病历书写的种类、格式与内容
病历书写基本规范细则
第二节门诊与急诊手册
第二十八条门(急)诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。
第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。
第三十条患者的初诊记录或者复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。
(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。
第十五条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。患者昏迷、意识不清、不具备彻底民事行为能力时，由其法定代理人签字。
第十六条患者因病或者法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参预下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或者拇指指纹代替签名。
(三)留住观察期间，患者病情蓦地变化时应随时记录。
(四)病危、病重，或者特殊诊疗时，需患者或者家属签署知情允许书等医学文书。
(五)出观察室需有记录。
第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。
第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。
复诊主诉可写“病史同前”或者不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状浮现等。
第三十一条门(急)诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三节门诊病历
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。
医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。
应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。
3. 时间要标明。
对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。
避免使用缩写或个人习惯的符号。
6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。
7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。
三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。
2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。
病历书写规范总结
病历书写规范总结病历书写是医生进行诊疗工作的重要组成部分，准确、规范的病历书写可以保证医疗质量，方便医生之间的交流和病人的追踪治疗。
本文将从病历书写的基本要素、书写规范、部分注意事项三个方面进行总结。
一、病历书写的基本要素正确、规范地记录患者的病情和诊疗过程是病历书写的基本要素。
以下是病历书写所需包含的基本要素：1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
2. 主诉：患者就诊时所述的主要症状，应简明扼要地记录下来。
3. 现病史：包括发病时间、症状演变过程、治疗经过等，对于不同科室的患者可能会有所区别。
4. 既往史：包括个人病史、家族病史和社会病史等，如有必要还应记录过敏史、手术史等。
5. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征、系统检查等。
6. 实验室检查：记录常规实验室检查及特殊检查的结果和相关参考范围。
7. 诊断和治疗计划：根据患者的各项检查结果和临床表现，确立诊断并制定相应的治疗计划。
8. 出院小结：患者出院时应进行完整的出院小结，包括治疗效果、建议的康复锻炼等。
二、病历书写的规范要求1. 书写工具：病历应使用黑色签字笔或钢笔书写，不得使用铅笔、圆珠笔或彩色笔。
2. 书写格式：病历应使用规定的表格进行填写，确保每个部分的信息都得到准确记录。
3. 书写顺序：病历应按照时间顺序进行记录，对于不同时期的就诊信息，应有清晰的时间线索。
4. 用语规范：病历应使用准确、规范的医学术语进行书写，避免使用口语化、模糊的表达方式。
5. 笔迹清晰：笔迹应工整清晰，保持医生识别能力，尤其是对于名称、剂量等重要信息。
6. 无空白缺页：病历不得有空白缺页，如有错误应及时修正，并注明修正时间、原因和签名。
7. 书写完整性：病历内容要完整，不得有遗漏或信息不完整的情况。
8. 签名和编号：医生应在病历上签名，并注明签名时间和编号，以确保病历的真实性和可追溯性。
三、病历书写的注意事项1. 患者隐私保护：病历中应注意保护患者的隐私，不得泄露或披露患者的个人敏感信息。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
病历书写规范
十七、 有创检查操作记录、介入诊疗记录
由操作医师于操作后即刻书写
十八、 会诊记录
常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24小时
一般资料填写要求同完整病历: 年龄: 成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业: 应写明具体职业及工种 出生地: 应写明省、市及县别 住址: 应注明县、乡、村、组 入院时间: 应写具体时间，到时、分 病史陈述者: 患者本人、家属代述（应写明与病人关系） 可靠程度: 可靠、不可靠、比较可靠
主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及其持续时间。 目的: （1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性； （3）有无并发症
精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病
史后另起一段予以记录
既往史:
1.既往一般健康状况 2.疾病史 3.传染病史 4.预防接种史 5.手术外伤史 6.输血史: 应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 7.食物、药物过敏史: 包括食物、药物种类，过敏表现（有
急诊救治会诊 10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
PART THREE
一、 职业
二、实际住院天数
三、门（急）诊诊断 门（急）诊住院证填写的诊断
四、入院后确诊时间
五、入院诊断
主治医师首次查房所确定的诊断
六、入院时情况
危、急、一般
七、出院诊断
主要诊断 、其他诊断
八、医院感染名称
病历文书规范
病历文书规范
第12页
• ④产科诊疗
• 入院诊疗，指以下次序排列：
• 妊娠周数（周数后加天数，如39周，37周+3）、 孕次、产次、胎方位、临产否。
• 产科异常情况。
• 其它科共存病。
• 如：初步诊疗
病历文书规范
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• （三）病程统计 • 1、判别诊疗（首次病程统计），判别诊疗不少于3种《规
范》有各种描述： • “有金标准可明确诊疗可不写判别诊疗”。 • “有些诊疗明确，判别诊疗能够略述”，但不能写“勿
需判别”。 • “诊疗明确同一个疾病重复住院时或癌症术后化疗、放
疗能够不写判别诊疗”。 • “已经有明确病理检验结果，能够不写判别诊疗（金标
• 中等以上手术应有术前讨论统计
• 中等以上手术（由外科各学科自己界定，报医务科备查， 动态管理）都要有术前讨论统计，由科主任（副）主任医 师主持。
病历文书规范
第22页
• 传染病汇报
• 经治医师接收到传染病患者后填写“传染病汇报 卡”；在暂时医嘱中写“上报传染病疫情”医嘱， 当班护士执行。
• 阶段小结
•
宫内孕39周+6、孕2产0，左枕前，待产。
•
妊娠高血压综合征（中度）
病历文书规范
第13页
• 产科疾病诊疗：指产科主要并发症或伴随 疾病。（主要诊疗：指此次医疗过程中对
身体健康危害最大，花费医疗精力最多， 住院时间最长疾病诊疗。）
• 前）。
待产、临产——正常产（见
• ※产科诊疗
•
并发症——主要诊疗，而产
病历文书规范
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五、病程记录 六、同意书 七、上级医师查房记录
八、交（接）班记录 九、会诊申请和会诊记录 转出（ 十、转出（入）记录 十一、 十一、病例讨论记录 十二、 十二、出（转）院记录 十三、 十三、死亡记录 十四、 十四、手术前小结 十五、 十五、手术记录
十六、 十六、手术后病程记录
第二节 门 诊 病 历
第一节
一、住院病历
住院期间病历
要求病人住院后24小时内完整 要求病人住院后24小时内完整 24 ㈠ 格式与内容
1、一般项目 2、主述 3、现病史 4、既望史 5、系统回顾 6、个人史
7、婚姻史 8、月经及生育史 9、家族史
㈡ 体格检查
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、一般状况 3、皮肤、黏膜 4、淋巴结 5、头部及器官 6、颈部 7、胸部 8、腹部 9、肛门、直肠
三、再次入院病历（记录） 再次入院病历（记录）
1、再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院。 2、因旧病复发再次住院，将过去病历摘要以及上次出院后 至本次 入院前的病情与治疗经 过。但重点描述本次发 病情况并详细记入线病史中。 3、因新患疾病再次入院 按首次住院病历格式编写，将过去的住院诊断列入过去 史中。 4、既往史、个人史、家族史从略。
一、门诊初诊、复诊病历书写要求。 门诊初诊、复诊病历书写要求。 二、门诊初诊、复诊病历书写内容。 门诊初诊、复诊病历书写内容。
1、初诊病历 2、复诊病历 3、门诊病历举例
10、脊柱 11、四肢 12、神经反射 13、专科情况
㈢ 实验室及器械检查 ㈣ 摘 要 ㈤ 诊 断
二、住院期常用医疗文件 住院期常用医疗文件
㈠ 入院记录
1、为完整住院病历的简要形式。 2、要求重点突出、简要扼要。 3、在入院24小时内完成。 4、住院医师书写。 5、主诉、线病史与住院病历相同 6、其他病史和体格检查可以简明记录。 免疫系统回顾摘要等。
只补充有新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病 历的 住院号。
24小时内入 出院记录或24 小时内入、 24小时内 四、24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录。 入院死亡记录。
1、入院不足24h出院的患者：可书写24h内入、出院记录。 2、入院不足24h内死亡的患者：可书写24h内入院、死亡记录。