应该在全面专业康复评估的基础上，制订个体化康复治疗方案，包括远、近期康复目标，治疗计划、实施以及家庭康复指导等［27］。
4.1 教育和肢体康复训练无论何种类型、程度、年龄的患者均可施行。
重点是儿童，并且年龄越小，开始训练越早，效果越好。
根据患者的智力受损程度给予对应强度的恢复训练［28］，以改善患者的运动、语言、认知及视听觉障碍。
4.2 心理治疗行为治疗能使患者建立和巩固正常的行为模式，减少攻击行为或自伤行为。
心理教育和家庭治疗使患者的父母了解疾病的相关知识，减轻焦虑情绪，有助于实施对患者的教育和康复训练［29］。
4.3 药物治疗
4.3.1 病因治疗一些疾病，如重症肺部感染控制后，遗留闭塞性细支气管炎，导致呼吸功能障碍，仍需针对反复喘息、肺功能下降、活动耐力下降进行治疗，减轻疾病本身对患者造成的持续影响。
4.3.2 对症治疗对于认知功能障碍、谵妄等精神症状及精神运动兴奋性异常等症状，可在征询心理及精神科医师意见后，根据不同的症状选用相应药物治疗。
而神经调控治疗［30］、光生物调节治疗［31］等探索性治疗方式，尚需进一步高质量的临床研究以证实其作用。