常德市武陵区医疗保险处行政执法依据

湖南省医疗保障局关于印发《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》的通知

湖南省医疗保障局关于印发《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》的通知文章属性•【制定机关】湖南省医疗保障局•【公布日期】2021.08.10•【字号】湘医保发〔2021〕35号•【施行日期】2021.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文湖南省医疗保障局关于印发《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》的通知湘医保发〔2021〕35号各市州医疗保障局，省医保中心：为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《中共湖南省委省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，制定了《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)》。

现印发给你们，请遵照执行，执行中如发现问题，请及时反馈。

湖南省医疗保障局2021年8月10日目录第一章总则第二章定点医疗机构的申请与确定第三章定点医疗机构运行管理第四章经办管理服务第五章定点医疗机构的动态管理第六章定点医疗机构的监督第七章附则湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)第一章总则第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》及国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规章，制定本实施细则。

第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对辖区内医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。

经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

常德武陵区医疗保险处行政执法依据

常德市武陵区医疗保险处行政执法依据
一、行政执法机关
单位名称：常德市武陵区医疗保险处
单位类别：法律法规授权组织
法律依据：
1、《中华人民共和国劳动法》第七十四条
2、《中华人民共和国社会保险法》第八条
3、《社会保险费征缴暂行条例》第六条
4、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
5、《社会保险稽核办法》第三条
6、《湖南省城镇职工生育保险办法》第三条
三、行政执法职权
（一）行政征收（共2项）
1、医疗保险基金征收
法律依据：《中华人民共和国劳动法》第七十四条；（2）《社会保险费征缴暂行条例》第六条
2、生育保险基金征收
法律依据：《中华人民共和国劳动法》第七十四条；（2）《湖南省城镇职工生育保险办法》第三条
（二）行政给付（共2项）
1、医疗保险基金给付
法律依据：（1）《中华人民共和国劳动法》第七十四条；（2）《中华人民共和国社会保险法》第七十三条
2、生育保险基金给付
法律依据：（1）《中华人民共和国劳动法》第七十四条；（2）《中华人民共和国社会保险法》第七十三条；（3）《湖
南省城镇职工生育保险办法》第四条
(三) 其他行政行为(共2项)
1、对缴费单位和缴费个人申报的社会保险缴费人数和缴费基数稽核是否符合国家规定
法律依据：《社会保险稽核办法》第三条、第九条
2、对缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳社会保险费以及补缴情况进行稽核
法律依据：《社会保险稽核办法》第三条、第九条。

医保管理通用规章制度

医保管理通用规章制度第一章总则第一条为了加强医保管理，规范医保服务行为，保障医保基金的安全和有效使用，依据《中华人民共和国医疗保险法》及有关法律法规，制定本规章。

第二条医保管理通用规章制度适用于全国范围内的医保管理活动，适用于所有参保人员、医疗机构、药品企业等相关单位和个人。

第三条医保管理应遵循公平、公正、便民、高效原则，保障参保人员权益，维护医保基金安全。

第四条医保管理部门应当建立健全医保管理制度和操作规程，规范医保管理工作，提高工作效率和服务质量。

第五条医保管理部门应当加强对参保人员、医疗机构、药品企业等的监督检查，及时发现和纠正违规行为。

第六条医保管理部门应当建立健全信息系统，并保障信息安全，提高管理效率和服务水平。

第七条医保管理部门应当加强对医保基金的监管和使用，保障基金的安全和有效运行。

第八条参保人员、医疗机构、药品企业等应当遵守医保管理规定，如实提供相关资料和信息，配合医保管理工作。

第二章参保人员的权利和义务第九条参保人员有下列权利：（一）依法享有基本医疗保险待遇。

（二）按规定参加各项医保管理活动。

（三）要求医保管理部门提供业务咨询和服务。

（四）依法维护自身合法权益。

第十条参保人员有下列义务：（一）按规定缴纳医保费。

（二）如实提供个人信息和资料。

（三）配合医保管理部门的监督检查工作。

（四）不得采取欺骗、隐匿信息等手段谋取不正当利益。

第三章医疗机构的管理第十一条医疗机构应当具备相应资质和条件，按照规定提供医疗服务。

第十二条医疗机构应当遵守医保管理规定，确保医疗费用结算的真实性和合法性。

第十三条医疗机构应当建立健全医保管理制度和内部控制措施，确保医保基金的安全和有效使用。

第十四条医疗机构应当主动配合医保管理部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。

第四章药品企业的管理第十五条药品企业应当遵守相关法律法规和医保管理规定，提供质量可靠的药品。

第十六条药品企业应当按规定向医疗机构销售药品，不得采取恶意涨价、虚假宣传等行为。

医疗保障行政处罚程序暂行规定-国家医疗保障局令第4号

医疗保障行政处罚程序暂行规定正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------国家医疗保障局令第4号《医疗保障行政处罚程序暂行规定》已经2021年6月11日第3次局务会议审议通过，现予以公布，自2021年7月15日起施行。

局长：胡静林2021年6月11日医疗保障行政处罚程序暂行规定第一章总则第一条为了规范医疗保障领域行政处罚程序，确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚，维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》等法律、行政法规，制定本规定。

第二条医疗保障领域行政处罚，适用本规定。

第三条医疗保障行政部门实施行政处罚遵循公正、公开的原则。

坚持以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。

坚持处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。

第四条医疗保障行政部门应当全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。

第五条执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，应当回避。

当事人认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回避。

当事人提出回避申请的，医疗保障行政部门应当依法审查。

医疗保障行政部门主要负责人的回避，由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定；医疗保障行政部门其他负责人的回避，由医疗保障行政部门主要负责人决定；其他有关人员的回避，由医疗保障行政部门负责人决定。

决定作出前，不停止调查。

第六条违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。

医保机关工作制度

医保机关工作制度一、总则第一条为确保医疗保险工作的顺利进行，提高工作效率，根据国家和地方有关医疗保险政策法规，制定本制度。

第二条医疗保险机关（以下简称医保机关）是指负责医疗保险业务的政府部门，包括医疗保险管理中心、医疗保险经办机构等。

第三条医保机关应认真履行医疗保险管理职责，严格执行国家和地方医疗保险政策法规，确保医疗保险基金的安全、合理使用和高效运行。

第四条医保机关应建立健全内部管理制度，明确工作职责，规范工作程序，提高服务质量，为参保人员提供方便、快捷、优质的服务。

二、组织机构第五条医保机关应设立医疗保险管理科（室），负责医疗保险的日常管理工作。

第六条医保机关应配备相应的工作人员，确保医疗保险工作的正常运行。

工作人员应具备专业知识，经过培训考核合格后方可上岗。

第七条医保机关应设立医疗保险专家咨询委员会，为医疗保险政策的制定和实施提供专业指导。

三、工作职责第八条医保机关的工作职责包括：（一）宣传和贯彻执行医疗保险政策法规，制定具体的实施细则；（二）负责医疗保险基金的筹集、管理和使用；（三）负责医疗保险待遇的审核和支付；（四）负责医疗保险基金的监督和审计；（五）负责医疗保险业务的指导和服务；（六）负责医疗保险信息的收集、整理和发布；（七）负责医疗保险与其他社会保险的衔接；（八）负责医疗保险业务的培训和考核；（九）其他与医疗保险相关的工作。

四、工作程序第九条医保机关应按照以下程序开展工作：（一）参保登记：负责接收参保单位提交的参保申请材料，审核通过后进行登记，并发放医疗保险手册；（二）费用征缴：根据医疗保险政策规定，核算参保单位应缴纳的医疗保险费用，征缴医疗保险费；（三）待遇审核：负责审核参保人员的医疗保险待遇，确保待遇的合理、准确；（四）费用支付：根据审核结果，及时支付医疗保险待遇；（五）基金监督：对医疗保险基金的使用进行监督，确保基金的安全、合理使用；（六）信息管理：负责医疗保险信息的收集、整理和发布，为参保人员提供查询服务；（七）咨询服务：为参保人员提供医疗保险政策的咨询和指导服务。

湖南省人民政府令第286号——湖南省基本医疗保险监督管理办法-湖南省人民政府令第286号

湖南省人民政府令第286号——湖南省基本医疗保险监督管理办法正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------湖南省人民政府令第286号《湖南省基本医疗保险监督管理办法》已经2017年12月25日省人民政府第124次常务会议通过，现予公布，自2018年5月1日起施行。

省长许达哲2017年12月28日湖南省基本医疗保险监督管理办法第一章总则第一条为了规范社会保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店的行为，保障基本医疗保险基金安全，维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律、法规，结合本省实际，制定本办法。

第二条本省行政区域内基本医疗保险的参保与缴费、就医与购药等及其监督管理适用本办法。

本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

第三条县级以上人民政府应当统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险监督管理工作，建立健全联动机制，并将基本医疗保险纳入社会保险监督管理体系进行重点监督。

省人民政府社会保险行政部门负责全省基本医疗保险监督管理工作。

市州、县市区人民政府社会保险行政部门负责本统筹地区基本医疗保险监督管理工作。

县级以上人民政府发展改革、财政、卫生计生、食品药品监管、公安、监察、审计等部门依照各自职责，做好基本医疗保险监督管理的相关工作。

第四条医疗保险经办机构按照法律、法规、规章和本级人民政府规定的职责负责基本医疗保险的日常管理和服务工作，并可以依法接受社会保险行政部门委托具体实施相关监督检查。

医疗保险经办机构应当在本级社会保险行政部门网站或者本级人民政府网站公开办理基本医疗保险的依据、流程、办理时限、申报材料、缴费标准、经办人员和咨询电话等，简化服务程序，及时审核和支付基本医疗保险费用。

医保重大行政执法决定法制审核制度实施办法

医保重大行政执法决定法制审核制度实施办法医保重大行政执法决定法制审核制度实施办法是为了保障医改政策的顺利实施，规范医保重大行政执法决定的制定和执行，避免出现不合理、不合法的行政行为，保护医保参保人的合法权益，推进医保体系的不断健康发展。

一、审查机构国家卫生健康委员会制定的医保重大行政执法决定法制审核制度实施办法，由国家卫生健康委员会医保局作为审查机构，负责对所有医保重大行政执法决定进行法制审核。

二、审核程序医保重大行政执法决定法制审核制度实施办法的审核程序如下：1.申请：申请方向国家卫生健康委员会医保局提交医保重大行政执法决定法制审核申请，并提供相关材料。

2.受理：国家卫生健康委员会医保局收到审核申请后，进行受理。

3.审核：国家卫生健康委员会医保局对医保重大行政执法决定进行法制审核，根据法律法规及政策规定，对医保重大行政执法决定是否存在法律风险、是否符合法律法规及政策规定进行评估和审核。

4.反馈：国家卫生健康委员会医保局将审核结果反馈给申请方，并告知医保重大行政执法决定是否存在问题、需要作出哪些改正。

5.整改：医保重大行政执法决定制定机构根据国家卫生健康委员会医保局反馈的审核结果，及时采取有效措施进行整改。

6.复审：国家卫生健康委员会医保局对整改后的医保重大行政执法决定进行复审，并作出最终审核结论。

三、审核标准国家卫生健康委员会医保局对医保重大行政执法决定进行法制审核时，主要从以下几个方面进行评估：1.是否符合《中华人民共和国行政许可法》、《行政处罚法》的规定。

2.是否符合国家有关医保政策的法律法规及政策规定。

3.是否涉及公共安全、社会稳定、生态环保等重大利益。

4.是否侵犯医保参保人的合法权益和利益。

5.是否存在明显的法律风险和安全隐患。

四、审核结果国家卫生健康委员会医保局审核后，将结果反馈给医保重大行政执法决定制定机构，并在审核结果中明确要求制定机构采取的整改措施和整改期限。

制定机构应根据审核结果及时采取有效措施进行整改，确保医保重大行政执法决定符合法律法规及政策规定的要求。

常德市人民政府关于印发《常德市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知-常政发〔2016〕17号

常德市人民政府关于印发《常德市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------常德市人民政府关于印发《常德市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知常政发〔2016〕17号各区县市人民政府，常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区管委会，市直和中央、省驻常有关单位：《常德市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

常德市人民政府2016年12月20日常德市城乡居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）和《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政发〔2016〕29号）等文件精神，为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；（二）坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；（三）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；（四）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本办法。

第四条城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家、省、市规定的其他人员。