假劣药及调剂错误分析整改
给药错误应急预案
给药错误应急预案第 1 篇：给药错误的整改措施篇一：发药差错整改方案药品调配差错分析及处理方案确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感羞愧，深入思量，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希翼能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加之一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，匡助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。
第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝浮现字迹含糊的现象，第二、保证内容的完整性。
3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应谨慎处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该子细核对药品的摆放位置，特别一些品名相似，成份厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。
调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。
发药差错分析制度和改进措施范文(3篇)
发药差错分析制度和改进措施范文一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。
差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。
三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。
（一）属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。
（二）属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
（三）属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
（四）严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。
六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。
发药差错分析制度和改进措施范文（二）科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。
出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。
找出发药差错出现的原因；1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。
患者服用假劣药品或错误药品导致人身伤害的处置预案与流程
患者服用假劣药品或错误药品导致人身伤害的处置预案与流程为了维护患者的合法权益降低因患者服用假劣药品或调剂错误药品导致认识损害，制定本预案。
一、本预案适用于突然发生，患者因服用假劣药品或调剂错误药品而造成身体损害的事件。
二、根据《药品管理法》的规定，有下列情形之一的伪假药：1.药品所含成分与国家药品标准规定的成分不符的；2.以非假药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。
有下列情形之一的药品按假药论处：1.国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；2.依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的；3.变质的；4.被污染的；5.依照本法必须批准而未经取得批准文号的原料原料药生产的；6.所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。
三、药品成分的含量不符合国家药品标准的为劣药。
有下列情形之一的药品，按劣药论处：1.未标明有效期或者更改有效期的；2.不注明或者更改生产批号的；3.超过有效期的；4.直接接触药品的包装材料和容器未经批准的；5.擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂和辅料的；6.其他不符合药品标准规定的。
四、处置预案应坚持预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、快速反应、依法处理的原则。
五、报告及处置程序：1.发现人员应立即报告科室负责人、医务处、护理部、药剂科。
2.医务处接到报告后，立即组织救治，报告医院应急指挥小组，并立即向卫计委、食品药品监督管理局和药品不良反应监测中心报告。
3.应急指挥小组立即组织相关专家对患者进行会诊抢救，了解所用药物剂量、给药途径；判断患者发生的损害及损害严重程度：根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快涉及药品的处理。
六、对所涉及的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存，封存的现场实物有医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定，需要召回的药品立即召回。
假劣药品或调剂错误药品致人身损害处置预案
假劣药品或调剂错误药品致人身损害处置预案xx年xx月xx日contents •事件发生后的紧急处置•事件原因的调查与确认•受害者的医疗救治•相关责任的追究与处理•事件总结与改进目录01事件发生后的紧急处置立即停止用药立即停止使用涉事药品一旦发现药品存在质量问题或调剂错误，应立即停止使用。
封存问题药品将涉事药品进行封存，防止问题药品继续流通。
移交相关部门将问题药品移交给药品监管部门或其他相关机构进行进一步处理。
撤除不良药品清除患者体内药物对于已经使用涉事药品的患者，应采取相应的治疗措施，如催吐、洗胃等，尽量清除患者体内的药物。
监测患者病情对患者进行密切观察和监测，及时了解患者的病情变化。
提供必要的医疗支持根据患者病情，提供必要的医疗支持和治疗，以减轻患者痛苦和保障患者生命安全。
010203内部通报机制在事件发生后，应立即将事件向企业内部相关部门进行通报，使相关部门了解情况并采取相应的措施。
患者信息登记制度对患者信息进行登记，记录患者的病情、治疗过程和后续情况，为后续处理提供依据。
与监管部门的沟通机制与药品监管部门保持密切联系，及时反馈事件进展情况，并配合监管部门开展调查和处理工作。
建立紧急联络机制02事件原因的调查与确认对药品供应商的资质、信誉、质量保证等进行全面审查，确保采购渠道的合法性和可靠性。
药品采购调查供应商资质审查对药品采购合同、发票、装箱单等文件进行审核，确保采购文件的真实性和完整性。
采购文件审核要求供应商提供药品检验报告，确保药品质量符合相关标准和规定。
药品检验报告药品库存管理对药品库存进行定期盘点和整理，确保药品数量、品种、有效期等信息准确无误。
药品储存条件检查药品储存场所的温度、湿度、光照等条件，确保药品储存环境符合规定要求。
药品使用记录建立药品使用记录，详细记录药品名称、规格、生产批号、有效期等信息，以便追踪溯源。
药品储存与使用调查对医院药品调剂制度进行审查，确保调剂流程规范、合理、安全。
药品销售调剂检讨书_检讨书
药品销售调剂检讨书_检讨书尊敬的领导：我是某药品销售调剂人员，我在此向您提交一份检讨书，对我在工作中犯下的错误进行深刻反思和检讨。
以下是我对自己的错误的认识和反思：一、对药品销售的规定不够了解1.1 我没有充分了解药品销售的相关法规和规定，导致在调剂药品时出现了错误。
1.2 我没有及时更新对药品销售政策的了解，导致在销售过程中出现了问题。
1.3 我没有进行充分的培训和学习，导致对药品销售的流程和规定不够清楚。
二、工作中的粗心大意2.1 我在调剂药品时没有仔细核对药品的种类和数量，导致出现了错误的调剂。
2.2 我在销售药品时没有认真核对客户的处方和身份信息，导致出现了错误的销售。
2.3 我在工作中缺乏细心和耐心，导致了一些不必要的错误和纰漏。
三、对工作的不负责任态度3.1 我在工作中缺乏责任心，对待药品销售的态度不够认真，导致了一些严重的错误。
3.2 我对工作中出现的问题没有及时处理和解决，导致问题越来越严重。
3.3 我没有及时向领导汇报工作中出现的问题，导致了问题的扩大和恶化。
四、对工作中的错误不够重视4.1 我在工作中犯错后没有及时认识到错误的严重性，导致了错误的重复出现。
4.2 我对工作中出现的问题没有进行深入分析和总结，导致了问题的反复发生。
4.3 我没有及时向同事请教和学习，导致了一些错误的持续存在。
五、对自己的工作能力不够自信5.1 我对自己的工作能力缺乏信心，导致在工作中出现了一些不必要的错误。
5.2 我没有充分发挥自己的专业知识和技能，导致了工作中的一些低级错误。
5.3 我没有及时调整自己的工作状态和心态，导致了一些错误的发生。
在此，我深刻检讨自己的错误，保证今后会严格遵守药品销售的相关规定和要求，提高自己的工作质量和水平，不辜负领导和同事对我的信任和期望。
谨此检讨书，希望领导能够给予我改正错误的机会，我会努力改正错误，认真履行自己的工作职责。
谢谢！此致敬礼某药品销售调剂人员敬上。
药品损害事件(假劣药、用药错误等)的处置预案与流程
药品损害事件（假劣药、用药错误等）的处置预案与流程药品损害事件，简称药害事件，是指因药品质量或药品使用引起或出现的与用药目的无关的导致药品使用者健康受损、功能伤害甚至危及生命的事件。
导致药害事件的原因包括药品不良反应、药品质量、用药错误等。
一、药害事件（疑似假药、劣药）报告，医院医疗质量监控部门应立即组织专家进行调查包括以下内容：1.用药错误或药害事件发生于何时、何地、如何被发现的。
是否涉及其他工作人员;2.用药错误或药害事件导致的后果（例如：死亡、损害程序）;3.患者治疗经过，是否已停用药;4.用药前是否向患者提供了咨询;5.了解所用药物剂量、给药途径;6.医院主管部门组织专家对用药严重失误或药品损害件的患者进行会诊，专家会诊应包括：判断患者发生的损害是功能性还是病理性的，以及损害严重程度，制定急救措施，并按医院规定处理突发事件，对疑似药害事件应上报市卫生行政部门主管部门。
7.锁定疑似药品8.根据临床症状积极进行对因、对症以及使药物尽快消除（排泄／滤过）的治疗。
9.对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，由医患双方共同对现场进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。
10.对患者疑似药品损害事件除了积极的救治外，医院应主动上报市卫生行政部门主管部门，并协助相关调查，以减少药品损害事件的再次发生。
二、对因用药错误造成患者身体和精神的伤害应遵循下列处理原则：1.接到患者或本院医护人员的反映后，该部门负责人立即到现场核对处方和药品，确定差错的严重程度。
2.确定属于严重差错后应立即上报药剂科，由科主任派专人陪同当事人设法找到患者纠正错发药品。
3.对已造成轻度身体不适的患者，药剂科应采取积极救助措施，根据患者要求派专人陪同到相关科室做检查，如请医师会诊帮助救治对症治疗，或留院观察直至完全恢复为止。
假药劣药案例收集及分析讨论
假药劣药案例收集及分析讨论通过对案件的性质、结构以及诸因素之间的相互关系，进行定性、定量分析，从而提出假劣药发生的原因及其特点，提出加强基层药品监督管理的建议。
案例：回收老批号药品作原料生产药品案2004年，某制药有限公司将从市场上回收的本公司所产的四个不同批次的“板兰根颗粒”(共74件)拆装混合后，再加入板兰根浸膏等进行加工，并生产出颗粒40余桶。
现场检查中还查获相关的生产计划单、原料检验报告单数份。
这些资料显示，这四个批次用作生产原料的成药颗粒，其原始生产日期在时间跨度上达一年以上。
经进一步核查证实，该公司今年以来先后从市场回收了本厂生产的“板兰根颗粒”10个批次，共185件，标值约10万元。
其中，已下达生产计划、被拆装混合作原料待用的“板兰根颗粒”有8个批次，均被拆装混合后，加入板兰根浸膏，重新制和7十二力时TL号药品。
至案发时，已生产板兰根颗粒〈批号20040601-1)53件，并有板兰根颗粒中间品224公斤，正在加工生产。
尚有199.55公斤库存老批号产品待加工、生产。
【争议与评析】制药公司的上述行为是否违法、应如何定性?制药公司及其代理人辩称，国家对中成药的生产原料并未实行严格的批准文号管理制度，对原料在投产前以何种状态存在并未作出强制性的规定，相关法律、法规也并未明文禁止用成药作原料生产药品，并称这和业界常见的上批“尾料”作为“头子”的做法一样，公司使用量大的老批号成品作为“头子”虽有不妥，但并不违法。
药监部门却认为:制药公司的行为应属违法，《药品管理法》第十一条规定:生产药品所需的原料、辅料必须符合药用要求。
而公司用于生产开板兰根颗粒的原料，并非药典上所规定的相关中药材，而是作为成方制剂的板兰根颗粒，且系四个不同批次的混合物，有效期、生产批号各不相同，这种原料显然不符合要求。
《药品管理法》第四十九条规定，更改药品有效期或生产批号的以劣药论处。
本案中，公司反复辩称，他们这是将老批号的药品作为“头子”生产下一批药品一样的做法。
监督抽验发现的假劣药品质量分析
中： 吗丁啉片 ｌ批次 ， 批 次不合格 ， ｌ 有４ 剩余７ 批次合格 品经厂 。 查几乎都是合格 的。 ｍ ｏ 鲫
片全是假 冒；批次达克宁霜有２ ７ 批是正品 ， 其余也是假冒药 。 有些含量甚至为零。 公司对此事非常的气恼 ， 但很无耐 ， 他们 也设立了打假办公室 ， 天天在打假 ， 可是 ， 全国各地根本顾不 过来 。这些假 冒药让公司蒙受 了巨大的损失。
Ｏ
项 目易 出现 不 合格 现 象 ：溶 液 的可 见 异 物 、不 溶 性 微 粒 、Ｈ ｐ
常 见 不 合 格 品 种 ： 哚美 辛 肠 溶 片 、 必 得 、 丁 啉 片 、 吲 康 吗 ｍⅢ
息斯敏片、 达克宁霜 、 甲硝唑片 、 维生素Ｃ 、 类 大输液等。 次， 检出不合格药 品２ ５ ２批次 。不合格率为３ ．％。 １ ２
曾抽 取 了９ 次 康 必 得 ， 检 测 只有 一 批 为 正 品 ， ８ 批 经 有 批 根本 不 含 有 主药 ， 均为 零 含 量 ， 假 药 。 全是
而实际检 出的与标准不符。本品的鉴别检查项规定应产生持
久的泡沫 ， 而在这些假药 中的泡沫反 应有呈 阳性 、 也有呈 阴
性 的， 但是均无地奥心血康胶囊的鉴别特征。在妇科 千金片 、
为 了在 新 时 期 、新 形 势 下 继 续 做 好 药 品市 场 的监 管 工 品 的 打击 力 度 ， 者 针 对 本 所 近年 来 监 督 抽 验工 作 中发 ０
分 假 劣 药 品进 行 了 质 量 分 析 ， 将 结 果 报告 如 下 ， 有 关 部 现 供 ００ ２０ 年共 完 成 监 督 抽 验 ３ ５ 批 次 ２４ 拍 ， 所 在２ ０ ～ ０ ６ 本ｏ ，检 出 不