乡村医生考核表
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乡村医生年度考核登记表
执业机构评鉴意见：
盖章
签名：年月日
村委会意见：
盖章
签名：年月日
业务主管小组审核意见
签名：年月日
本人意见：
签名：年月日
再次考核意见：
签名：年月日
区（县）卫生行政部门意见：
盖章
签名：年月日
再次考核意见：
签名：年月日
乡村医生年度考核登记表
区（县）乡（镇）村
姓名：
乡村医生执业证书编码：
乡村医生执业类别：
填表时间：年月日
北京市卫生局制
年度考核登记表
（年度至年度）
姓名
性别
出生年月
政治面目
文化程度
参加工作时间
执业医疗机构名称
执业地点
职务及分管工作
工作总结：
获奖、发表论文情况
继续教育
学习情况
学习内容
学习形式
累计学时
考试考核结果
盖章
签名：年月日
村委会意见：
盖章
签名：年月日
业务主管小组审核意见
签名：年月日
本人意见：
签名：年月日
再次考核意见：
签名：年月日
区（县）卫生行政部门意见：
盖章
签名：年月日
再次考核意见：
签名：年月日
乡村医生年度考核登记表
区（县）乡（镇）村
姓名：
乡村医生执业证书编码：
乡村医生执业类别：
填表时间：年月日
北京市卫生局制
年度考核登记表
（年度至年度）
姓名
性别
出生年月
政治面目
文化程度
参加工作时间
执业医疗机构名称
执业地点
职务及分管工作
工作总结：
获奖、发表论文情况
继续教育
学习情况
学习内容
学习形式
累计学时
考试考核结果
村医考核表
乡村医生考核标准项目业务水平（25分）学习培训（5分）职业道德（10分）卫生监督（15 分）目标内容1、遵守法律法规、规章和诊疗护理规范、常规等。
2、年内无医疗事故及差错发生。
2、诊疗环境清洁整齐，各项规章制度健全并贯彻落实，诊疗用品齐全（诊断桌、诊断床、观察床、血压表、压舌板、出诊箱等）3、对常见病多发病知识掌握全面、熟练。
4、门诊登记内容详实，处方书写规范并按规定保存。
5、药品按基药目录购进且按零差率销售，做到合理使用药物，特别是抗菌药物的合理使用，常用药品价格进行公示。
6、消毒器械及一次性医疗用品使用符合要求，医疗废物按规定存放、处理。
1、能参加省、市、县、乡组织的乡村医生培训学习，经考试考核合格。
2、自觉参加国家成人教育或自学考试。
积极参加国家医师资格考试。
居民对乡村医生工作的评价情况及有无投诉，居民满意度达90%以上。
1、遵守国家法律法规情况2、依法执业执行情况3、医疗废物存放处理4、卫生监督协管标准分3分3分4分4分7分4分3分2分10分3分6分3分3分考评方法发生差错一次扣1分，发生事故一次扣2分，扣完为止。
实地查看，每项不合格扣1分。
现场提问，答错一题扣1分，扣完为止。
一项不符合规定扣1分。
实地查看，随机抽取5张处方，查看处方上所开的药品是否与目录相符，并查看处方上品种是否执行零差率。
未按规定执行扣2分一次不参加或考试不合格不得分。
未参加不得分。
居民投诉一次扣2分，扣完为止。
随机抽查5名村民对工作不满意者每次扣0.5分查两年内有无刑事司法案件记录。
有一项扣3分。
查乡村医生资格证执业地点，执业范围是否一致。
违反一项扣3分。
查有无超范围执业现象。
此项以执法文书为准有违反扣3分查医疗废物分类存放，无分类扣2分。
查及时上交处理记录和联单，无联单扣2分。
查村级本底资料和报告记录。
缺一项扣1分。
未承担卫生监督协管工作，此项取平均分。
得分。
乡村医生考核表
年 月 日
乡村医生对考核结果意见
签名：
年 月 日
注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
乡村医生考核表
附件2：
乡村医生考核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号：
乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
家庭住址： 联系电话：
专业技术职称：学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个
人
述
职
个人述职
签名：
年 月 日
考
核ห้องสมุดไป่ตู้
结
果
考核委员会主任：
乡村医生对考核结果意见
签名：
年 月 日
注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
乡村医生考核表
附件2：
乡村医生考核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号：
乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
家庭住址： 联系电话：
专业技术职称：学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个
人
述
职
个人述职
签名：
年 月 日
考
核ห้องสมุดไป่ตู้
结
果
考核委员会主任：
乡村医生年度考核表
考核人员签名：
20 年 月 日
业
务
水
平
理论知识： □合格 □不合格
实践技能： □合格 □不合格
考核人员签名：
20 年 月 日
考核
结果
考核结论：
考核小组签字：卫生院（公章）
20 年月日
本
人
意
见
本人签名：
20 年 月 日
备
注
四季青社区卫生服务中心
东风路20号
郭守文
13930026011
新安庄社区卫生服务站
铁西大街东南四号门市
钱新燕
13231039249
窦庄社区卫生服务站
窦庄小区7号楼
周保池
6160120
四季青新村社区服务站
铁西北大街四季青新村内
任德林
13180524881
蔚庄社区卫生服务站
蔚庄村中街18号
王秀玲
15303201968
常谢庄社区卫生服务站
常谢庄东街
韩呈芬
3236291
邯郸市第一塑料厂医务室
乡村医生年度考核登记表
（2013年度）
单位：
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
文化程度
是否所长
执业资质
联系电话
个
人
年
度
述
职
考核情况
职业道德和工作成绩
1、职业道德： □合格 □不合格
2、工作成绩：完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
3、继教培训：继续教育 □合格 □不合格
培训深造 □合格 □不合格
东风路常青巷19号
张德丰
13673205106
20 年 月 日
业
务
水
平
理论知识： □合格 □不合格
实践技能： □合格 □不合格
考核人员签名：
20 年 月 日
考核
结果
考核结论：
考核小组签字：卫生院（公章）
20 年月日
本
人
意
见
本人签名：
20 年 月 日
备
注
四季青社区卫生服务中心
东风路20号
郭守文
13930026011
新安庄社区卫生服务站
铁西大街东南四号门市
钱新燕
13231039249
窦庄社区卫生服务站
窦庄小区7号楼
周保池
6160120
四季青新村社区服务站
铁西北大街四季青新村内
任德林
13180524881
蔚庄社区卫生服务站
蔚庄村中街18号
王秀玲
15303201968
常谢庄社区卫生服务站
常谢庄东街
韩呈芬
3236291
邯郸市第一塑料厂医务室
乡村医生年度考核登记表
（2013年度）
单位：
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
文化程度
是否所长
执业资质
联系电话
个
人
年
度
述
职
考核情况
职业道德和工作成绩
1、职业道德： □合格 □不合格
2、工作成绩：完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
3、继教培训：继续教育 □合格 □不合格
培训深造 □合格 □不合格
东风路常青巷19号
张德丰
13673205106
乡村医生考核表
人数
考核合格人数
（含复核合格人数）
申请复核人数
复核合格人数
合 计
附件1
乡村医生考核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号： 乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
家庭住址： 联系电话：
专业技术职称： 学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个
人
述
职
个
人
述
职
签名：
年 月日
考核结果
考核技术职称： 学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
复
核
理
由
及
申
请
签名：
年 月 日
复核结果
考核委员会主任：
年 月 日
乡村医生本人意见
签名：
年 月 日
附件3
乡村医生考核结果登记表
卫生局（盖章）
县（市、区）
注册乡村
医生人数
本次考核
年 月 日
乡村医生对考核结果意见
签名：
年 月 日
注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
附件2
乡村医生考核复核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号： 乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
考核合格人数
（含复核合格人数）
申请复核人数
复核合格人数
合 计
附件1
乡村医生考核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号： 乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
家庭住址： 联系电话：
专业技术职称： 学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个
人
述
职
个
人
述
职
签名：
年 月日
考核结果
考核技术职称： 学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
复
核
理
由
及
申
请
签名：
年 月 日
复核结果
考核委员会主任：
年 月 日
乡村医生本人意见
签名：
年 月 日
附件3
乡村医生考核结果登记表
卫生局（盖章）
县（市、区）
注册乡村
医生人数
本次考核
年 月 日
乡村医生对考核结果意见
签名：
年 月 日
注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
附件2
乡村医生考核复核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号： 乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
乡村医生考核表
考 核 信 息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个 人 述 职
个 人 述 职
签名：
年
月
日
考 核 结 果
考核委员会主任：
年
月
日
乡 村 医 生 对 考 核 结 果
意 见
签名：
年
月
日
注：乡村医生对核委员会提出复核
申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
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附件2:
乡村医生考核表
乡 村 医 生 基 本 信 息
姓名：性别：出生日期：
身份证号：
乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
家庭住址：联系电话：
专业技术职称：学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个 人 述 职
个 人 述 职
签名：
年
月
日
考 核 结 果
考核委员会主任：
年
月
日
乡 村 医 生 对 考 核 结 果
意 见
签名：
年
月
日
注：乡村医生对核委员会提出复核
申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
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附件2:
乡村医生考核表
乡 村 医 生 基 本 信 息
姓名：性别：出生日期：
身份证号：
乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
家庭住址：联系电话：
专业技术职称：学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
乡村医生考核表
附件2：
乡村医生考核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号：
乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫ห้องสมุดไป่ตู้机构名称：
家庭住址： 联系电话：
专业技术职称：学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个
人
述
职
个人述职
签名：
年 月 日
考
核
结
果
考核委员会主任：
年 月 日
乡村医生对考核结果意见
签名：
年 月 日
注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
乡村医生考核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号：
乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫ห้องสมุดไป่ตู้机构名称：
家庭住址： 联系电话：
专业技术职称：学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个
人
述
职
个人述职
签名：
年 月 日
考
核
结
果
考核委员会主任：
年 月 日
乡村医生对考核结果意见
签名：
年 月 日
注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
乡村医生年度考核表
东风路常青巷19号
张德丰
13673205106
常谢庄村卫生所
联纺路地道桥南侧
李荣彩
15131008685
常谢庄新村卫生所
联防路12号
汲秀兰
13930031357
北关村卫生所
北关街乙12号
王俊岭
13932039861
安庄村卫生所
安庄村41号
孙树彬
15133000855
三里铺村卫生所
三里铺东街
王智广
13111356098
乡村医生年度考核登记表
（2013年度）
单位：
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
文化程度
是否所长
执业资质
联系电话
个
人
年
度
述
职
考核情况
职业道德和工作成绩
1、职业道德： □合格 □不合格
2、工作成绩：完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
3、继教培训：继续教育 □合格 □不合格
培训深造 □合格 □不合格
考核人员签名：
20 年 月 日
业
务
水
平
理论知识： □合格 □不合格
实践技能： □合格 □不合格
考核人员签名：
20 年 月 日
考核
结果
考核结论：
考核小组签字：卫生院（公章）
20 年月日
本
人
意
见
本人签名：
20 年 月 日
备
注
四季青社区卫生服务中心
东风路20号
郭守文
13930026011
新安庄社区卫生服务站
铁西大街东南四号门市
张德丰
13673205106
常谢庄村卫生所
联纺路地道桥南侧
李荣彩
15131008685
常谢庄新村卫生所
联防路12号
汲秀兰
13930031357
北关村卫生所
北关街乙12号
王俊岭
13932039861
安庄村卫生所
安庄村41号
孙树彬
15133000855
三里铺村卫生所
三里铺东街
王智广
13111356098
乡村医生年度考核登记表
（2013年度）
单位：
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
文化程度
是否所长
执业资质
联系电话
个
人
年
度
述
职
考核情况
职业道德和工作成绩
1、职业道德： □合格 □不合格
2、工作成绩：完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
3、继教培训：继续教育 □合格 □不合格
培训深造 □合格 □不合格
考核人员签名：
20 年 月 日
业
务
水
平
理论知识： □合格 □不合格
实践技能： □合格 □不合格
考核人员签名：
20 年 月 日
考核
结果
考核结论：
考核小组签字：卫生院（公章）
20 年月日
本
人
意
见
本人签名：
20 年 月 日
备
注
四季青社区卫生服务中心
东风路20号
郭守文
13930026011
新安庄社区卫生服务站
铁西大街东南四号门市
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考核结果：
签字： （盖公章）
年 月 日
乡村
医生
对考
核结
果意
见
签名：
年 月 日
县卫
生局领导
意见
（盖公章）
卫生局领导签字：
年 月 日
附件3
乡村医生考核表
乡村医生考核表
乡村
医生
基本
信息
姓名：性别：年龄：岁
1寸照片
身份证号：
执业证书号码：
毕业学校和专业：
注册村医机构名称：乡镇 ，村卫生室
家庭住址：联系电话：
专业技术职称：学历：
执业起始时间：年月
考核
信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个人
述职
考核情况
职业道德和工作成绩
1、职业道德： □合格 □不合格
2、工作成绩：完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
3、继教培训：继续教育 □合格 □不合格
培训深造 □合格 □不合格
考核人员签名：
20 年 月 日
业
务
水平平
理论知识： □合格 □不合格
实践技能： □合格 □不合格
考核人员签名： 20 年 月 日
考核
结果
开展的工作：
□疾病预防、□妇幼保健、□新农合、□健康档案、□健康教育、□基本药物
签字： （盖公章）
年 月 日
乡村
医生
对考
核结
果意
见
签名：
年 月 日
县卫
生局领导
意见
（盖公章）
卫生局领导签字：
年 月 日
附件3
乡村医生考核表
乡村医生考核表
乡村
医生
基本
信息
姓名：性别：年龄：岁
1寸照片
身份证号：
执业证书号码：
毕业学校和专业：
注册村医机构名称：乡镇 ，村卫生室
家庭住址：联系电话：
专业技术职称：学历：
执业起始时间：年月
考核
信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个人
述职
考核情况
职业道德和工作成绩
1、职业道德： □合格 □不合格
2、工作成绩：完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
3、继教培训：继续教育 □合格 □不合格
培训深造 □合格 □不合格
考核人员签名：
20 年 月 日
业
务
水平平
理论知识： □合格 □不合格
实践技能： □合格 □不合格
考核人员签名： 20 年 月 日
考核
结果
开展的工作：
□疾病预防、□妇幼保健、□新农合、□健康档案、□健康教育、□基本药物