13、河南省建筑工程安全生产综合评价表
建筑施工项目安全生产标准化综合评价表
工程项目名称： 自评时间： 年 月 日
建设单位
项目负责人
施工总承包单位
项目经理
监理单位
项目总监
专业承包单位1
项目负责人
专业承包单位2
项目负责人
专业承包单位3
项目负责人
序号
自评项目
自评内容自评情况1源自依据JGJ59开展检查
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等开展建筑施工项目自评工作
□有 □无
项目未按规定实施平安卡管理制度的；在监项目的项目经理和专职安全管理人员实施指纹、人脸识别等考勤工作，出勤率分别达不到施工日80%和90%的，或抽查其余从业人员刷卡进出工地未达到年度工作要求的；
□有 □无
对建设行政主管部门或建筑施工安全监督机构发出的整改通知，无正当理由，有一次及以上不予落实整改的。
□有 □无
3
评定为优良的项目
该项目在施工期间受到市政府、住房和城乡建设部、区（县）建设行政主管部门通报表扬的；
□有 □无
该项目作为市、区（县）现场会观摩项目的；
□有 □无
该项目评为部级、市级文明工地的
□有 □无
施工单位
考评申请
自评机构
人员签字
单位
姓名
单位
姓名
本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，自评结果符合现场实际情况，提交的有关资料真实、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿意接受主管部门处罚，并承担由此引起的一切后果。自评结果如下：
平均得分
分
2
一票否决项目
项目未按规定开展项目自评工作的；
□有 □无
项目发生安全死亡责任事故的；
安全生产评价表(基础、结构、装饰施工阶段、综合)
编号：二0一五年度河南省建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工程名称： **********************************安全报监编号：施工单位： ********************************** 填报日期：年月日河南省建设厅监制填表说明1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交流、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况；重大事故应急救援预案等。
“文明施工”重点评价现场围档、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。
3、各分项目检查评分表均采用JGJ59—2011标准，并作为附件备查。
检查评分遇有缺项目时，汇总表总得分按JGJ59—2011评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
编号：二0一六年度河南省建设工程项目安全生产评价表（主体、装饰施工阶段）工程名称：*****安全报监编号：施工单位： *****填报日期： 2016年月日河南省建设厅监制填表说明1、此表在建设工程装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
某省建设工程项目安全生产评价表
编号二0 年度河南省建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工程项目：安全报监编号：施工单位：填报日期：填表说明1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。
检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
编号二0 年度河南省建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工程项目：襄城县瑞贝卡和天下小区二期9#楼安全报监编号：施工单位：郑州市第一建筑工程集团有限公司填报日期：河南省建设厅监制填表说明1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。
检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
建筑工程项目安全生产评价表(施工阶段)
项目经理签名：施工单位：（章）
年月日年月日
监理单位意见
本工程项目已进行审查评定，施工单位报告的情况属实，此次评价为阶段第次评价，审查评分，评价为（□优良□合格□不合格），其中文明施工自检评分，评价为（□优良□合格□不合格）。
附：检查评分表
项目总监签名：监理Байду номын сангаас位：（章）
年月日年月日
安全监督机构登记情况
建筑工程项目安全生产评价表(施工阶段)
监督登记号：施工许可证号：
工程名称
工程地点
开工日期
层数（规模）
工程进度
已完成主体结构第层
或已完成工作量
施工单位意见
本工程项目已按照进行自查自评，此次评价为阶段第次评价，自检评分，评价为（□优良□合格□不合格），其中文明施工自检评分，评价为（□优良□合格□不合格）。
本工程项目（□已按□未按）规定（□程序、□时间）进行了阶段评价，资料（□齐全□基本齐全□不全），（□同意□不同意）。
登记人员签名：
年月日
随机抽查记录
本工程项目随机抽查评分，评价为，其中文明施工自检评分，评价为（□优良□合格□不合格）。评价结果与施工现场实际（□相符，予以登记□不符,不予登记,并要求重新组织评价）。
安全监督人员签名：
年月日
填报人：电话：
河南省建设工程项目安全生产评定表
填表说明1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、各分项检查评分表均采用JGJ59---2011标准，并作为附件备查。
检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59----2011评分方法进行换算；多人对同一项检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
3、安全管理资料不到8分，安全管理一项不得分。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各一份。
附件3：编号：（样表）二○一年度河南省建设工程项目安全生产评价表（结构、装饰施工阶段）工程名称：安全报监编号：施工单位：填报日期：河南省建设厅监制附件2：编号：（样表）二○一年度河南省建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工程名称：安全报监编号：施工单位：填报日期：河南省建设厅监制填表说明1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项检查评分表均采用JGJ59----2011标准，并作为附件各查。
检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59----2011评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
最新安全生产综合评价表
编号：
二○一三年度
河南省建设工程项目安全生产综合评价表
(结构主体施工阶段)
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
填报日期：
河南省建设厅监制
工程名称
施工单位
开工时间
形象进度
分包单位
项目负责人
电话
安全负责人
电话
安全评价内容
内容
评分
内容
标准分
施工单位
自评分
监理单位
评分
安全管理
10
施工用电
10
文明施工
20
物料提升机与外用电梯
10
脚手架
10
塔吊
10
模板工程
10
起重吊装
三宝、四口
10
施工机具
10
标准分
100
企业自评总分
监理单位
评总分
施工单位
自我评价
意见
负责人（签字）（盖章）
年月日
监理单位
评价结论
项目监理负责人（签字）（盖章）
年月日
建设行政主管
部门或其授权的
建设工程安全监督
管理机构（部门）
审查备案情况
项目监理负责人（签字）（盖章）
年月日
(完整版)河南省建设工程项目安全生产评价表
附件1河南省建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工程名称：安全报监编号：施工单位：填报日期：河南省住房和城乡建设厅监制填表说明1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。
检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
附件2河南省建设工程项目安全生产评价表（结构、装饰施工阶段）工程名称：安全报监编号：施工单位：填报日期：河南省住房和城乡建设厅监制填表说明1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。
检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
安全生产评价表
二O O 年度河南省建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工程名称：安全报监编号：鹤建安（200 ）第号施工单位：填报日期：河南省建设厅监制填表说明1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场放火等。
3、各分项检查评比表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。
检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99平分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
二O O 年度河南省建设工程项目安全生产评价表（结构施工阶段）工程名称：安全报监编号：鹤建安字（200 ）第号施工单位：填报日期：河南省建设厅监制填表说明1、建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、各分项检查评分表均采用JCJ59-99标准，并作为附件备查。
检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
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附件4：编号
（样表）
二○一年度
河南省建设工程项目安全生产综合评
定表
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
安监部门：
填表时间：年月日
河南省建设厅监制
填表说明
1、此表在工程竣工验收交付使用前，由竣工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）。
2.“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。
“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）填写。
3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。
4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
5、本表填写时一式五份，评定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各存一份。