留守儿童问卷调查表

“留守儿童”调查问卷

亲爱的小朋友：

你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！

1、你几岁了，是否上学？答：

2、上几年级，成绩如何？答：

3、你和谁生活在一起？

□（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住

4、明白父母外出的原因吗？想不想和他们住一起？

□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想

5、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？

□求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决

6、节日假一般会干什么？

□学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊

7、你喜欢参加集体活动吗？朋友多不多？

□喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，

朋友不多

8、你有心事会如何解决？

□找人倾诉□写日记□埋在心里

9、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？

□自己平时不够努□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就

不行

10、你认为爸妈外出会影响你学习吗？

□会□不会□不确定

11、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？

□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心

□不经常，偶尔谈□不家访，不谈心

12、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？

□很关心□很少关心□不关心

13、你自己心中理想的家庭是怎样的？

□父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈

住