建筑起重机械安装(拆卸)告知表(20200810221827).pdf

建筑起重机械安装（拆卸）告知表

基本情况告知流水号安装■拆卸经办人及电话

设备名称施工升降机规格型号备案编号粤出厂日期年Ｘ月Ｘ日出厂编号ＸＸＸＸＸ现场编号ＸＸ

相关单位工程名称施工许可证号

工程地址ＸＸＸＸＸＸＸ设备安装位置ＸＸＸＸＸＸＸ

产权单位ＸＸＸＸＸＸＸＸ负责人ＸＸＸ电话

总包单位ＸＸＸＸＸＸＸＸ项目经理ＸＸＸ电话

监理单位ＸＸＸＸＸＸＸＸ项目总监ＸＸＸ电话

安装单位ＸＸＸＸＸＸＸＸ技术负责人ＸＸＸ电话

安装单位资质证编号ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ资质等级■一级□二级□三级安装单位安全生产许可证编号

（Ｘ）ＪＺ安许证字Ｘ

ＸＸＸ

开始作业时间ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日■上午□下午

提交资料

资料名称总包单位审核记录监理单位审核记录、建筑起重机械备案证（安装告知）或使用登记牌（拆卸告知）符合要求符合要求

、《广东省建筑起重机械及特种作业人员资格管理系统》设备安

装告知页面拷贝（加盖公章）。

符合要求符合要求

安装单位意见

本公司具有安装本表所列建筑起重机械相应的资质证书和安全生产许可证，本公司与使用单位已签订安装(拆卸)合同，本公司已与施工总承包单位签订的安全协议书，安装（拆卸）工程专项施工方案、建筑起重机械安装(拆卸)工程生产安全事故应急救

援预案已按规定编审，本公司负责建筑起重机械安装(拆卸)工程专职安全生产管理人员、专业技术人员数量满足要求，具有相应的资格证书、安全考核证书，本公司拟安装本建筑起重机械的特种作业人员已经录入《广东省建筑起重机械及特种作业人员资

格管理系统》，数量满足要求，持有特种作业操作资格证书、平安卡、已购买社会保险、签订劳务合同。安装过程中使用的辅

助起重机械具备相应技术安全条件，具有相应的特种作业人员，安装塔式起重机的，相关安全条件已确认，安装电梯的，防坠

安全器已标定检测，安装龙门架及物料提升机的，重量限制器、防坠安全器型式检验符合规定，本公司已按规定组织安全技术

交底。

本公司将严格按本表及其附件的内容安装(拆卸)建筑起重机械，特此告知。并郑重承诺：本告知提供的资料真实、有效、准

确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理单位无关。

本公司明白，本公司必须在本告知指定的开始作业时间，具备本次作业的作业条件（包括但不限于现场条件、人员和设备）。

负责人：ＸＸＸ（公司公章）

ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

总包单位意见本公司施工的本工程已取得施工许可，安装单位具有安装本表所列建筑起重机械相应的资质证书和安全生产许可证，安装单位

与使用单位已签订安装(拆卸)合同，本公司已与安装单位签订的安全协议书，安装（拆卸）工程专项施工方案、建筑起重机械安

装(拆卸)工程生产安全事故应急救援预案已按规定编审，安装单位负责建筑起重机械安装(拆卸)工程专职安全生产管理人员、专业技术人员数量满足要求，具有相应的资格证书、安全考核证书，经审查，安装单位拟安装本建筑起重机械的特种作业人员已

经录入《广东省建筑起重机械及特种作业人员资格管理系统》，数量满足要求，持有特种作业操作资格证书、平安卡、已购买

社会保险、签订劳务合同。安装过程中使用的辅助起重机械具备相应技术安全条件，具有相应的特种作业人员，安装塔式起重

机的，相关安全条件已确认，安装电梯的，防坠安全器已标定检测，安装龙门架及物料提升机的，重量限制器、防坠安全器型

式检验符合规定，安装单位已按规定组织安全技术交底。

安装单位将按本表及其附件的内容安装（拆卸）建筑起重机械，特此告知。并郑重承诺：本告知提供的资料真实、有效、

准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理单位无关。设备未超过有关法律法规文件及产品说

明书规定的使用年限；不擅自使用非原厂制造的标准节和附着装置。

项目经理：ＸＸＸ（注册建造师执业印章）负责人：ＸＸＸ（公司公章）

ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

监理单位意见

经审核，施工现场具备安装本表所列建筑起重机械的安全条件，安装单位和总包单位提供的资料真实、有效、准确。

同意安装单位和总包单位意见。

我公司郑重承诺：按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[]号印发）规定，针对建筑起重机械安装（拆卸）作业，制定安全监理方案，按规定实施包括旁站监理在内的安全监理。

总监理工程师：ＸＸＸ（注册监理工程师章）

ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

受理

单位（盖章）

ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

注：、本表所列“开始作业时间”必须为法定工作日；上午时间为，下午为。、安装单位应当在建筑起重机械安装（拆卸）前个工作日办理安装（拆卸）告知。、本表一式二份，一份受理单位留存，一份经受理单位签章后作为受理回执。