安全防护验收记录表
安全防范系统验收表格
系统检测报告
11
系统使用说明书（含操作说明及日常维护）
12
相关图纸绘制规范要求
规
范
基本
规范
不
规范
审查结果统计：KZ（合格率）
审查
结论
审查人员签名：
日期
注
1在检查结果栏，按实际情况在相应的空格内打“√”（左列打“√”，视为合格；中列打“√”，视为基本合格；右列打“√”，视为不合格）。
2对三级安全防范系统，序号3、4、10项内容可简或略。
安全防范系统验收表格
表1系统试运行记录
系统名称： 系统（工程）级别：
建设（使用）单位：
设计、施工单位：
日期／时间
系统运行情况（含误，漏报警）
备 注
值班人
注：
1
系统运行情况栏中，正常打＂√＂并每天不少于填写一次；不正常的在备注栏内及时扼要说明情况（包括修复日期）
2
系统有报警部分的，报警试验每天进行一次．无漏报警的，在对应空格内打＂√＂，有漏报警的打＂Ｘ＂，并在备注栏说明情况；出现误报警的也在相应备注栏内如实填写．
系统（工程）名称：
更改情况
更改原因
原为
更改为
申请：
日期：
分
发
单
位
审核：
日期：
批准：
日期：
更改实施日期：
表四
设备安装质量检查
系统（工程）名称
设计、安装单位
项
目
要
求
方
法
检结结果
抽查百分数
前端
设备
1
安装位置（方向）
合理，有效
现场抽查观察
正确
基本正确
不正确
临边防护验收表记录表
施工单位合同号
监理单位编号
临边防护验收表记录表
工程名称
设置时间
设置部位
验收时间
序号
验收项目
验收内容
验收结果
验收记录
1
施工准备
有专项安全技术交底。
口符合
口整改后符合
2
防护材料
同一区域选用材料材质必须-致，且满足相关标准规范要求。
口符合
口整改后符合
3
防护标识
防护栏杆应涂刷红白间油漆。
口符合
口整改后符合
4
栏杆结构
防护栏杆应由上、下两道横杆及栏杆柱组成。
口符合
口整改后符合
5
横杆高度
上杆离地高度为1. 0~1.2m,下杆离地高度为0.5~ 0. 6m。
口符合
口整改后符合
6
栏杆柱
栏杆柱间距不大于2. 0m,固定应符合方案及规定。
口符合
口整改后符合
7
栏杆连接
临边防护栏杆杆件的规格及连接要求应符合规定。
口整改后符合
施工验收意见:
经验收基本符合要求，同意移交使用。
年月日
安装负责人
安全负责人
项目负责人
监理验收意见:
经验收基本符合要求，同意投入使用。
年月日
安全监理工程师
注.政“验收结果”栏内，次验收合格的，在“符合”对应口内打“√”，初次验收不合格，经整改后验收合格的，
在“整改后符合”对成口内打“√”:“验收记录”栏内，填与验收的实际情况如量化记录等。
口符合
口整改后符合
8
立网封闭
防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭。
口符合
口整改后符合
劳保防护用品验收记录表
劳保防护用品验收记录表
劳动防护用品入库验收记录
序号。
产品名称。
生产厂家及品牌。
数量。
规格型号。
生产日期。
有效期。
验收内容及要求。
验收结果。
验收人员。
其他人员
1.防护手套。
ABC公司。
100.S/M/L。
2021/01.2023/01.生产厂家是否具有生产许可证。
符合。
张三。
李四
产品是否具备出厂产品合格证。
符合
外观是否有缺陷或破损。
符合
产品各部件连接、组装是否严密符合
其他（安全鉴定证、安全标志等）不适用
2.安全鞋。
XYZ公司。
50.38-45.2020/12.2022/12.生产厂家是否具有生产许可证。
符合。
王五。
XXX
产品是否具备出厂产品合格证。
符合
外观是否有缺陷或破损。
不符合
产品各部件连接、组装是否严密符合
其他（安全鉴定证、安全标志等）符合
产品转动部位灵活。
不适用
产品符合本项目的安全技术标准。
符合
其他：无
验收结论：防护用品符合要求，入库。
采购人意见同意。
不合格处理意见：对于存在缺陷的安全鞋，需要退回厂家处理或者报废处理。
安全防范工程施工验收的表格
隐蔽工程随工验收单
施工单位（盖章）：
注：1、检查内容包括：（序号1）管道排列、走向、弯曲处理、固定方式；（序号2）管道搭铁、接地；
（序号3）管口安放护圈标示；（序号4）接线盒及桥架加盖；（序号5）线缆对管道及线间绝缘电阻；
（序号6）线缆接头处理等。
2、检查结果的安装质量栏内，按检查内容序号，合格的打“√”，基本合格的打“△”，不合格的打“×”，
并且注明对应的楼层（部位）、图号。
3、综合安装质量的检查结果，填写在验收意见栏内，并扼要说明情况。
施工单位（盖章）：
填表人：
施工单位（盖章）：
填表人：
工程验收资料审查
入侵报警系统检验项目、检验要求及测试方法
视频安防监控系统检验项目、检验要求及测试方法。
安全防护设施验收记录表(样)
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员
技术负责人
日期
日期
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程单位名称：中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
1#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
1#Байду номын сангаас二层东部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
安全防护设施交接验收记录
编号：
工程名称
总承包单位
设施移交单位
设施接受单位
移交部位或设施
移交单位意见：
移交单位安全员：
移交单位负责人：
移交日期：
接受单位意见：
受单位安全员：
受单位负责人：
接受日期：
备注：
注：1、凡施工中甲单位的安全防护设施或设备，由乙单位在施工中使用时，或由乙单位委托甲单位搭设的安全防护设施及提供的设备时，必须办理交接验收记录；2、交单位的安全防护设施或设备，必须符合标准规范规定的要求，接受单位在验收合格接受后，施工中必须保持安全设施或设备的完好。
安全防护设施检查验收记录表
安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。
施工现场安全防护设施验收记录表
施工现场安全防护设施验收记录表-1说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-2说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-3说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-4说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）、《一般用喷油螺杆空气压缩机》GB6430等相关内容。
附件：4-1固定式喷油螺杆压缩机维修保养项目与周期表(摘自说明书)注：①自动排污不正常则清洗。
②用手拉安全阀杠杆来检查。
③如果压缩机机组工作环境较脏，保养周期应缩短；如果环境很好保养周期可适当延长。
④若油气分离器前压力表读数和控制面板上压力表读数之差超过0.1MPa时，应更换油气分离器滤芯。
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施工临时用电验收记录表
安--1 编号：
注：验收栏目有数据的，在验收栏目填写实测数据，无数据的用文字说明的。
施工机具验收记录表
安—2 编号：
基坑支护安全防护验收记录表
安--3 编号：
文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
注：验收栏目有数据的，在验收栏目填写实测数据，无数据的用文字说明的。
附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表安-7-1 编号：
注：验收栏目有数据的，在验收栏目填写实测数据，无数据的用文字说明的。
附着式脚手架（升、降）验收记录表
注：验收栏目有数据的，在验收栏目填写实测数据，无数据的用文字说明的。
附着式脚手架（升、降）验收记录表
安-7-2续表编号：
注：验收栏目有数据的，在验收栏目填写实测数据，无数据的用文字说明的。
模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表
安--10 编号：
注：验收栏目有数据的，在验收栏目填写实测数据，无数据的用文字说明的。
物料提升机井架（龙门架）验收记录表
注：验收栏目有数据的，在验收栏目填写实测数据，无数据的用文字说明的。
施工电梯安装验收记录表
安--12 编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目有数据的，在验收栏目填写实测数据，无数据的用文字说明的。
桩工机械验收记录表
安--14 编号：
注：验收栏目有数据的，在验收栏目填写实测数据，无数据的用文字说明的。