《动物诊疗许可证》申请表填表注意事项【模板】
动物诊疗许可证申请表
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位或个人（签章）
申请日期
株洲市畜牧兽医水产局印
拟办诊所名称 法人代表 相 片
拟办诊所地址 经济性质 联系电话
邮编
联系人
申请经营范围
员工人数 总人数 其中:管理人员
技术负责人员
其他诊疗人员
其它
单位负责人 姓名
性
别 年龄 学历 技术职称 毕业院校
毕业
时间 从事兽医临
床工作时间 健康
状况
技术负责 开处方兽 其他诊疗人员
技术负责人经省农业厅法律法规考试情况
营业
面积(㎡)
总面积
其 中
候诊室 诊疗室 化验室 手术室 药房
诊疗
器械
设备
设施
情况
（此页由申请人填写）
受理意见□受理。
□不予受理。
原因：
受理人签字：
年月日
现场查验情况1、专业技术人员：
2、选址、布局、设计：
3、诊室设置：候诊室□诊疗室□化验室□手术室□药房□
4、诊疗设施方面：诊断台□药品柜□手术台□器械柜□
5、仪器设备：无影灯□高压灭菌器□医用净化工作台□紫外灯□普通显微镜□变倍体显微镜□酶标仪□恒温培养箱□血球计数仪□干燥箱□酸度计□电子天平□冰箱□输液架□手术器械□
6、防疫制度、医疗制度：
验收小组意见□合格。
□不合格。
原因：
签字：年月日
审
核
意
见
签字：年月日
审
定
意
见（单位印章）签字：年月日发证日期年月日有效期年月日发证人
动物诊疗许可证编号湘动诊许字第（）号
领证人
年月日。
动物诊疗许可证变更申请表(填写范本)【模板】
1XXXX
姓名
王XXX
执业兽医
资格证号
1XXXX
诊疗活
动范围
□动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术
□动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术（不含颅腔、胸腔、和腹腔手术）
申请
变更
事项
变更事由具体情况
变
更
后
动
物
诊
疗
机
构
情
况
机构名称
变动后的内容，不变的可写“不变”字样。
许可证号
不变
地址
变动后的内容，不变的可写“不变”字样。
动物诊疗许可证变更申请表（写范本）
原
动
物
诊
疗
机
构
情
况
机构名称
XXXX单位按原许可证填写
许可证号
XXXX按原许可证填写
地址
XXXX按原许可证填写
法人代表
张XX按原许可证填写
身份证号
XXXX
场所使用面积（㎡）
XXXX
联系电话
134XXXX
执业
兽医
姓名
张XXX
执业兽医
资格证号
1XXXX
姓名
李XXX
执业兽医
法人代表
变动后的内容，不变的可写“不变”字样。
身份证号
场所使用面积（㎡）
XXX
联系电话
134XXX
执业
兽医
姓名
张XXX
执业兽医
资格证号
1XXXX
姓名
李XXX
执业兽医
资格证号
1XXXX
姓名
王XXX
执业兽医
资格证号
1XXXX
诊疗活
动物诊疗机构申请表与验收表
编号：《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：填表日期：年月日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表机构名称地址电话邮政编码法人代表身份证号码机构类型□动物医院√动物诊所（门诊部）经营范围√动物诊疗□动物经营□宠物配种□宠物用品经营□宠物美容技术人员姓名性别年龄学历所学专业兽医人员资格证书编号执业注册或助理备案号申报单位条件情况及附件一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同）二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200米，需区位图并注明距离)：三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面图）：四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，需附近器械清单）：五、制度情况（制度清单并附制度文本）审核情况及结果检查验收报告检查人员签字：检查组组长签章年月日《江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表》应作为检查验收报告的附件材料。
兽医行政管理部门意见签章年月日许可证编号动诊证【】第号发证日期领证人签字领证日期附件3：《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。
动物诊疗许可证申请表
兰州佳牧动保服务中心兽药质量管理手册二〇一一年元月目录第一章 (10)机构与人员 (10)GSP管理文件 (10)质量责任制度 (10)GSP管理文件 (12)总经理岗位职责 (12)GSP管理文件 (13)质量管理负责人岗位职责 (13)GSP管理文件 (14)采购人员岗位职责 (14)GSP管理文件 (15)仓库管理人员岗位职责 (15)GSP管理文件 (16)仓库管理人员岗位职责 (16)销售人员岗位职责 (17)GSP管理文件 (18)销售人员岗位职责 (18)GSP管理文件 (19)财务部管理制度 (19)财务部管理制度 (20)GSP管理文件 (21)员工培训、考核管理制度 (21)员工培训、考核管理制度 (22)GSP管理文件 (23)人员素质和工作要求管理制度 (23)公司组织结构图 (24)记录表格 (25)企业各部门人员情况表 (26)培训计划 (27)公司培训教育记录 (28)公司培训教育登记表 (29)第二章.............................................. 错误！未定义书签。
场所与设施............................................................................................. 错误！未定义书签。
GSP管理文件 ............................................................................... 错误！未定义书签。
设备设施要求管理制度................................................................. 错误！未定义书签。
GSP管理文件 ............................................................................... 错误！未定义书签。
动物诊疗机构申请表及验收表
编号:《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：___________________________ 填表日期：_______________ 年_____ 月_____ 日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4 纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打““”7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表审核情况及结果附件3:《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》（正、副本）格式，并规范了证书填写的下列要求。
《动物诊疗许可证》由省农委统一印制，副本第二页右下角处有江苏省农业委员会印制”字样。
一、正本填写规范（一）关于许可证号动物诊疗许可证号由注册机构+动诊证+【】+流水号” 组成，【】内填写动物诊疗机构类别，为动物医院的填写医院”，为动物诊所或门诊部的填写诊所”。
例：江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为宝动诊证【医院】第XX号”，为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为宝动诊证【诊所】第XX号”。
（二）关于正本内容1.诊疗机构名称。
应当使用规范的名称，与工商注册登记名字一致，如“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠物门诊部”。
2.法定代表人（负责人）姓名应当与其居民身份证姓名一。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
《动物诊疗许可证申请表》附件内容
1、《动物诊疗许可证》申请审批表
2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件
3、从业人员身份证复印件
4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证
5、医疗机构出具的从业人员健康证明
6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件
7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件
9、诊所主要仪器设备、器械明细表
10、各项管理制度（上墙要规范统一）
11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）
12、社区同意办理动物诊所的证明
以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。
动物诊疗许可证申请表。
《动物诊疗许可证》申请表
《动物诊疗许可证》申请表X市农业农村局：根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等法律法规规定，我单位（个人）拟从事动物诊疗活动，现向贵局申请《动物诊疗许可证》。
现将有关情况陈述如下：一、基本情况1.申请单位（个人）名称：X（清晰电子版扫描件）2.申请单位（个人）地址：X（清晰电子版扫描件）3.申请单位（个人）性质：营利性/非营利性（清晰电子版扫描件）4.申请人姓名：X（清晰电子版扫描件）5.联系电话：X（清晰电子版扫描件）6.电子邮箱：X（清晰电子版扫描件）二、动物诊疗项目1.诊疗项目类别：兽医临床诊疗/动物疾病预防、诊断、治疗和动物绝育手术/其他（清晰电子版扫描件）2.具体诊疗项目：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）三、设施设备情况1.诊疗场所面积：X平方米（清晰电子版扫描件）2.设施设备清单（附后，清晰电子版扫描件）四、兽医人员情况1.兽医人员资质：执业兽医师/执业助理兽医师（清晰电子版扫描件）2.兽医人员名单：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）五、动物诊疗活动管理制度1.动物诊疗操作规程（附后，清晰电子版扫描件）2.动物诊疗质量控制制度（附后，清晰电子版扫描件）3.动物诊疗安全管理制度（附后，清晰电子版扫描件）4.动物诊疗环境保护制度（附后，清晰电子版扫描件）六、其他需要说明的事项1.如：无（清晰电子版扫描件）2.如：无（清晰电子版扫描件）特此申请。
申请单位（个人）：X申请人签名：X申请日期：年月日重点和难点解析：一、《动物诊疗许可证》申请表的填写要求1. 申请表需采用官方统一制定的格式，申请人应仔细阅读并准确填写表格中的各项内容。
2. 申请表中的基本信息，包括但不限于名称、地址、性质等，必须真实、完整，并与申请单位的实际情况相符。
3. 申请人需确保联系电话和电子邮箱的有效性，以便相关部门在审批过程中能及时与申请人取得联系。
动物诊疗许可证申请表(范本)
动物诊疗许可证申请表（范本）动物诊疗机构名称（盖章）：XXXX宠物诊所法定代表人签名：张三申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。
编号格式：年份+3 位数字顺序号，如2012001。
2．“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书（或工商营业执照）核准的名称一致。
如有单位章的，加盖印章。
3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。
4．“诊疗活动范围” 一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术；（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。
5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。
6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。
7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。
8．本申请表一式两份，用A4 纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
（一） 动物诊疗许可证申请表（ ）（二） 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）（三） 动物诊疗场所使用权证明复印件（） （四） 动物诊疗场所配置的设施设备清单（）（五） 工商预核准名称通知书（或工商营业执照）复印件（） （六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（ ）（七） 动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业 兽医师资格证书复印件（）（八） 动物诊疗机构从业人员情况表（）（九） 法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料 复印件（）（十）动物诊疗机构的管理制度文本（）签名：年 月 日发证机关（盖章）负责人签名：年 月 日发证机关经 办机构负责 人 意见发证 机关 意见所附 申请 材料 清单动物诊疗许发证日期可证编号动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构名称（盖章）：法定代表人签名：申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。
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编号：
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
填表日期：年月日
江苏省农业委员会印制
填表注意事项
1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；
2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；
3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；
4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业
兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表
审核情况及结果
2012年5月印制。