过度肥胖病人手术麻醉前应做的准备
肥胖手术患者麻醉管理规范
肥胖手术患者麻醉管理规范简介肥胖症是一种常见的慢性疾病，其发病率逐年增加。
随着肥胖患者手术的增加，麻醉管理对于这类患者变得尤为重要。
肥胖患者的生理特点和手术风险使得麻醉管理需要特殊的注意和技巧。
本文将介绍肥胖手术患者麻醉管理的规范。
肥胖患者的麻醉风险肥胖患者的麻醉风险较一般人群更高。
以下是一些常见的麻醉风险：1.呼吸道管理困难：肥胖患者的颈部脂肪堆积可能导致气道阻塞和通气困难。
2.心血管问题：肥胖患者易患高血压、冠心病等心血管疾病，手术期间需要密切监测心血管功能。
3.药物代谢异常：肥胖患者的药物清除率可能降低，需要调整用药剂量。
4.深静脉血栓形成：肥胖患者常伴有静脉血栓形成的风险，需加强预防措施。
肥胖手术患者麻醉管理的规范术前准备术前准备是肥胖手术患者麻醉管理的重要环节。
以下是一些重要准备事项：1.完善评估：对患者进行全面的麻醉评估，包括呼吸系统、心血管系统、内分泌系统等，以确定手术风险并制定个体化的麻醉计划。
2.导管置入：根据患者的气道状况和手术需要，决定是否需要行气管插管或者使用其他气道管理设备。
3.静脉通路建立：尽量选择粗大的静脉通路，确保在需要应用药物时能够顺利进行。
麻醉诱导和维持肥胖手术患者麻醉诱导和维持需要特殊关注。
以下是一些常用的管理措施：1.麻醉诱导剂选择：根据患者的肥胖程度和合并症选择合适的静脉麻醉诱导药物，同时考虑药代动力学的影响。
2.气道管理：对于有气道阻塞风险的患者，应尽早行气管插管或使用其他气道管理设备。
3.正压通气：在手术期间，正压通气可以改善通气和氧合，同时减少气道阻塞的可能性。
4.血流动力学监测：密切监测血压、心率、心排血量等指标，及时调整麻醉药物的剂量和选择。
术后管理和复苏肥胖手术患者的术后管理和复苏同样需要特别关注。
以下是一些常用的管理措施：1.气道管理：术后应密切监测患者的气道，防止气道阻塞和通气不畅。
必要时可以延长气管插管时间。
2.镇痛管理：鉴于肥胖患者往往有代谢紊乱的风险，合理选择镇痛药物并控制合适的剂量。
肥胖患者麻醉管理专家共识(2017)
肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮一、肥胖的定义肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。
体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。
世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。
BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。
相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。
表1 WHO及亚太地区肥胖的分类在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI 来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。
腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。
脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。
腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。
我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。
CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。
表2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。
二、肥胖的流行病学伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。
肥胖患者的麻醉管理动态PPT
9270×TBW
9270×TBW
LBW（男）＝-------------- LBW（女）＝ ----------------
6680＋216×BMI
8780＋244×BMI
CW（kg）＝IBW＋（TBW－IBW） ×40%
肥胖导致的疾病及伴随疾患
TBW总体重 IBW标准体重 BSA体表面积
用药过量 用药不足 无法反映脂肪量（外周室分布容积）和LBM，即无法与PK和PD直接关联。使用缺乏普遍性。
标准体重±10﹪为正常体重；±10﹪-20﹪为体重过重或过轻；±20﹪以上为肥胖或体重不足。
腰围/臀围/腰臀比（WHR）：
• 标准腰围计算方法（±5%为正常范围） • 男性：身高（cm）÷2-11；女性：身高（cm）÷2-14（cm） • 标准臀围=身高X0.542（cm）
人种
欧美人正常（腰臀比）
中国人正常（腰臀比）
ERV（补呼气量）下降，FRC下降，肺储备功能下降。 • 肥胖低通气综合症---肥胖致慢性肺泡低通气，低氧血症，高
碳酸血症，日间嗜睡，肺动脉高压，右心功能衰竭等。 • 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征---目前国际上多数学者认为
OSAHS的定义是：睡眠时口鼻气流停止≥10s，每小时呼吸暂 停加低通气5次以上，即睡眠呼吸紊乱指数>5，或每晚7h呼 吸暂停加呼吸低通气达30次以上者。
腰围
男性≤94cm（0.850.95）
男性≤85cm（0.88）
臀围
女性≤80（0.67～0.80）
女性≤80（0.72）
第二部分
肥胖导致的疾病 及伴随疾患
肥胖是指可损害健康的异常或过量脂肪累积。体内脂肪细胞体积和数量增加,导致 总体重增加和总体脂占体重百分比增加。
肥胖病人的麻醉管理
体位
对于仰卧位的耐受力低
仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加
避免压迫下腔静脉可通过手术台轻度相左 倾斜或病人下面放一楔状物
五、麻醉处理 Anesthetic management
局部麻醉
还是推荐使用局部麻醉 硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻一起联
血清氟离子和其它无机离子 2氟烷最好不用 3异氟醚是可选择的吸入全麻药 4七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度
快速增加 5笑气
全身麻醉
肌松药 1琥珀胆碱:应根据体重计算 1.2-1.5mg/Kg 2卡肌宁: 按总体重给药 3维库溴铵 :按非脂肪体重给药 4潘库溴铵 :按总体重给药
全身麻醉
控制呼吸 1）分钟通气量可达70-80ml/Kg 2）每分通气是根据Et co2来调整 3）高通气产生低氧血症 4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后
Pickweakian 综合症 （通气不足综合症）
结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼 气出量下降，FRC下降 VA/Q比例失调 导致PaO2下降，SaO2下降，（肺低换气 后的过度灌注）
主要加重因素：体位 手术
肺改变
肺内分流增加 FRC下降 ERVC（呼气储量）下降 闭合气量下降 VA/Q比例失调 低O2血症
四困难
静脉穿刺有困难 气管插管有困难 椎管穿刺有困难 诊断脱水有困难
四要求
晚拔管 轻加压 防高温 细观察（术后呼吸）
结束
呼吸改变
机械变化 顺应性变化 （胸廓顺应性及肺顺应下降 ）
肺改变
Pickweakian 综合症 （通气不足综合症）
主要表现： 紫绀、嗜睡、低换气、红细胞 增多、右心肥大。
肥胖病人麻醉
肥胖病人麻醉一概述在现代社会中，由于营养过剩、运动减少和精神压力过大等原因，肥胖人群的占比日趋上升，多数肥胖者会合并有解剖、生理、生化等功能上的变化，而这些变化会引起体内各个系统的功能改变及并发相关的疾病（常见的有心肺功能的改变和内分泌方面的变化），给麻醉的操作和用药都带来一定困难，需要引起高度重视。
二麻醉前准备1.对于活动量较少的病人来说，因易于发生下肢静脉血栓，可考虑使用少量低分子肝素或弹力袜。
2.事先检查各脏器功能，注意坐位、卧位的血气分析变化和SpO2的差别。
3.术前10～12小时可使用胃肠动力药甲氧氯普胺(10mg)，必要时加用止酸剂。
4.呼吸功能的评估应进行血常规(确定有无红细胞增多)、胸部X线检查、仰卧位和坐位时的动脉血气分析、肺功能检查及夜间脉搏氧饱和度监测。
5.采用有创动脉压监测能较好地获得病人的血压状态，如使用无创测压则应注意其袖带大小等带来的影响。
6.病人很可能存在气管插管困难及麻醉穿刺操作困难的情况，应提前作好相应准备。
7.超声心动图检查能帮助了解心脏功能。
术前心脏科医师的会诊有助于更好地对其进行评估和处理。
8.肥胖者是2型糖尿病的高发人群。
麻醉前应了解病人病程长短和血糖水平，以及对其他器官和系统的影响。
术前应尽量控制血糖于正常范围。
麻醉期间应监测血糖，如有异常应及时处理。
三麻醉方法1.局部麻醉局部麻醉和神经丛、神经干阻滞适用于短小的体壁和四肢手术。
肥胖病人神经阻滞较正常体重者困难，针体绝缘的穿刺针和神经定位器会提高操作的成功率。
对于1小时左右的上肢手术而言，局部静脉麻醉也不失为一种较好的选择。
2.全身麻醉是常用的麻醉方法之一，优点是在气管插管后能够很好的保持呼吸道通畅，但必须考虑到气管插管困难的因素。
用纤维支气管镜以及保留病人自助呼吸的气管插管较为安全。
麻醉药的使用应考虑到药物的浓度、剂量以及可能在体内残留等问题。
3.椎管内麻醉对于肥胖程度较轻的病人，在满足手术需要的情况下，也可选用椎管内麻醉。
肥胖病人的麻醉处理
当代医学 2008年9月总第149期 C ont em pora ry M edi c i ne,Sept e m ber 2008,I ss ue N o.1496临床医学C l i n i c a l M e d i c i n e肥胖可引起呼吸、循环系统一系列生理和病理改变,使心、肺储备功能和机体代偿及应激能力降低,从而使麻醉的危险性增大。
肥胖病人背部脂肪堆积解剖不清楚,增加了麻醉操作难度,其中硬膜外腔穿刺最深可达8cm ,硬膜外腔阻滞麻醉失败率较正常人高[1]。
同样，肥胖病人如实施气管内插管全身麻醉也会遇到困难,患者常常因为颈短、喉头位置高,一次气管插管成功率低,术后易发生呼吸道梗阻,肺水肿或肺不张等并发症[2],因此给肥胖病人麻醉时,必须制定出切实可行的麻醉方案。
2007年1月～2008年6月我院共施行超过标准体重20%～30%以上肥胖病人的麻醉80例,现将麻醉体会总结如下。
1临床资料1.1一般资料：本组80例，腹部和盆腔手术35例，开颅手术14例、剖胸手术10例，乳癌6例，甲状腺手术5例，脊柱和四肢手术10例。
肥胖病人合并疾病：高血压、冠心病12例，肺心慢支8例，糖尿病5例，脂肪肝6例。
1.2结果：麻醉失败15例，体重超标30%以上者失败10例。
失败的15例中，硬膜外阻滞麻醉失败11例，全麻插管失败4例。
以硬膜外麻醉失败最多，主要是硬膜外穿刺困难和麻醉效果欠佳。
对颌面部畸形不太明显，肥胖颈略短者插管困难程度术前估计不足，以至快速麻醉诱导后气管插管遇到困难，致麻醉失败。
2讨论2.1肥胖病人特殊的病理生理肥胖病人过多的脂肪限制了胸廓的呼吸运动、胸廓顺应性下降，肺容量减少，肺功能指标下降，严重肥胖者可出现轻度缺氧。
特别在平卧或头低位时，腹腔内容及腹壁脂肪的压迫，膈肌上升，可使肺容量进一步下降，甚至完全不张，引起V A /Q 比例失调。
由于肥胖病人功能余气量下降，麻醉诱导时无呼吸供氧就减少。
肥胖患者的麻醉处理
肥胖患者的麻醉处理随着全球经济的发展，人们饮食习惯和生活方式的改变，肥胖已成为一系列公众健康问题。
由于常合并或引起体内多个系统功能的改变，对肥胖病人进行手术麻醉存在许多困难和风险，肥胖已被定为麻醉并发症的危险因素之一。
1 术前准备重视术前访视，向患者解释清醒插管、术后通气甚至气管切开的可能性，以寻求其合作与理解。
术前使用的药物，如心血管或类固醇药，应该坚持正常使用。
特别强调停用血管紧张素转换酶抑制剂，因为它们的附加部分能导致麻醉时潜在的低血压。
术前镇静剂对呼吸的抑制，尽量不用或少用，通常对全麻病人仅给阿托品0.5mg。
应避免肌肉及皮下途径，因其吸收不可靠。
所有病理性肥胖患者应接受吸入性肺炎的预防治疗，主张手术日晨口服胃复安或雷尼替丁，常规放置胃管，以使胃液量减少、pH升高。
有人提倡在诱导前予柠檬酸盐，作为额外的预防。
低剂量的肝素应予预防并用到术后完全活动，以减少深静脉血栓及肺栓塞的发生。
术后伤口感染发生率高，需预防性使用抗生素。
除常规器械外，应特别准备困难插管所需用具，如表麻喷雾器、喉罩、纤维喉镜、纤维支气管镜、型号齐全的导管、管芯等等。
为了避免不必要的转运，病人在手术台上被麻醉，注意保护受压部位防止皮肤及神经损伤。
2 麻醉方法选择肥胖病人全麻和手术后易发生呼吸功能紊乱已很明确，而且肺膨胀不全的发生率明显高于非肥胖者，术后24小时内常无显著改善，而非肥胖者已缓解。
只要能满足手术需要，腰麻或连续硬膜外麻醉应作为首选。
对于下肢或下腹部手术如剖宫产术，应采用腰麻一硬膜外联合阻滞法。
Nag amine对曾有多次手术史、发生过呼吸困难甚至发生过心肺复苏者采取长时间的连续硬膜外麻醉，取得了满意的效果。
胸、腹部手术采用全麻复合硬膜外麻醉，这样效果优于单一全麻，能减少阿片类和吸入麻醉药用量，并可进一步提供术后镇痛，减少术后镇静剂使用量及对呼吸、循环的影响，减少并发症，缩短住院时间。
有学者提出对病态肥胖者进行催眠麻醉方法，但其可行性和风险不可预知。
医技：肥胖病人的麻醉管理(下)
肥胖病人的麻醉管理(下)牛泽军青岛大学医学院附属医院麻醉科技师王世端青岛大学医学院附属医院麻醉科主任，主任医师，硕士生导师(五)减少麻醉中的低氧肥胖病人在麻醉手术中更容易发生低氧。
肥胖病人在全麻中预先吸氧非常重要，这是因为肥胖引起呼吸暂停时去饱和作用更快。
将头抬高25°的预先吸氧可使氧分压增加23％并明显延长去饱和的时间，这样有更多的时间处理气道。
病态肥胖病人还伴随补呼气量、肺活量、用力呼气量(FEV1)、功能残气量(FRC)和最大肺通气量的下降。
机械通气和麻醉的病态肥胖病人在肺和胸壁机制中存在明显的紊乱，包括呼吸系统顺应性下降，呼吸系统阻力增加，FRC的严重下降以及动脉氧合机制的损坏。
BMI是肺容量、呼吸力学和氧合的最重要的决定因素；BMI的增加引起FRC、肺总顺应性及氧合指数的下降，而胸壁顺应性仅很少受影响。
肥胖病人机械通气时的低氧血症至少部分是由于腹内压非对抗性增加造成的；而腹内压的增加能降低肺容量，导致通气／血流比例的失调。
上述众多的呼吸功能失调使得发现并减少肥胖病人术中低氧的技术显得非常重要。
肥胖病人的麻醉诱导必须非常谨慎。
如果术前评估面罩通气困难，就应考虑清醒气管插管。
适当的体位可保证气管插管时的一次成功率，但这需要抬高上半身和头部。
“斜坡位”(用毯子升高上身和头部)可改善直接喉镜的窥喉视野，从而减少插管的失败率。
不要低估插管失败后肥胖病人再调整体位的困难性。
未经历肥胖病人气道管理的操作者通常不能理解或察觉适当体位的重要性。
如果直接喉镜不能成功，可以使用喉罩来建立有效的通气。
避免或减少全麻手术中的肺不张有利于改善动脉氧合状态。
气管插管前预先吸入体积分数为1的氧气并行0.98kPa的呼气末正压通气(PEEP)5min，紧接着使用0.98kPa的PEEP行面罩通气；可减少插管后肺不张，这已被CT所证实；同时，吸入体积分数为1的氧气还可改善即时插管后的动脉氧合状态。
全麻维持阶段使用10cm水柱的PEEP可持久改善肥胖病人动脉的氧合状态，这主要通过肺泡的复原来实现。
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过度肥胖病人手术麻醉前应做的准备
过度肥胖的患者手术麻醉前应做的准备
一、过度肥胖对器官功能的影响
正常人的标准体重（kg）可按身高（cm）- 100推算。
体重超过标准体重10%~15%即为肥胖；超过15%~20%为明显肥胖；超过20%~30%则为过度肥胖。
亦可利用肥胖指数[=身高（cm）- 体重（kg）]来确定肥胖的程度：肥胖指数³100，为不胖；= 90左右，为轻度肥胖；£82，为过度肥胖。
肥胖一般可分三类：①单纯性肥胖，因营养过度引起；
②继发性肥胖，因内分泌功能失调引起，如下丘脑病变、柯兴综合征等；③家族性肥胖，因遗传引起。
不论病因如何，肥胖本身可引起呼吸循环等一系列病理生理改变。
（1）呼吸系统：过度肥胖可引起肺活量减少，深吸气量和呼气贮备量减少，此与胸腹部受过多的脂肪压迫、胸廓扩张受限（胸廓顺应性降低）、胸廓弹性回位增强、膈肌抬高等因素有关，尤其在水平仰卧位时的影响为最显著，易出现通气/灌流比例失调，低PaO2、高PaCO2和氧饱和度下降；部分病人还可出现肺动脉高压和肺毛细血管楔压增高，甚至肺栓塞，后者为肺泡慢性缺氧和酸中毒的结果。
此外，在麻醉后较易并发肺部感染和肺不张。
（2）心血管系统：据统计，肥胖病人中有58%并发高血压，但多数属轻度或中度高血压。
肥胖人的血容量和心排血量均有所增加，增加量与肥胖程度成正比，由此可加重左室容量负荷，久之出现左室肥厚，继后发展为右室肥厚，其程度与体重增加成正比。
此外，由于
肺通气功能不足所致的长时间慢性缺氧，刺激骨髓造血机能，可引起继发性红细胞增多、血粘度增高，更加重心脏负荷，甚至导致心力衰竭。
肥胖多伴脂质代谢紊乱，因此容易并发动脉硬化。
一般认为肥胖伴高血压者，容易继发冠心病和心肌梗塞，或脑动脉硬化和脑血管意外而猝死。
（3）其他肥胖病人易并发糖尿病，或肝细胞脂肪浸润（脂肪肝），但多数肝功能仍正常。
二、麻醉前准备：首先对肥胖的类型、病因及其程度作出估计，重点注意呼吸、循环和内分泌系统等改变。
（1）对明显或极度肥胖病人，应检查在水平仰卧位时的呼吸功能状况，如果出现气短、呼吸费力或呼吸道不全梗阻，甚至不能平卧者，术前需做肺功能测定及动脉血气分析。
选择麻醉方法应以能保证呼吸道通畅和通气量满意者为准。
对气管内插管操作的难易程度术前也必须充分估计，一般应以采用清醒插管为妥。
（2）术前对是否并存高血压、动脉硬化和糖尿病，胸透及心电图有无异常，以及心脏代偿功能，应做出全面估计，并给予相应的治疗。
对继发性肥胖病人，如为择期手术，应先施行病因治疗后再手术。
对单纯性肥胖病人，术前最好采取减肥治疗，包括合理的饮食限制、体育锻炼和药物等。
减肥可明显改善心肺功能，使肺活量和呼气贮备量恢复正常，慢性缺氧和CO2蓄积得到纠正，高血容量和血压可明显降低，对预防高血压和减轻心脏负荷可起到良好的作用。
此外，减肥对维持术中呼吸和循环的相对稳定，预防术后肺部并发症均非常有
效。
但必须指出，减肥治疗一般需经过一至数个月的过程，仅于术前数日内严格限制饮食，不仅无效，相反会因此削弱肥胖病人对麻醉和手术的耐受力。