外科常见疾病的诊疗要点

疝气
腹腔镜下
胆囊
三.胆囊炎和胆结石


胆囊炎与胆结石 ： 因为饮食不节制、进食太过油腻而诱发急性 胆囊炎的病人多了。因胃肠肝胆等消化系统疾病 而引起的急腹症发病率上升，很多是由于结石引 起的胆囊炎急性发作。 胆囊炎、胆结石是对“双生子”。进食太过油 腻食物容易形成胆囊结石，多为胆固醇结石。在 大量饮食，特别是在进食含油脂类高的食物后， 胆囊就会排出大量胆汁来协助消化。如有一颗结 石堵塞了胆囊管，胆汁不能排出，胆囊扩大，就 会引起右上腹胀痛。此外，受细菌感染也会造成 急性胆囊炎发病。
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3、保持乐观的精神
忧愁、郁闷、恼怒、悲伤等不良情志刺激， 情绪变化，容易打破人的神经系统的平衡，导致 神经失调，尤其是植物神经紊乱。植物神经紊乱 的表现是多方面的，胃肠道的功能失常是其常见 表现之一。在精神刺激作用下，胃肠道发生痉挛 、弛缓等，导致消化不良、便秘、腹泻等，可诱 发阑尾炎。因此，应当保持良好的精神状态，乐 观开朗。遇事要拿得起、放得下，不斤斤计较而 泰然处之，避免剧烈的情绪变化。
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4、驱除肠道寄生虫 肠道寄生虫如蛔虫、挠虫等，可窜入 阑尾腔，阻塞腔道，诱发感染而弓[起阑尾 炎。因而平时要注意饮食卫生，预防肠寄 生虫的发生，一旦出现肠道寄生虫症，要 及时驱除，减少诱发阑尾炎的机会。
疝

定义：体内某个脏器或组织离开其正常解 剖位置，通过先天或后天形成薄弱点、缺 损或孔隙进入另一部位，即称为疝。

一经诊断，均应手术治疗。 手术：传统开腹手术和微创手术
预防
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1、合理饮食 不暴饮暴食：饥一顿饱一顿，饮食不 规律，胃肠道充盈与排空会失去常度;而暴 饮暴食，可突然加重胃肠负担，加大食物 的机械性刺激。如此会导致肠道正常蠕动 发生改变，功能出现紊乱
预防
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2、调节寒温 注意季节、气候变化，适时地调节自 身机体与自然界关系，天热减衣，天寒添 衣，尤其是保证腹部免受寒冷刺激，维护 胃肠道的正常功能状态


病因 : 胆囊炎常与胆石症同时存在。急性胆 囊炎是胆囊的急性炎症，80％伴有胆囊结 石，是临床常见急腹症之一。引起本病的 常见原因包括：结石在胆囊管嵌顿引起梗 阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆 囊粘膜引起炎症；细菌感染，常见的致病 菌为大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等， 大多从胆道逆行而来；化学刺激：高浓度 胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。
病因


1、阑尾腔阻塞：淋巴滤泡阻塞、粪石阻塞 、异物、蛔虫、肿瘤等。 2、细菌侵入：致病菌多为肠道内细菌
阑尾炎分类



1急性阑尾炎： 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿 2慢性阑尾炎
一.急性阑尾炎 临床表现 症状： 1.腹痛：多起于脐周和上腹部，数小时（6-8） 后转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重，约 70％～80％急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹 痛的特点，但也有一部分例发病开始即出现右下 腹痛。


2.胃肠道症状：恶心、呕吐最为常见，早期呕吐 多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，晚期呕吐 则与腹膜炎有关。约1/3的病人有便秘或腹泻的 症状，腹痛早期大便次数增多，可能是肠蠕动增 强的结果。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀 胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并发腹膜炎、 肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。 3.全身症状：初期有乏力、头痛。炎症加重时可 有发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之 间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏 寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎 时可出现黄疸。




1非手术：半岁以下婴儿，年老体弱或有其 他严重疾病而禁止手术者。 2手术： 1）婴儿单纯疝高位结扎。 2）成年人行疝高位结扎+修补术
疝气手术


传统手术：开腹手术 优缺点： 优点:花费少 缺点：回复慢，住院时间长，较 微 创易复发。
疝气手术


微创手术：即腹腔镜手术 优缺点： 优点：创伤小、痛苦少、恢复快、美 观。可同时处理并发疝及双侧疝。 缺点：花费高，有腹腔镜操作经验和 技术。
鉴别诊断



1胃十二指肠溃疡穿孔 2右侧输尿管结石 3妇产科疾病：异位妊娠破裂、卵巢滤泡或 黄体破裂（多于排卵期或月经中期）、卵 巢囊肿蒂扭转。 4肠系膜淋巴结炎：位置不固定，随体位改 变，多见儿童，先有上呼吸道感染史 5其它：急性胃肠炎等回盲部肿瘤、美克耳 憩室炎或穿孔、小儿肠套叠。
治疗
疝气种类




1.易复性疝：疝内容物容易还纳腔的，称 为易复性疝。 2.难复性疝：疝内容物不能或不能完全还 纳腹腔的称为难复性疝。 3.嵌顿疝：腹内压突然增大，疝内容物强 行扩张疝囊颈而进入疝囊，而后又被疝囊 颈卡住不能还纳的叫嵌顿疝。 4.绞窄性疝：嵌顿疝不能解除，肠管及其 系膜受压，可使动脉血流减少甚至消失， 即为绞窄性疝。


中年人易发胆囊炎 40岁左右的中年人，由于工作的压力、生活方式的改变， 往往有不同程度的神经调节和代谢障碍，影响胆囊的正常收缩 和舒张，使胆汁的排泄不通畅，特别是逐渐发胖的中年人，由 于脂肪代谢紊乱，更容易刺激胆囊强烈收缩。如果同时有感染、 消化不良、结石形成就更容易诱发胆囊炎发作了。绝经期前的 中年妇女，因为内分泌改变的关系，常常影响胆汁的分泌和调 节，所以得胆囊炎的机会要比同年龄的男子更多一些。 胆囊炎爱找肥胖女性 临床发现，胆囊炎好发于肥胖女性，这是因为肥胖者往往有脂 肪代谢紊乱，更容易刺激胆囊强烈收缩，容易造成病菌感染。 女性之所以容易患胆囊炎，还因为雌激素会使得胆固醇更多地 聚集在胆汁中，胆汁和胆固醇高度中和，容易形成胆结石，因 而女士患胆囊炎的比例就比男士高很多。此外，女性怀孕会并 发胆囊炎和胆石症。 治疗慢性胆囊炎确诊需要作B超和胆囊造影检查。反复发作的 慢性胆囊炎，尤其是伴有结石者，或重症胆囊炎需要手术治疗， 切除发炎的胆囊。对于化脓性或坏疽性胆囊炎也应及时手术治 疗，避免并发症发生。目前本病外科治疗治愈率高。而症状轻 微的急性胆囊炎、单纯性胆囊炎可选用药物治疗，采用抗菌药 物以及疏肝、清热、利湿的中草药治疗。


饮食药物及手术治疗 胆囊炎和胆结石的治疗有三个方面：饮食疗法、 药物疗法及手术疗法。 饮食疗法：发作时禁食并输液，症状改善后，给 流食，但要避免含油食品、酒和咖啡。 药物治疗：主要是抗生素、利胆药和对症治疗。 手术治疗：手术是根治胆囊炎和胆石症的有效方 法，但是并非所有的老人都能承受手术，这取决 于病人的全身状况和有无胆囊炎等炎症。对急重 、必须急诊做手术的胆囊炎和胆石症，要考虑到 手术后的败血症、循环衰竭、呼吸衰竭、消化道 出血、肾功能衰竭和肝昏迷等术后并发症。

体征：


1.右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛 点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛 点始终在一个固定的位置上。病变早期腹痛尚未转移 至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。当炎症扩散到 阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位 压痛最为明显。 2.腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛（blumberg 征）和肠鸣音减弱或消失等，这是壁层腹膜受到炎性 刺激的一种防御反应，常提示阑尾炎已发展到化脓、 坏疽或穿孔的阶段。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚 弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。
嵌顿及较窄性疝治疗



1.嵌顿疝可行手法复位。条件：嵌顿时间4 小时以内，无腹膜刺激症状者。年老体弱 不能耐受手术且肠管尚未坏死者。 方法：1、头低脚高位2、注射镇痛药物3、 托起阴囊，持续缓慢推向腹腔同时轻按浅 环。 注意事项：手法必须轻柔，切忌粗暴，复 位后严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎 及肠梗阻，若有必须手术。
普外科常见疾病



阑尾炎 胆囊结石胆囊炎 疝气 烧烫伤 甲状腺结节 乳腺结节 大隐静脉曲张 肛肠疾病
图:腹部体表分区示意图（九区法）


1．右上腹部（右季肋部）肝右叶、胆囊、结肠肝曲、 右肾、右肾上腺等。 2．右侧腹部（右腰部）升结肠、空肠、右肾。 3．右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、女性 的右侧卵巢及输卵管、男性的右侧精索、淋巴结。 4．上腹部肝左叶、胃、十二指肠、横结肠、大网膜、 胰头和胰体、腹主动脉。 5．中腹部（脐部）横结肠、十二指肠下部、空肠和回 肠、腹主动脉、输尿管、大网膜、肠系膜、淋巴结等。 6．下腹部 回肠、输尿管、胀大的膀胱、增大的子宫、 乙状结肠。 7．左上腹部（左季助部）胃、脾、结肠脾曲、胰尾、 左肾、左肾上腺。 8．左侧腹部（左腰部）降结肠、空肠或回肠、左肾。 9．左下腹部（左髂部）乙状结肠、女性的左侧卵巢及 输卵管、男性的左侧精索、淋巴结。
疝气病因


1.腹壁强度降低：1）腹壁先天薄弱点：精 索或子宫圆韧带穿过腹股沟管，脐环，股 静脉穿过股管等。2）后天形成薄弱点：切 口愈合不良，老年、久病、肥胖所致肌萎 缩。3）吸烟（促弹性组织离解活性增高） 2.腹内压增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排 尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼 哭等现为右上腹持续性 疼痛，伴阵发性加剧，有时疼痛可放射到右侧背部 和肩部。常有恶心、呕吐和发热。感染严重时可伴 有轻度黄疸。急性胆囊炎进一步发展可形成胆囊积 脓、坏疽或穿孔并导致弥漫性腹膜炎或局部脓肿。 急性胆囊炎症状反复发作可转变为慢性胆囊炎，而 慢性胆囊炎又可引起急性发作。 慢性胆囊炎常常由胆囊结石引起，也可能是急性胆 囊炎转变而来。由于炎症的反复刺激，肌纤维和粘 膜发生萎缩，影响胆囊收缩和胆汁浓缩功能。病人 往往有上腹部饱胀、嗳气及厌油腻食物等消化不良 症状，类似“胃病”。有的则常感右肩背部隐痛。



4.其它体征： （1）结肠充气试验 （2）腰大肌试验 （3）闭孔内肌试验 （4）直肠指诊 5.腹部包块：阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触 到有触痛的包块。